Detección de deshidratación en personas mayores: pruebas útiles

Introducción

la deshidratación es un problema común en las personas mayores y puede causar una serie de complicaciones que conducen a un aumento de la morbilidad y la mortalidad., Estos incluyen:

• duplicar el riesgo de discapacidad a cuatro años (Stookey et al, 2004);
• Aumentar el riesgo de muerte a lo largo de ocho años en un 40% (Stookey et al, 2004);
• estancias hospitalarias más largas (el-Sharkawy et al, 2014);
• Aumento de la mortalidad tras un ictus y en personas mayores hospitalizadas (el-Sharkawy et al, 2014; Bhalla et al, 2000).

el tipo más común de deshidratación en las personas mayores es la deshidratación por pérdida de agua (WLD) causada por la ingesta insuficiente de líquidos (Thomas et al, 2008; Weinberg y Minaker, 1995)., Este artículo se refiere a WLD, que se caracteriza por una osmolalidad sérica elevada – la concentración de suero, que se puede medir directamente a partir de una muestra de sangre venosa (Cheuvront et al, 2013; Thomas et al, 2008; Institute of Medicine, 2004). En el recuadro 1 figuran las definiciones de los términos utilizados.

Los Bebés Recién Nacidos comprenden 70% de agua, los niños 60% y las personas mayores 50%; por lo tanto, la edad reduce el amortiguador contra la deshidratación (Hooper et al, 2014). El agua desempeña un papel central en la regulación del volumen celular, el transporte de nutrientes, la eliminación de desechos y la regulación térmica, y proporciona un medio para las reacciones biológicas., Significa que el volumen de agua corporal está estrechamente controlado; cuando no bebemos lo suficiente para reemplazar las pérdidas de líquidos, la osmolalidad de los fluidos corporales aumenta a medida que los electrolitos, la urea y la glucosa se concentran más. Esto desencadena la respuesta a la sed, que estimula la bebida para reponer los líquidos disminuidos y la liberación de la hormona antidiurética (ADH, o vasopresina), lo que hace que los riñones concentren la orina y reduzcan las pérdidas de líquido urinario.

la sensación de sed y la capacidad de concentrar la orina disminuye con la edad, por lo que el volumen de agua corporal puede disminuir., Otros factores en las personas mayores incluyen dificultades para recordar beber, obtener bebidas, ir al baño o declarar sus necesidades (Hooper et al, 2014).

Los estudios reportan consistentemente altos niveles de deshidratación en personas mayores. Encontramos que el 19% de las personas en atención residencial en Norfolk y Suffolk estaban deshidratadas y otro 27% tenía deshidratación inminente (Siervo et al, 2014). Otro estudio encontró que el 40% de las personas mayores estaban deshidratadas al ingreso hospitalario (el-Sharkawy et al, 2014)., Hay información limitada sobre cuántas personas mayores que viven en la comunidad están deshidratadas en el Reino Unido, pero se ha encontrado que más del 20% de esas poblaciones en los Estados Unidos están deshidratadas (Stookey, 2005; Stookey et al, 2005).

detectar la deshidratación

Las enfermeras deben ser capaces de identificar a aquellos que pueden estar deshidratándose para que puedan ayudarlos a beber más, reduciendo el riesgo de deshidratación y la mala salud asociada. Dos tipos de pruebas pueden determinar esto:

• pruebas que diagnostican la deshidratación;
• pruebas que detectan la deshidratación.,

las pruebas de detección no son tan exactas como las pruebas de diagnóstico, pero son más baratas y menos invasivas, por lo que se pueden usar con regularidad y a menudo.

pruebas diagnósticas

la prueba diagnóstica para WLD es osmolalidad sérica o plasmática. No existen directrices equivalentes en el Reino Unido, pero el Instituto de Medicina de los Estados Unidos (2004) recomienda medir directamente la osmolalidad sérica., Los expertos consideran que esta es la medida de» Estándar de oro», ya que:

• mide directamente la concentración de suero o plasma;
• Se puede medir en una evaluación;
• Se asocia con resultados de salud;
• No se ve afectada por el fallo de la función renal (Hooper et al, 2014; Cheuvront et al, 2013).

