Abstract
reumatoïde artritis- (RA-) geassocieerde interstitiële longziekte (RA-ILD) is de extra-articulaire complicatie met het meest nadelige effect op de kwaliteit van leven en overleving bij RA-patiënten. De behandelingsopties zijn echter beperkt en gecontroleerde studies ontbreken. Hier presenteren we het geval van een 66-jarige patiënt die lijdt aan ernstige RA-ILD, die met succes is behandeld met Rituximab (RTX)., Na het falen van de conventionele DMARD therapie, toonde onze patiënt aanhoudende verbetering van klinische pulmonale parameters evenals gewrichtsontsteking na B-celdepletie met RTX. De zes minuten durende test Verbeterde van 380 meter naar 536 meter en de geforceerde vitale capaciteit van 2,49 liter naar 3,49. De score voor ziekteactiviteit kan worden verlaagd van 7,7 naar 2,8. Daarom kan RTX worden beschouwd als een alternatieve behandeling voor RA-ILD bij patiënten die niet reageren op conventionele DMARD-therapie.,
reumatoïde artritis-geassocieerde interstitiële longziekte (RA-ILD) is Ra ‘ s extra-articulaire complicatie met de meeste nadelige invloed op de kwaliteit van leven en overleving. De behandelingsopties zijn echter beperkt en gecontroleerde studies ontbreken. We melden een 66-jarige man die lijdt aan ernstige RA-ILD. Behandeling met methotrexaat en cyclophosophamide verbeterden de ademhalingsfunctie niet. Verrassend genoeg merkten we een snelle en aanhoudende verbetering met rituximab. Daarom beschouwen we rituximab als een alternatieve behandelingsstrategie voor DMARD-resistente RA-ILD.,
een inmiddels 66-jarige blanke werd gediagnosticeerd met idiopathische pulmonale fibrose (IPF) als gevolg van aanhoudende droge hoest en dyspnoe gelijktijdig met verminderde functionele capaciteit van de longen en typische radiografische bevindingen twee jaar geleden. Een paar maanden later werden de eerste respiratoire symptomen gevolgd door polysynovitis geassocieerd met hoge systemische ontstekingsactiviteit. Met betrekking tot de klinische symptomen en de aanwezigheid van hoge titers van reumatoïde factor (Rf) en anticyclische citrullinated peptide (CCP) antilichamen, werd de diagnose van RA vastgesteld., Als gevolg daarvan is een behandeling met NSAID ‘ s, prednisolon en een kuur leflunomide gedurende een half jaar gestart in een gemeenschapsziekenhuis zonder substantiële verbetering. Daarom presenteerde de patiënt zich aan onze polikliniek met persistente polysynovitis en ernstige systemische inflammatoire respons (DAS28: 7,47; CRP: 77 mg/L).
in het licht van de eerdere bevindingen in combinatie met HRCT (figuur 1) werd Ra-ILD gediagnosticeerd. Om histologische bevestiging te verkrijgen, werd transbronchiale longbiopsie uitgevoerd, die niet-specifieke fibrotische veranderingen aan het licht bracht., Omdat de patiënt een open longbiopsie afwees, konden we de histopathologische patronen niet specificeren. De behandeling met MTX (15 mg/week) en prednisolon (30 mg per dag) werd gestart. We kiezen voor MTX omdat die patiënt op dat moment vooral last had van gewrichtssymptomen maar slechts een beperkte longfunctie vertoonde. Echter, de patiënt vervolgens ontwikkelde longinfectie met een snelle verbetering met antibiotische therapie, ondanks het ontbreken van het apparaat van een infectieus agens. Omdat we MTX-gemedieerde verergering van de longziekte niet konden uitsluiten, werd MTX na slechts drie toepassingen beëindigd., Met steroïden als de resterende therapie verslechterde de ziekte snel met polysynovitis en hoge niveaus van systemische ontsteking (CRP 120 mg/L), en daarom werden meerdere intra-articulaire steroïde injecties uitgevoerd. Op dat moment was de betrokkenheid van de longen gevorderd tot een gedeeltelijke respiratoire insufficiëntie met de behoefte aan thuiszuurstof suppletie. Arteriële bloedgasanalyse (BGA) toonde