Upptäcka uttorkning hos äldre: användbara tester

introduktion

uttorkning är ett vanligt problem hos äldre människor, och kan orsaka en rad komplikationer som leder till ökad sjuklighet och dödlighet., Dessa inkluderar:

• fördubbla den fyraåriga risken för funktionshinder (Stookey et al, 2004);
• öka risken för dödsfall över åtta år med 40% (Stookey et al, 2004);
• längre sjukhusvistelser (El-Sharkawy et al, 2014);
• ökad dödlighet efter stroke och hos äldre, hospitalised people (el-Sharkawy et al, 2014; Bhalla et al, 2000).

den vanligaste typen av uttorkning hos äldre är vattenförlustdehydrering (WLD) orsakad av otillräckligt vätskeintag (Thomas et al, 2008; Weinberg och Minaker, 1995)., Denna artikel avser WLD, som kännetecknas av ökad serum osmolalitet – koncentrationen av serum, som kan mätas direkt från ett venöst blodprov (Cheuvront et al, 2013; Thomas et al, 2008; Institute of Medicine, 2004). Ruta 1 innehåller definitioner av använda termer.

nyfödda barn utgör 70% vatten, barn 60% och äldre 50%; ålder minskar därför bufferten mot uttorkning (Hooper et al, 2014). Vatten spelar en central roll för att reglera cellvolym, näringstransport, avfallsavlägsnande och termisk reglering och ger ett medium för biologiska reaktioner., Det betyder att kroppsvattenvolymen är tätt kontrollerad; när vi inte dricker tillräckligt för att ersätta vätskeförluster stiger osmolaliteten hos kroppsvätskor när elektrolyter, urea och glukos blir mer koncentrerade. Detta utlöser törst svar, som stimulerar dricka för att fylla minskade vätskor och frisättningen av anti-diuretikum hormon (ADH, eller vasopressin), vilket gör att njurarna att koncentrera urin och minska urin vätskeförluster.

känslan av törst och förmågan att koncentrera urinen minskar med åldern, så kroppsvattenvolymen kan sjunka., Andra faktorer hos äldre är svårigheter att komma ihåg att dricka, få drycker, toalett eller ange deras behov (Hooper et al, 2014).

studier rapporterar konsekvent höga nivåer av uttorkning hos äldre människor. Vi fann att 19% av dem i bostadsvård i Norfolk och Suffolk var uttorkad och en annan 27% hade förestående uttorkning (Siervo et al, 2014). En annan studie fann att 40% av de äldre var uttorkade vid sjukhusintagning (El-Sharkawy et al, 2014)., Det finns begränsad information om hur många äldre personer i samhället som är uttorkade i Storbritannien, men mer än 20% av sådana populationer i USA har visat sig vara uttorkade (Stookey, 2005; Stookey et al, 2005).

upptäcka uttorkning

sjuksköterskor måste kunna identifiera dem som kan bli uttorkad så att de kan hjälpa dem att dricka mer, vilket minskar risken för uttorkning och tillhörande ohälsa. Två typer av tester kan avgöra detta:

• tester som diagnostiserar uttorkning;
• tester som skärmen för uttorkning.,

screeningtest är inte lika exakta som diagnostiska tester men är billigare och mindre invasiva så kan användas regelbundet och ofta.

diagnostiska tester

det diagnostiska testet för WLD är serum eller plasma osmolalitet. Det finns inga likvärdiga riktlinjer i Storbritannien, men US Institute of Medicine (2004) rekommenderar direkt uppmätt serum osmolalitet., Experter anser att detta är” gold standard ” – åtgärden som den:

• mäter direkt koncentrationen av serum eller plasma;
• kan mätas vid en bedömning;
• är associerad med hälsoutfall;
• påverkas inte av misslyckad njurfunktion (Hooper et al, 2014; Cheuvront et al, 2013).

förhållandet mellan urea och kreatinin i blodet rekommenderas ofta som ett diagnostiskt test., Detta är dock också ett mått på njurfunktionen och, eftersom nedsatt njurfunktion är utbredd hos äldre människor, kan ett förhöjt bulle/kreatinin-förhållande inte skilja mellan dålig njurfunktion och uttorkning. Som sådan är det inte ett tillförlitligt test för uttorkning i denna åldersgrupp (American Medical Directors Association, 2009; Thomas et al, 2008).

screeningtest

olika kliniska tecken, tester och frågor används ofta för att Skärm för uttorkning eftersom de är billiga och kan användas i vilken inställning som helst (Shepherd, 2011)., Vissa fungerar bra hos barn men det finns tvivel om deras effektivitet hos äldre människor (Thomas et al, 2008; 2004). Ruta 2 visar tecken som ofta används av vårdpersonal för att Skärm för uttorkning.