la relación nitrógeno ureico/creatinina en sangre a menudo se recomienda como prueba diagnóstica., Sin embargo, esto también es una medida de la función renal y, como la función renal alterada es prevalente en personas mayores, un cociente BUN/creatinina elevado no puede distinguir entre la función renal deficiente y la deshidratación. Como tal, no es una prueba confiable para la deshidratación en este grupo de edad (American Medical Directors Association, 2009; Thomas et al, 2008).

pruebas de cribado

varios signos clínicos, pruebas y preguntas se utilizan comúnmente para detectar la deshidratación, ya que son baratos y se pueden usar en cualquier entorno (Shepherd, 2011)., Algunos funcionan bien en niños, pero hay dudas sobre su eficacia en personas mayores (Thomas et al, 2008; 2004). El recuadro 2 enumera los signos que suelen utilizar los profesionales de la salud para detectar la deshidratación.

se llevó a cabo una revisión sistemática Cochrane para evaluar qué tan bien los signos de cribado y las pruebas identifican la deshidratación en personas ≥65 años (Hooper et al, 2015)., Se consideraron clínicamente útiles si tenían una sensibilidad >60% y una especificidad >75%. La revisión identificó estudios que evaluaron:

ningún estudio sugirió que alguna medida fuera útil en el cribado de la deshidratación. Thomas et al (2008) dijeron que la falta de utilidad de la turgencia de la piel en las personas mayores puede deberse al envejecimiento de la piel y que el control de las pérdidas de líquidos, incluidos el flujo de saliva y la transpiración, puede estar menos relacionado con el estado de hidratación.,

en shock hipovolémico o hipovolemia grave, se puede observar presión arterial baja, temperatura corporal baja y pulso rápido. En la revisión comprobamos si estos signos también indican WLD. La frecuencia del pulso se midió en cuatro estudios, la temperatura corporal en uno y la hipotensión ortostática en uno; ninguno de los signos fue útil para diagnosticar la deshidratación en ningún estudio. El cuadro 1, adjunto, enumera los signos y pruebas que se han considerado útiles para detectar la deshidratación inminente y/o actual; el recuadro 3 enumera los que no se han considerado útiles en ningún estudio.,

pruebas urinarias

las pruebas urinarias, incluyendo la gravedad específica de la orina, la osmolalidad urinaria y el color urinario, han sido defendidas durante mucho tiempo como pruebas para la deshidratación en una amplia gama de literatura de enfermería (Lima Ribeiro y Morley, 2015; Dougherty y Lister, 2011; Begum y Johnson, 2010; Docherty, 2008; Wotton et al, 2008; Armstrong, 2007; Bryant, 2007; Woodward, 2007; mentes, 2004; Grandjean et al, 2003; Kavouras, 2002; Armstrong et al, 1994;)., Sin embargo, si bien las pruebas urinarias pueden estar justificadas en adultos más jóvenes (Perrier et al, 2013; Cheuvront y Sawka, 2005; Lapides et al, 1965), la evidencia que respalda su uso en adultos mayores es limitada (Thomas et al, 2008).

nuestra revisión encontró que la gravedad específica de la orina, el color y el volumen no fueron indicadores útiles de deshidratación, pero la evidencia provino de unos pocos estudios muy pequeños (Hooper et al, 2015)., El hecho de que estos no fueran indicadores útiles puede deberse a que la capacidad de concentrar la orina disminuye con la edad, por lo que se producen buenas cantidades de orina diluida incluso cuando se está desarrollando deshidratación (Davies y Shock, 1950).

preguntas

la revisión evaluó preguntas que pueden ser útiles en el cribado de deshidratación (Hooper et al, 2015). Estos preguntaron a las personas mayores si:

en uno de los tres estudios que preguntaron si los participantes se sentían cansados, la respuesta «Sí» indicó deshidratación (Tabla 1, adjunta)., En el estudio que preguntó si los participantes siempre tomaban una bebida entre el desayuno y el almuerzo, y entre el almuerzo y la cena, aquellos que indicaron que no tomaban bebidas tendieron a estar deshidratados. Ninguna de las otras preguntas fue útil.

preguntar si las personas mayores se sienten cansadas o si alguna vez pierden bebidas entre comidas podría ser útil en la detección de deshidratación, pero estas preguntas deben evaluarse más para confirmar su valor., Preguntar a las personas mayores si sienten sed no es una prueba útil para la deshidratación, lo que confirma la evidencia de la investigación de que la sensación de Sed «se restablece» con la edad avanzada y las personas mayores necesitan estar mucho más deshidratadas para sentir sed (Mack et al, 1994).

