Abstract
Rheumatoide arthritis- (RA-) assoziierte interstitielle Lungenerkrankung (RB-ILD) ist die extra-artikuläre Komplikation mit den meisten negativen Auswirkungen auf die Lebensqualität und das überleben bei Patienten mit RA. Die Behandlungsmöglichkeiten sind jedoch begrenzt und es fehlen kontrollierte Studien. Hier stellen wir den Fall eines 66-jährigen Patienten vor, der an schwerer RA-ILD leidet und erfolgreich mit Rituximab (RTX) behandelt wurde., Nach dem Versagen der konventionellen DMARD-Therapie zeigte unser Patient eine nachhaltige Verbesserung der klinischen Lungenparameter sowie eine Gelenkentzündung nach B-Zell-Erschöpfung mit RTX. Der Sechs-Minuten-Lauftest verbesserte sich von 380 auf 536 Meter und die erzwungene Vitalkapazität von 2,49 auf 3,49 Liter. Der Disease Activity Score konnte von 7,7 auf 2,8 gesenkt werden. Daher könnte RTX als alternative Behandlung für RA-ILD bei Patienten in Betracht gezogen werden, die nicht auf eine konventionelle DMARD-Therapie ansprechen.,
Rheumatoide Arthritis-assoziierte interstitielle Lungenerkrankung (RA-ILD) ist die extraartikuläre Komplikation von RA mit den meisten nachteiligen Auswirkungen auf Lebensqualität und Überleben. Die Behandlungsmöglichkeiten sind jedoch begrenzt und es fehlen kontrollierte Studien. Wir berichten von einem 66-jährigen Mann, der an schwerer RA-ILD leidet. Die Behandlung mit Methotrexat sowie Cyclophosophamid konnte die Atmungsfunktion nicht verbessern. Überraschenderweise bemerkten wir eine schnelle und nachhaltige Verbesserung mit Rituximab. Daher betrachten wir Rituximab als alternative Behandlungsstrategie für DMARD-resistente RA-ILD.,
Bei einem heute 66-jährigen Kaukasier wurde vor zwei Jahren idiopathische Lungenfibrose (IPF) aufgrund anhaltenden trockenen Hustens und Dyspnoe mit eingeschränkter Funktionsfähigkeit der Lunge und typischen Röntgenbefunden diagnostiziert. Einige Monate später folgten den ersten respiratorischen Symptomen eine Polysynovitis, die mit einer hohen systemischen Entzündungsaktivität einherging. In Bezug auf die klinischen Symptome und das Vorhandensein von hohen Titern von Rheumafaktor (Rf) sowie antizyklischen citrullinierten Peptid (CCP) – Antikörpern wurde die Diagnose von RA gestellt., Folglich wurde die Behandlung mit NSAIDs, Prednisolon und einem Kurs von Leflunomid für ein halbes Jahr in einem Gemeinschaftskrankenhaus ohne wesentliche Verbesserung eingeleitet. Daher präsentierte sich der Patient in unserer Ambulanz mit persistierender Polysynovitis und schwerer systemischer Entzündungsreaktion (DAS28: 7.47; CRP: 77 mg/l).
Im Lichte der bisherigen Befunde in Kombination mit HRCT (Abbildung 1) diagnostizierten wir RA-ILD. Um eine histologische Bestätigung zu erhalten, wurde eine transbronchiale Lungenbiopsie durchgeführt, die unspezifische fibrotische Veränderungen zeigte., Da der Patient eine offene Lungenbiopsie ablehnte, konnten wir die histopathologischen Muster nicht spezifizieren. Die Behandlung mit MTX (15 mg / Woche) und Prednisolon (30 mg pro Tag) wurde eingeleitet. Wir wählen MTX, weil dieser Patient zu dieser Zeit hauptsächlich an Gelenksymptomen litt, aber nur eine geringfügig beeinträchtigte Lungenfunktion zeigte. Der Patient entwickelte jedoch anschließend eine Lungeninfektion mit schneller Besserung mit Antibiotika-Therapie trotz fehlender Verwendung eines infektiösen Agens. Da wir eine MTX-vermittelte Verschlechterung der Lungenerkrankung nicht ausschließen konnten, wurde MTX nach nur drei Anwendungen beendet., Mit Steroiden als Resttherapie verschlechterte sich die Krankheit schnell mit Polysynovitis und hohen Konzentrationen systemischer Entzündungen (CRP 120 mg/l), und daher wurden mehrere intraartikuläre Steroidinjektionen durchgeführt. Zu dieser Zeit war die Lungenbeteiligung zu einer partiellen respiratorischen Insuffizienz mit dem Erfordernis einer Sauerstoffergänzung zu Hause fortgeschritten. Die arterielle Blutgasanalyse (BGA) ergab einen pO2 von 53 mmHg, einen pCO2 von 35 mmHg und eine O2-Sättigung von 88%., Die Entfernung im 6-Minuten-Gehtest (6MWT) als spezifische Messung für die funktionelle Lungenkapazität wurde signifikant auf 380 m reduziert (Normalwerte für untrainierten Mann: 600-700 m). Darüber hinaus wurde die erzwungene Vitalkapazität (FVC) der Lunge auf 2,49 l reduziert. Trotz des Mangels an Beweisen in RA-ILD haben wir beschlossen, Cyclophosphamid (CYC) in Kombination mit hochdosiertem Prednisolon zu installieren, das als Behandlungsoption bei Patienten mit idiopathischer Lungenfibrose sowie bei Patienten mit Sklerodermie-assoziierter Lungenerkrankung vorgeschlagen wurde.,
Der HR-CT-Scan des Thorax zeigte ausgeprägte Anzeichen von Lungenfibrose einschließlich Konsolidierungen und Waben insbesondere in Basalbereichen.