Vi genomförde en Cochrane systematisk granskning för att bedöma hur väl screening tecken och tester identifiera uttorkning hos personer i åldern ≥65 år (Hooper et al, 2015)., Dessa ansågs kliniskt användbara om de hade känslighet för>60% och en specificitet av>75%. I översynen identifierades studier som bedömde:

ingen studie föreslog att någon åtgärd var användbar vid dehydreringsscreening. Thomas et al (2008) sa att en brist på nytta av hudturgor hos äldre människor kan bero på hudens åldrande och att kontrollen av vätskeförluster, inklusive salivflöde och svettning, kan bli mindre kopplad till hydrationsstatus.,

vid hypovolemisk chock eller allvarlig hypovolemi kan lågt blodtryck, låg kroppstemperatur och snabb puls ses. I översynen kontrollerade vi om dessa tecken också indikerar WLD. Pulsfrekvensen mättes i fyra studier, kroppstemperatur i en och ortostatisk hypotension i en; ingen av tecknen var användbart diagnostisk för uttorkning i någon studie. Tabell 1, bifogad, listar de tecken och tester som visat sig användbara vid detektering av övergående och/eller nuvarande uttorkning.ruta 3 listar de som inte visat sig vara användbara i några studier.,

urinprov

urinprov, inklusive urinspecifik gravitation, urin-osmolalitet och urinfärg, har länge förespråkats som test för uttorkning i ett brett spektrum av sjuksköterskelitteratur (Lima Ribeiro och Morley, 2015; Dougherty and Lister, 2011; Begum and Johnson, 2010; Docherty, 2008; Wotton et al, 2008; Armstrong, 2007; Bryant, 2007; Woodward, 2007; Mentes, 2004; Grandjean et al, 2003; Kavouras, 2002; Armstrong et al, 1994;)., Medan urinprov kan motiveras hos yngre vuxna (Perrier et al, 2013; Cheuvront och Sawka, 2005; Lapides et al, 1965) bevis som stöder deras användning hos äldre vuxna är begränsad (Thomas et al, 2008).

vår granskning visade att urinspecifik gravitation, färg och volym inte var användbara indikatorer på uttorkning, men bevisen kom från några mycket små studier (Hooper et al, 2015)., Det faktum att dessa inte var användbara indikatorer kan bero på att förmågan att koncentrera urin minskar med ålder, så goda mängder utspädd urin produceras även när uttorkning utvecklas (Davies och chock, 1950).

frågor

granskningen bedömde frågor som kan vara användbara vid uttorkning screening (Hooper et al, 2015). Dessa frågade äldre människor om de:

i en av de tre studierna som frågade om deltagarna kände sig trötta, svarade ”Ja” indikerar uttorkning (Tabell 1, bifogad)., I studien som frågade om deltagarna alltid hade en drink mellan frukost och lunch, och mellan lunch och middag, de som indikerar att de saknade drycker tenderade att dehydreras. Ingen av de andra frågorna var användbar.

fråga om äldre människor känner sig trötta eller om de någonsin missar drycker mellan måltiderna kan vara till hjälp vid screening för uttorkning men dessa frågor måste bedömas ytterligare för att bekräfta deras värde., Att fråga äldre människor om de känner sig törstiga är inte ett användbart test för uttorkning, vilket bekräftar forskning bevis på att känslan av törst ”återställer” med stigande ålder och äldre människor måste vara mycket mer uttorkad för att känna sig törstig (Mack et al, 1994).