Las personas más jóvenes comúnmente reportan dolor de cabeza o mareos cuando están ligeramente deshidratadas, pero estas sensaciones no son universales en las personas mayores (Hooper et al, 2015).,

cambio de peso

El Cambio Rápido de peso en bebés, niños y atletas jóvenes indica un cambio en la hidratación, ya que el líquido es el componente corporal que puede alterarse más rápidamente (Cheuvront et al, 2010; Shirreffs, 2003). Por esta razón, perder >el 3% del peso corporal dentro de los siete días puede considerarse un signo de deshidratación; esto depende de un pesaje regular y preciso que tenga en cuenta problemas como el estreñimiento o el edema (Cheuvront et al, 2010)., Sin embargo, la investigación sugiere que el peso corporal puede alterarse por >3% en personas mayores bien hidratadas (Vivanti et al, 2013) y la deshidratación puede ocurrir lentamente durante varias semanas, por lo que es poco probable que el cambio de peso sea un buen indicador en este grupo.

análisis de sangre

la osmolaridad sérica calculada es una estimación de la osmolalidad medida directamente – confusamente, estas son dos pruebas diferentes con nombres similares. Las ecuaciones de osmolaridad combinan concentraciones séricas de (parte o la totalidad) sodio, potasio, urea y glucosa.,

se utiliza una amplia gama de ecuaciones de osmolaridad, pero no está claro cuál es la mejor estimación de osmolalidad en personas mayores. Estas ecuaciones se probaron con datos del estudio drie (Deshidratation Recognition In our Elders) (Siervo et al, 2014). En 186 residentes de hogares de cuidado (Edad Media: 86 años), una ecuación (de los 36 investigados) tuvo alta sensibilidad y alta especificidad en la detección de deshidratación (Siervo et al, 2014):

osmolaridad = 1,86 × (Na+ + K+) + 1.,15 × glucosa + urea + 14 (todas las medidas séricas en mmol/L)

Ahora estamos probando ecuaciones de osmolaridad en otras poblaciones de personas mayores, como las que viven en la comunidad y las que ingresan en el hospital. Si una ecuación funciona en diferentes grupos, las computadoras de laboratorio del hospital podrían informar la osmolaridad sérica calculada cada vez que una persona mayor se someta a un análisis de sangre de rutina que incluya glucosa, urea y electrolitos. Un resultado positivo alertaría al personal de enfermería y médico sobre la deshidratación.,

medidas novedosas

El análisis de impedancia bioeléctrica (Bia) es una medida de la impedancia eléctrica a través del cuerpo, que puede estimar el agua corporal total (TBW). La prueba, utilizada rutinariamente en los hogares de cuidado de Estados Unidos, no es invasiva y ha sido promovida para evaluar el estado de hidratación.

nuestra revisión encontró que la resistencia a BIA a una frecuencia de 50kHz se evaluó en cuatro estudios y a 100kHz y 200kHz en un estudio cada uno (Hooper et al, 2015). La TBW se estimó en cinco estudios, y el agua intracelular (ICW) y el agua extracelular (ECW) en cuatro cada uno., En dos estudios, la resistencia a BIA a 50kHz fue útil para identificar la deshidratación inminente, pero no en los otros dos (Tabla 1). La resistencia a BIA a 50kHz fue un diagnóstico útil de la deshidratación Actual en uno de los cuatro estudios; ninguna de las otras medidas de BIA pareció útil (recuadro 3). BIA a 50kHz necesita ser revisado en poblaciones adicionales para entender su utilidad antes de ser utilizado para detectar la deshidratación en la práctica (Hooper et al, 2015; Kafri et al, 2013; Kyle et al, 2004; Olde Rikkert et al, 1998).,

la osmolalidad de la Saliva fue investigada recientemente por Fortes et al (2015) como una prueba de cribado para deshidratación en 130 personas mayores ingresadas en el hospital; encontraron que era capaz de identificar la deshidratación, con una sensibilidad del 70% y una especificidad del 68%. Este resultado debe duplicarse y la prueba debe estar disponible para el uso diario, pero parece ser prometedor.