Nach drei CYC-Kursen zeigte der Patient jedoch eine anhaltend hohe Krankheitsaktivität (DAS28: 7.7; CRP 72 mg / l) und die Atemsituation war nur geringfügig verbessert worden (Tabelle 1). Zu diesem Zeitpunkt haben wir CYC mit Rituximab (RTX) kombiniert., Innerhalb der nächsten 12 Wochen konnte eine tiefgreifende Verbesserung der Gelenkmanifestationen in Kombination mit einer stabilen Lungenfunktion beobachtet werden (DAS28: 4.5; CRP 39 mg/l), so dass wir die Prednisolondosis auf 7.5 mg täglich reduzieren konnten. Aufgrund dieser Verbesserung stoppte der Patient die CYC-Therapie nach insgesamt 6 Infusionen selbst und lehnte auch andere DMARD-Therapien ab. Acht Wochen nach der Reduktion von Prednisolon auf 5 mg pro Tag verschlimmerte sich RA erneut und der Patient wurde erneut mit Polysynovitis in unsere Ambulanz eingeliefert (DAS28: 6.3; CRP 65 mg/L)., Die Immunphänotypisierung ergab eine vollständige periphere B-Zell-Rekonstitution, und daher wurde Prednisolon auf bis zu 20 mg pro Tag erhöht, und eine Kombinationstherapie mit MTX (10 mg/Woche) und RTX (2 × 1000 mg innerhalb von 2 Wochen) wurde begonnen. Wiederum konnte eine erfolgreiche Erschöpfung peripherer B-Zellen durch FACS-Analyse bestätigt werden, und die RA-Krankheitsaktivität nahm innerhalb der nächsten 16 Wochen ab (DAS28: 2.8; CRP 1.7 mg/L)., Überraschenderweise verbesserte sich die Lungensituation dramatisch, wie bei einem Folgebesuch 12 Wochen nach dem zweiten RTX-Verlauf durch Normalwerte für die BGA mit einem pO2 von 63 mmHg und einem pCO2 von 36 mmHg gezeigt wurde. Diese auffallende Erholung konnte durch einen fast normalen Wert für die 6MWT von 563 m bestätigt werden.Darüber hinaus zeigten Lungenfunktionstests eine Stabilisierung des FVC bei 3.49 L. Darüber hinaus hatte sich die Lebensqualität des Patienten signifikant verbessert, da die Sauerstoffergänzung zu Hause abgebrochen werden konnte (Tabelle 1).,
Die pulmonale Beteiligung an RA ist direkt für 10-20% aller Mortalität verantwortlich . Trotz dieser negativen Auswirkungen fehlen weiterhin solide Behandlungsempfehlungen für RA-ILD. Im Gegensatz dazu ist eine medikamenteninduzierte Verschlechterung der Lungenfunktion bei RA-Patienten bekannt . Kombinierte CYC – und Steroidtherapie verbessert das Überleben bei IPF-Patienten nicht wesentlich . RA-ILD hat ähnliche Merkmale in Bezug auf Histopathologie sowie Genexpressionsprofil, aber der klinische Verlauf scheint milder zu sein., In unserem Fall konnten wir jedoch ein Ansprechen auf die Behandlung mit CYC allein nicht endgültig ausschließen, aber das Fehlen einer signifikanten Verbesserung der 6MWT unter CYC macht dies unwahrscheinlich.
RTX ist bekanntermaßen ein wirksames therapeutisches Instrument bei Gelenkerkrankungen. Hier präsentieren wir eine bemerkenswerte Reaktion von RA-ILD auf RTX. In Bezug auf den histopathologischen Befund der peribronchialen Infiltration mit B-Lymphozyten in RA-ILD schlagen wir vor, dass B-Zellen kritisch an der Pathogenese von RA-ILD beteiligt sind., Wir betrachten RTX daher als alternative Behandlung von RA-ILD bei Patienten mit primärem Versagen der konventionellen DMARD-Therapie. Dennoch sind weitere Studien gerechtfertigt, um unsere Beobachtung zu untermauern und unser therapeutisches Armamentarium für diese schwere Störung zu erweitern.
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