概要
関節リウマチ-(RA-)関連間質性肺疾患(RA-ILD)は、RA患者の生活の質と生存に最も悪影響を及ぼす関節外合併症である。 しかし、治療の選択肢は限られており、制御された研究は欠けている。 ここでは、正常にリツキシマブ（RTX）で治療されている重度のRA-ILDに苦しんでいる66歳の患者のケースを提示します。, 従来のＤＭＡＲＤ療法の失敗の後，患者はＲＴＸによるＢ細胞枯渇後の臨床的肺パラメータと関節炎症の持続的な改善を示した。 この試験は380メートルから536メートルに改善され、強制バイタル容量は2.49リットルから3.49リットルに改善された。 疾患活性スコアは7.7から2.8に減少する可能性がある。 したがって、RTXは、従来のDMARD療法に応答していない患者におけるRA-ILDの代替治療として考慮される可能性があります。,
関節リウマチ関連間質性肺疾患（RA-ILD）は、生活の質および生存に最も有害な影響を与えるRAの関節外合併症である。 しかし、治療の選択肢は限られており、制御された研究は欠けている。 我々は、重度のRA-ILDに苦しんでいる66歳の男性を報告します。 メトトレキサートおよびシクロホソファミドによる治療は呼吸機能を改善しなかった。 驚くべきことに、我々はリツキシマブによる迅速かつ持続的な改善に気づいた。 従って私達はDMARD抵抗力があるRA-ILDのための代わりとなる処置の作戦としてrituximabを考慮します。,
今66歳の白人は、肺の機能能力障害および典型的なx線所見を伴う持続的な乾燥咳および呼吸困難のために特発性肺線維症（IPF）と診断された。 数ヶ月後，初期呼吸器症状に続いて高い全身性炎症活性を伴う多性滑膜炎が続いた。 リウマチ因子（Ｒｆ）および抗環状シトルリン化ペプチド（ＣＣＰ）抗体の臨床症状および高力価の存在に関して，ＲＡと診断した。, その結果，ｎｓａｉｄｓ，プレドニゾロンおよびレフルノミドによる半年間の治療が地域病院で開始され，実質的な改善はなかった。 したがって、患者は、持続的な多滑膜炎および重度の全身性炎症反応（DAS28：7.47;CRP：77mg/L）を有する外来診療所に提示した。
HRCTとの組み合わせによる以前の知見に照らして（図1）、我々はRA-ILDと診断した。 組織学的確認のため，経気管支肺生検を行い，非特異的線維性変化を認めた。, 開胸肺生検を拒否したため，病理組織学的パターンを特定できなかった。 MTX（15mg/週）とプレドニゾロン治療（一日あたり30mg）が開始されました。 ＭＴＸを選択したのは，その時，患者は主に関節症状に苦しんでいたが，わずかに肺機能障害しか示さなかったためであった。 しかし，その後，感染因子の装置を欠いているにもかかわらず抗生物質療法により急速に改善した肺感染症を発症した。 ＭＴＸを介した肺疾患の悪化を排除できなかったため，ＭＴＸは三つの適用のみで終了した。, 残りの治療法としてステロイドを用いると、多発性滑膜炎および高レベルの全身性炎症（CRP120mg/L）により急速に悪化し、複数の関節内ステロイド注射 当時，肺関与は在宅酸素補給を必要とする部分呼吸不全に進行していた。 動脈血ガス分析（BGA）pO2 53mmHgの、pCO2 35mmHgの、およびO2飽和88％を明らかにした。, 機能的な肺容量のための特定の測定として6分歩行テスト（6MWT）の距離が大幅に380メートル（訓練を受けていない人のための正常値：600-700メートル）に減少し さらに、肺の強制生活能力（FVC）は2.49lに減少した。RA-ILDにおける証拠がないにもかかわらず、特発性肺線維症患者および強皮症関連肺疾患を有する患者において治療選択肢として提案されている高用量のプレドニゾロンと組み合わせてシクロホスファミド（CYC）を導入することを決定した。,
しかし、CYCの三つのコースの後、患者は持続的に高い疾患活性（DAS28：7.7;CRP72mg/L）を提示し、呼吸状況はわずかに改善されただけであった（表1）。 この時点で、我々はCYCとリツキシマブ（RTX）を組み合わせた。, 次の12週間以内に、安定した肺機能と組み合わせた関節症状の深遠な改善が観察されることができた（DAS28：4.5;CRP39mg/L）ので、プレドニゾロン用量を毎日7.5mgに減らすことができた。 この改善のために、患者は自分で合計6回の注入の後にCYC療法を中止し、他のDMARD療法も拒否した。 プレドニゾロンを一日あたり5mgに減らした後、RAは再び悪化し、患者は再び多発性鞘炎（DAS28：6.3;CRP65mg/L）で私たちの外来診療所に入院しました。, 免疫表現型は完全な末梢B細胞再構成を明らかにしたため、プレドニゾロンは一日あたり20mgまで増加し、MTX（10mg/週）とRTX（2×1000mg2週間以内）の併用療法が 再び、末梢B細胞の正常な枯渇は、FACS分析によって確認することができ、RA疾患活性は次の16週間以内に減少した（DAS28：2.8;CRP1.7mg/L）。, 最も驚くべきことに、肺の状況は、フォローアップ訪問12週間後のpO2 63mmHgとpCO2 36mmHgのBGAの正常値によって示されるように劇的に改善しました。 この顕著な回復は、6MWTの563mのほぼ正常値によって確認することができました。さらに、肺機能検査では、3.49LでFVCの安定化が示されました。さらに、在宅酸素補給が中止されることができたため、患者の生活の質が大幅に改善されました（表1）。,
RAにおける肺の関与は、すべての死亡率の10-20％に直接的に関与している。 この悪影響にもかかわらず、RA-ILDに対する固体治療勧告はまだ不足している。 これに対して，ＲＡ患者における薬物誘発性肺機能悪化はよく知られている。 CYCとステロイドの併用療法は、IPF患者の生存を実質的に改善しない。 ＲＡ-ＩＬＤは病理組織学および遺伝子発現プロファイルに関して同様の特徴を有するが，臨床経過はより穏やかであると思われる。, しかし、我々のケースでは、我々は決定的にCYC単独での治療に対する応答を排除することができませんでしたが、CYC下で6MWTの有意な改善の欠如は、これはありそうもありません。
RTXは関節疾患において有効な治療器具であることが知られている。 ここでは，ＲＴＸに対するＲＡ-ＩＬＤの顕著な応答を示した。 ＲＡ-ＩＬＤにおけるＢリンパ球による気管支周囲浸潤の病理組織学的所見に関して，Ｂ細胞がＲＡ-ＩＬＤの病因に批判的に関与していることを示唆した。, したがって、従来のDMARD療法の一次失敗患者におけるRA-ILDの代替治療としてRTXを考えています。 それにもかかわらず、さらなる研究は、我々の観察を実証し、この重度の障害のための私たちの治療武器を拡大するために保証されています。
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