es posible registrar la ingesta de líquidos para predecir el estado de hidratación en las personas mayores, pero las tablas de registro de líquidos y bebidas pueden ser inexactas., Algunas herramientas permiten a las personas mayores registrar su propia ingesta de bebidas fácilmente; estas parecen ser más precisas que los registros completados por los cuidadores (Jimoh et al, 2015; El Diario de bebidas se puede descargar de forma gratuita en Bit.ly/UEADrinksDiary en la actualidad, sin embargo, las necesidades de ingesta de líquidos de las personas mayores no están bien definidas, por lo que no es fácil saber cuándo están bebiendo lo suficiente para mantenerse hidratados (Hooper et al, 2014).,

factores de riesgo

todas las personas mayores tienen mayor riesgo de deshidratación, pero algunos factores confieren mayor riesgo:

las condiciones a largo plazo se asocian con la deshidratación, en particular:

La Tabla 2 ofrece una visión más detallada de estos factores. El uso de diuréticos (Lancaster et al, 2003), la infección aguda (Dyck, 2004) y el aumento de la temperatura ambiental (Josseran et al, 2009) también pueden aumentar el riesgo.

estudios confiables que evalúan los factores de riesgo han clasificado la deshidratación utilizando osmolalidad sérica, tonicidad o los códigos de la Clasificación Internacional de enfermedades.,

mientras que la deshidratación se puede prevenir bebiendo más, garantizar que las personas mayores beban lo suficiente no es fácil (Bunn et al, 2015). Las personas mayores en entornos de atención a largo plazo en el Reino Unido tenían un mayor riesgo de baja ingesta de líquidos si eran incontinentes, dependientes físicamente o con discapacidad cognitiva (Armstrong-Esther et al, 1996)., En un pequeño estudio de US care home, La Asociación de la ingesta deficiente de líquidos con una mayor independencia en la capacidad física, la capacidad de hablar y la ayuda con la alimentación fue débil pero estadísticamente significativa: los residentes más dependientes del personal parecían recibir líquidos adecuados, pero los que eran más independientes tenían dificultades para beber lo suficiente (Gaspar, 1999; Gaspar, 1988). Sin embargo, esta relación debe evaluarse en otros grupos de personas mayores.,

discusión

hay evidencia limitada de que cualquier prueba individual, signo o pregunta probada hasta la fecha es útil en la detección de deshidratación en personas mayores. Algunas pruebas pueden ser útiles, pero deben evaluarse con mayor detalle. Estos evalúan:

• fatiga;
• Si se omiten bebidas entre comidas;
• Resistencia a BIA a 50kHz;
• informes de laboratorio utilizando una ecuación de osmolaridad para detectar deshidratación en los análisis de sangre de rutina;
• osmolalidad de la Saliva.,

estos necesitan repetir en estudios más grandes para determinar su eficacia el cribado de personas mayores (Hooper et al, 2015).

nuestra revisión sistemática y un estudio posterior publicado después de completar las búsquedas de revisión sugirieron que algunas pruebas no deberían usarse para detectar la deshidratación en personas mayores (Fortes et al, 2015; Hooper et al, 2015). Sin embargo, para todos estos – Color urinario, gravedad específica y volumen; signos físicos como boca seca y sensación de Sed; frecuencia cardíaca – la evidencia vino de solo unos pocos estudios pequeños.,

más desarrollos

estamos llevando a cabo DRIE, un estudio de precisión diagnóstica que incluye a 186 personas mayores frágiles de 65 a 105 años (media: 85,8 años) que viven en hogares para personas con demencia, hogares de ancianos y hogares de cuidados residenciales en el Reino Unido. El estudio proporcionará más evidencia de la capacidad de los signos de detección, pruebas y preguntas para identificar la deshidratación en personas mayores (Siervo et al, 2014). También está investigando si combinar tres pruebas es más útil que realizar pruebas individuales por sí solas.,

conclusión

hay evidencia limitada de que cualquier signo clínico, prueba o pregunta es útil en el cribado de deshidratación en personas mayores. Aunque todas las personas mayores tienen un mayor riesgo de deshidratación, el conocimiento de los factores de riesgo puede ser útil para dirigirse a los grupos más vulnerables para garantizar que reciban una ingesta adecuada de líquidos; se necesitan más investigaciones para evaluar pruebas, signos y preguntas prometedores en la detección de la deshidratación.,/li>

• este artículo resume una investigación independiente financiada en parte por NHS England, El Institute of Health Research Fellowship programme (NIHR-CDF-2011-04-025)., Las opiniones expresadas son las de los autores y no necesariamente las del NHS, el NIHR, el Departamento de salud u otros organismos.