yngre människor rapporterar vanligen huvudvärk eller yrsel när de är mildt uttorkade ,men dessa känslor är inte universella hos äldre människor (Hooper et al, 2015).,

viktförändring

snabb viktförändring hos spädbarn, barn och unga idrottare signalerar förändring i hydratisering eftersom vätska är kroppskomponenten som kan förändras mest snabbt (Cheuvront et al, 2010; Shirreffs, 2003). Av denna anledning kan förlora > 3% kroppsvikt inom sju dagar betraktas som ett tecken på uttorkning; detta bygger på regelbunden, noggrann vägning som står för problem som förstoppning eller ödem (Cheuvront et al, 2010)., Forskning tyder dock på att kroppsvikt kan förändras av >3% hos välhydrerade äldre (Vivanti et al, 2013) och uttorkning kan ske långsamt under flera veckor, så viktförändring är osannolikt att vara en bra indikator i denna grupp.

blodprov

beräknat serum osmolaritet är en uppskattning av direkt uppmätt osmolalitet – förvirrande, dessa är två olika tester med liknande namn. Osmolaritet ekvationer kombinerar serumkoncentrationer av (några eller alla) natrium, kalium, urea och glukos.,

ett brett spektrum av osmolaritet ekvationer används men det är inte klart vilken bästa uppskattning osmolalitet hos äldre människor. Dessa ekvationer testades på data från Dehydreringsigenkänningen i vår äldste (DRIE) studie (Siervo et al, 2014). I 186 vårdhemboende (medelålder: 86 år) hade en ekvation (av 36 undersökta) hög känslighet och hög specificitet vid detektering av uttorkning (Siervo et al, 2014):

osmolaritet = 1,86 × (Na+ + K+) + 1.,15 × glukos + urea + 14 (alla serumåtgärder i mmol/L)

vi testar nu osmolaritetsekvationer i andra populationer av äldre människor, som de som bor i samhället och de som är inlagda på sjukhus. Om en ekvation fungerar över olika grupper kan sjukhuslaboratoriedatorer rapportera beräknad serum osmolaritet varje gång en äldre person har ett rutinmässigt blodprov som innehåller glukos, urea och elektrolyter. Ett positivt resultat skulle varna omvårdnad och medicinsk personal till uttorkning.,

nya åtgärder

bioelektrisk impedansanalys (BIA) är ett mått på elektrisk impedans genom kroppen, som kan uppskatta Total kroppsvatten (TBW). Testet, som används rutinmässigt i US care homes, är icke-invasivt och har främjats för att bedöma hydratiseringsstatus.

vår granskning visade att Bia-resistens vid en frekvens av 50kHz bedömdes i fyra studier och vid 100kHz och 200kHz i en studie vardera (Hooper et al, 2015). TBW uppskattades i fem studier, och intracellulärt vatten (ICW) och extracellulärt vatten (ECW) i fyra vardera., I två studier BIA resistens vid 50kHz var användbar för att identifiera förestående uttorkning, men inte i de andra två (Tabell 1). Bia-resistens vid 50kHz var användbart diagnostisk för nuvarande uttorkning i en av de fyra studierna; ingen av de andra BIA-åtgärderna verkade användbara (ruta 3). BIA vid 50kHz måste kontrolleras i ytterligare populationer för att förstå dess nytta innan de används för att screena för uttorkning i praktiken (Hooper et al, 2015; Kafri et al, 2013; Kyle et al, 2004; Olde Rikkert et al, 1998).,

Saliv osmolalitet undersöktes nyligen av Fortes et al (2015) som ett screeningtest för uttorkning hos 130 äldre som togs in på sjukhus; de fann att det kunde identifiera uttorkning, med en känslighet på 70% och specificitet på 68%. Detta resultat måste dupliceras och testet görs tillgängligt för dagligt bruk men verkar vara lovande.