een pO2 van 53 mmHg, een pCO2 van 35 mmHg, en O2-verzadiging van 88%., De afstand in de 6-minuten looptest (6MWT) als specifieke meting van de functionele longcapaciteit werd aanzienlijk verminderd tot 380 m (normale waarden voor ongetrainde man: 600-700 m). Daarnaast werd de geforceerde vitale capaciteit (FVC) van de long gereduceerd tot 2,49 l. ondanks het gebrek aan bewijs in RA-ILD, besloten we om cyclofosfamide (CYC) te installeren in combinatie met hoge dosis prednisolon, wat wordt voorgesteld als een behandelingsoptie bij patiënten die lijden aan idiopathische pulmonale fibrose evenals patiënten met sclerodermie geassocieerde longziekte.,
echter, na drie kuren CYC vertoonde de patiënt een aanhoudend hoge ziekteactiviteit (DAS28: 7,7; CRP 72 mg/L), en de ademhalingssituatie was slechts licht verbeterd (Tabel 1). Op dit punt hebben we CYC gecombineerd met rituximab (RTX)., Binnen de volgende 12 weken kon een sterke verbetering van de gezamenlijke manifestaties in combinatie met een stabiele longfunctie worden waargenomen (DAS28: 4,5; CRP 39 mg/L), zodat we de prednisolondosis konden verlagen tot 7,5 mg per dag. Als gevolg van deze verbetering, stopte de patiënt CYC therapie na een totaal van 6 infusies door zichzelf en verwierp ook andere DMARD therapie. Acht weken na reductie van prednisolon tot 5 mg per dag verergerde de RA weer en werd de patiënt opnieuw opgenomen in onze polikliniek met polysynovitis (DAS28: 6,3; CRP 65 mg / L)., Immunofenotypering toonde volledige perifere B-cel reconstitutie aan, en daarom werd prednisolon verhoogd tot 20 mg per dag, en werd een combinatietherapie van MTX (10 mg/week) en RTX (2 × 1000 mg binnen 2 weken) gestart. Nogmaals, succesvolle uitputting van perifere B-cellen kon worden bevestigd door FACS-analyse, en RA ziekteactiviteit daalde binnen de volgende 16 weken (DAS28: 2,8; CRP 1,7 mg/L)., Het meest verrassende was dat de pulmonale situatie dramatisch verbeterde, zoals aangetoond bij een follow-upbezoek 12 weken na de tweede RTX-kuur met normale waarden voor de BGA met een pO2 van 63 mmHg en een pCO2 van 36 mmHg. Dit opmerkelijke herstel kon worden bevestigd door een bijna normale waarde voor de 6MWT van 563 m. bovendien bleek uit longfunctietesten een stabilisatie van de FVC bij 3,49 L. bovendien was de kwaliteit van leven van de patiënt aanzienlijk verbeterd omdat de zuurstoftoevoer thuis kon worden stopgezet (Tabel 1).,
pulmonale betrokkenheid bij RA is direct verantwoordelijk voor 10-20% van alle mortaliteit . Ondanks deze negatieve impact ontbreken er nog steeds solide behandelingsaanbevelingen voor RA-ILD. Daarentegen is een geneesmiddelgeïnduceerde verslechtering van de longfunctie bij RA-patiënten algemeen bekend . Gecombineerde behandeling met CYC en steroïden verbetert de overleving bij IPF-patiënten niet wezenlijk . RA-ILD heeft vergelijkbare kenmerken met betrekking tot histopathologie en genexpressie profiel, maar het klinische verloop lijkt milder., Echter, in ons geval konden we niet definitief uitsluiten van een reactie op de behandeling met CYC alleen, maar het gebrek aan significante verbetering van 6MWT onder CYC maakt dit onwaarschijnlijk.
RTX is bekend als een effectief therapeutisch instrument bij gewrichtsaandoeningen. Hier presenteren we een opmerkelijke reactie van RA-ILD op RTX. Met betrekking tot de histopathologische bevinding van peribronchiale infiltratie met B-lymfocyten in RA-ILD, stellen we voor dat B-cellen kritisch betrokken zijn bij de pathogenese van RA-ILD., Daarom beschouwen we RTX als een alternatieve behandeling voor RA-ILD bij patiënten met primair falen van conventionele DMARD therapie. Niettemin zijn verdere studies gerechtvaardigd om onze observatie te onderbouwen, en om ons therapeutisch armamentarium voor deze ernstige aandoening te vergroten.
Leave a Reply