Streszczenie
reumatoidalne zapalenie stawów-(RZS -) interstitial lung disease (RZS – ILD) jest pozawałowym powikłaniem o najbardziej niekorzystnym wpływie na jakość życia i przeżywalność pacjentów z RZS. Jednak możliwości leczenia są ograniczone i brakuje kontrolowanych badań. Tutaj przedstawiamy przypadek 66-letniego pacjenta cierpiącego na ciężką RA-ILD, który został z powodzeniem leczony rytuksymabem (RTX)., Po niepowodzeniu konwencjonalnej terapii DMARD u naszego pacjenta stwierdzono trwałą poprawę parametrów klinicznych płuc oraz stanu zapalnego stawów po wyczerpaniu się komórek B RTX. Sześciominutowy test chodu poprawił się z 380 metrów do 536 metrów, a wymuszona pojemność życiowa z 2,49 litra do 3,49. Wskaźnik aktywności choroby można zmniejszyć z 7,7 do 2,8. Dlatego RTX może być uważany za alternatywne leczenie RZS u pacjentów, którzy nie odpowiadają na konwencjonalne leczenie DMARD.,
reumatoidalne zapalenie stawów-associated interstitial lung disease (RZS-ILD) jest powikłaniem pozawartościowym RZS, które ma najbardziej niekorzystny wpływ na jakość życia i przeżywalność. Jednak możliwości leczenia są ograniczone i brakuje kontrolowanych badań. Zgłaszamy 66-letniego mężczyznę cierpiącego na RA-ILD. Leczenie metotreksatem oraz cyklofozofamidem nie poprawiło czynności oddechowych. Zaskakująco, zauważyliśmy szybką i trwałą poprawę rytuksymabu. Dlatego uważamy rytuksymab za alternatywną strategię leczenia RZS-ILD opornego na DMARD.,
u 66-letniej rasy kaukaskiej zdiagnozowano idiopatyczne zwłóknienie płuc (IPF) z powodu uporczywego suchego kaszlu i duszności towarzyszącej upośledzeniu wydolności czynnościowej płuc i typowych wyników radiograficznych sprzed dwóch lat. Kilka miesięcy później, po pierwszych objawach ze strony układu oddechowego, nastąpiło zapalenie wielonaczyniowe związane z wysoką ogólnoustrojową aktywnością zapalną. W odniesieniu do objawów klinicznych i obecności wysokich mian czynnika reumatoidalnego (Rf), a także przeciwciała przeciw antycyklicznemu peptydowi cytrulinowanemu (CCP), ustalono rozpoznanie RZS., W związku z tym leczenie NLPZ, prednizolonem i leflunomidem przez pół roku zostało rozpoczęte w szpitalu miejskim bez znaczącej poprawy. Dlatego pacjent przedstawił się w naszej przychodni z uporczywym zapaleniem polisynowicza i ciężką ogólnoustrojową odpowiedzią zapalną (DAS28: 7,47; CRP: 77 mg/L).
w świetle wcześniejszych ustaleń w połączeniu z HRCT (Rysunek 1) zdiagnozowano RA-ILD. W celu uzyskania potwierdzenia histologicznego wykonano biopsję przezoskrzelową płuc, która wykazała niespecyficzne zmiany włókniste., Ponieważ pacjent odrzucił biopsję otwartego płuca, nie mogliśmy określić wzorców histopatologicznych. Rozpoczęto leczenie metotreksatem (15 mg / tydzień) i prednizolonem (30 mg na dobę). Wybieramy MTX, ponieważ w tym czasie pacjent cierpiał głównie na objawy stawów, ale prezentował tylko nieznacznie upośledzoną czynność płuc. U pacjenta rozwinęło się jednak zakażenie płuc z szybką poprawą po antybiotykoterapii, mimo braku czynnika zakaźnego. Ponieważ nie mogliśmy wykluczyć pogorszenia choroby płuc spowodowanego MTX, MTX został zakończony po zaledwie trzech zastosowaniach., W przypadku steroidów jako pozostałej terapii, choroba szybko pogorszyła się wraz z zapaleniem błony śluzowej macicy i wysokim poziomem ogólnoustrojowego zapalenia (CRP 120 mg / L), w związku z czym wykonano wiele wewnątrzstawowych wstrzyknięć steroidów. W tym czasie zajęcie płuc rozwinęło się do częściowej niewydolności oddechowej z wymogiem suplementacji tlenu w domu. Analiza gazów krwi tętniczej (BGA) wykazała pO2 53 mmHg, pCO2 35 mmHg, A O2-nasycenie 88%., Odległość W teście 6-minutowego marszu (6MWT) jako swoisty pomiar funkcjonalnej pojemności płuc została znacznie zmniejszona do 380 m (wartości normalne dla niewtrenowanego człowieka: 600-700 m). Ponadto, wymuszona pojemność życiowa (FVC) płuc została zmniejszona do 2,49 l. pomimo braku dowodów w RZS, zdecydowaliśmy się zainstalować cyklofosfamid (CYC) w połączeniu z dużą dawką prednizolonu, który został zasugerowany jako opcja leczenia u pacjentów cierpiących na idiopatyczne zwłóknienie płuc, jak również pacjentów z twardziną choroby płuc związane.,
jednak po trzech cyklach leczenia CYC u pacjenta stwierdzono trwale wysoką aktywność choroby (DAS28: 7, 7; CRP 72 mg / L), a sytuacja oddechowa uległa jedynie nieznacznej poprawie (Tabela 1). W tym momencie połączyliśmy CYC z rytuksymabem (RTX)., W ciągu następnych 12 tygodni można było zaobserwować głęboką poprawę objawów stawów w połączeniu ze stabilną czynnością płuc (DAS28: 4,5; CRP 39 mg/L), dzięki czemu byliśmy w stanie zmniejszyć dawkę prednizolonu do 7,5 mg na dobę. Z powodu tej poprawy pacjent przerwał leczenie CYC po łącznie 6 wlewach samodzielnie, a także odrzucił inne leczenie DMARD. Osiem tygodni po zmniejszeniu prednizolonu do 5 mg na dobę, RZS ponownie zaostrzył się, a pacjent został ponownie przyjęty do naszej kliniki z polisynovitis (DAS28: 6,3; CRP 65 mg / L)., Immunofenotypowanie wykazało całkowite odtworzenie obwodowych komórek B, dlatego prednizolon zwiększono do 20 mg na dobę i rozpoczęto leczenie skojarzone MTX (10 mg/tydzień) i RTX (2 × 1000 mg w ciągu 2 tygodni). Ponownie udane wyczerpanie obwodowych limfocytów B można potwierdzić analizą FACS, a aktywność choroby RZS zmniejszyła się w ciągu następnych 16 tygodni (DAS28: 2,8; CRP 1,7 mg/L)., Co najbardziej zaskakujące, sytuacja płucna znacznie się poprawiła, co wykazano podczas wizyty kontrolnej 12 tygodni po drugim kursie RTX o wartości normalne dla BGA z pO2 63 mmHg I pCO2 36 mmHg. To uderzające odzyskanie może być potwierdzone przez prawie normalną wartość dla 6MWT 563 m. ponadto, badania czynnościowe płuc wykazały stabilizację FVC przy 3,49 L. ponadto, jakość życia pacjenta znacznie poprawiła się od czasu przerwania suplementacji tlenu w domu (Tabela 1).,
udział płuc w RZS jest bezpośrednio odpowiedzialny za 10-20% całej śmiertelności . Pomimo tego niekorzystnego wpływu nadal brakuje stałych zaleceń dotyczących leczenia RZS-ILD. W przeciwieństwie do tego, indukowane przez lek pogorszenie czynności płuc u pacjentów z RZS jest dobrze znane . Leczenie skojarzone CYC i steroidami nie poprawia znacząco przeżycia u pacjentów z IPF . RA-ILD ma podobne cechy w odniesieniu do histopatologii, a także profilu ekspresji genów, ale przebieg kliniczny wydaje się łagodniejszy., Jednak w naszym przypadku nie mogliśmy definitywnie wykluczyć odpowiedzi na leczenie samym CYC, ale brak znaczącej poprawy 6MWT w ramach CYC sprawia, że jest to mało prawdopodobne.
RTX jest znany jako skuteczny instrument terapeutyczny w chorobach stawów. Tutaj przedstawiamy niezwykłą odpowiedź RA-ILD na RTX. W odniesieniu do histopatologicznego stwierdzenia nacieku okołooskrzelowego z limfocytami B w RA-ILD, proponujemy krytyczny udział komórek B w patogenezie RA-ILD., Dlatego uważamy RTX za alternatywne leczenie RZS u pacjentów z pierwotną niepowodzeniem konwencjonalnej terapii DMARD. Niemniej jednak, dalsze badania są uzasadnione, aby uzasadnić naszą obserwację i powiększyć nasze terapeutyczne armamentarium dla tego ciężkiego zaburzenia.
Leave a Reply