det kan vara möjligt att registrera vätskeintag för att förutsäga hydratiseringsstatus hos äldre människor, men vätska och drycker rekord diagram kan vara felaktiga., Vissa verktyg gör det möjligt för äldre att spela in sitt eget dryckesintag enkelt; dessa verkar vara mer exakta än poster som är färdiga av carers (Jimoh et al, 2015; Drinks Diary kan laddas ner gratis på Bit.ly/UEADrinksDiary). för närvarande är emellertid vätskeintagsbehovet hos äldre människor inte väldefinierade så det är inte lätt att berätta när de dricker tillräckligt för att hålla sig hydratiserade (Hooper et al, 2014).,

riskfaktorer

alla äldre människor löper större risk för uttorkning, men vissa faktorer ger större risk:

långsiktiga förhållanden är förknippade med uttorkning, särskilt:

tabell 2 ger en mer detaljerad översikt över dessa faktorer. Användning av diuretika (Lancaster et al, 2003), akut infektion (Dyck, 2004) och ökad miljötemperatur (Josseran et al, 2009) kan också öka risken.

tillförlitliga studier som utvärderar riskfaktorer har klassificerat uttorkning med användning av serum osmolalitet, tonicitet eller den internationella klassificeringen av Sjukdomskoder.,

medan uttorkning kan förebyggas genom att dricka mer, är det inte lätt att se till att äldre dricker tillräckligt (Bunn et al, 2015). Äldre personer i långtidsvård i Storbritannien hade större risk för lågt vätskeintag om de var inkontinenta, fysiskt beroende eller kognitivt försämrade (Armstrong-Esther et al, 1996)., I en liten amerikansk vårdhemstudie var föreningen av dåligt vätskeintag med större självständighet i fysisk förmåga, talförmåga och hjälp med utfodring svag men statistiskt signifikant – invånarna som var mest beroende av personal tycktes få tillräckliga vätskor men de som var mer självständiga kämpade för att dricka tillräckligt (Gaspar, 1999; Gaspar, 1988). Detta förhållande måste dock bedömas i ytterligare grupper av äldre människor.,

diskussion

det finns begränsade bevis för att ett enskilt test, tecken eller Fråga som testats hittills är användbart vid screening för uttorkning hos äldre människor. Vissa tester kan vara användbara men måste bedömas mer detaljerat. Dessa bedömer:

• trötthet;
• Om drycker saknas mellan måltiderna;
• Bia-resistens vid 50kHz;
• Laboratorierapporter med hjälp av en osmolaritet ekvation till skärmen för uttorkning i rutinmässiga blodprov;
• Saliv osmolalitet.,

dessa behöver upprepas i större studier för att bestämma deras effektivitet screening av äldre människor (Hooper et al, 2015).

vår systematiska granskning och en ytterligare studie publicerad efter granskningssökningarna slutfördes föreslog att vissa tester inte skulle användas för att Skärm för uttorkning hos äldre människor (Fortes et al, 2015; Hooper et al, 2015). Men för alla dessa – urin färg, specifik vikt och volym; fysiska tecken som muntorrhet och känsla törstig; hjärtfrekvens – bevisen kom från endast ett fåtal små studier.,

vidareutveckling

Vi genomför DRIE, en diagnostisk noggrannhetsstudie inklusive 186 svaga äldre personer i åldern 65-105 år (medelvärde: 85,8 år) som bor i hem för personer med demens, vårdhem och bostäder vårdhem i Storbritannien. Studien kommer att ge ytterligare bevis för förmågan att screening tecken, tester och frågor för att identifiera uttorkning hos äldre människor (Siervo et al, 2014). Det undersöker också om det är mer användbart att kombinera tre tester än att utföra enstaka tester ensam.,

slutsats

det finns begränsade bevis för att något kliniskt tecken, test eller fråga är användbart vid screening för uttorkning hos äldre. Även om alla äldre människor har ökad risk för uttorkning, kan kunskap om riskfaktorer vara till hjälp för att rikta mer sårbara grupper för att säkerställa att de får tillräckligt vätskeintag.ytterligare forskning behövs för att bedöma lovande test, tecken och frågor vid screening för uttorkning.,/li>

• denna artikel sammanfattar oberoende forskning som delvis finansieras av NHS England, den nationella institutet för hälsoforskningsprogram (NIHR-CDF-2011-04-025)., De åsikter som uttrycks är författarnas och inte nödvändigtvis de av NHS, NIHR, hälsodepartementet eller andra organ.