Tehokas Hoito Nivelreuman hoitoon Liittyvä Interstitiaalinen Keuhkosairaus, jonka B-Solu Kohdennetun Hoidon kanssa Rituksimabi

Tiivistelmä

Nivelreuma- (RA-) liittyvä interstitiaalinen keuhkosairaus (RA-ILD) on extra-articular komplikaatio eniten haitallisia vaikutuksia elämänlaadun ja selviytymisen nivelreumapotilailla. Hoitovaihtoehdot ovat kuitenkin rajalliset ja kontrolloidut tutkimukset puuttuvat. Tässä esitellään 66-vuotiasta potilasta, jolla on vaikea RA-ILD, jota on onnistuneesti hoidettu rituksimabilla (RTX)., Epäonnistumisen jälkeen tavanomaisten DMARD-hoito, potilas osoitti jatkuva parantaminen kliinisen keuhkojen parametrit sekä niveltulehdus seuraavat B-solujen vähäisyyttä kanssa RTX. Kuuden minuutin kävelytesti parani 380 metriä 536 metriä ja vitaalikapasiteetti alkaen 2.49 litraa 3.49. Taudin aktiivisuuspistettä voitaisiin pienentää 7,7: stä 2,8: aan. Siksi RTX: ää voidaan pitää vaihtoehtoisena hoitona nivelreumapotilaille, jotka eivät vastaa tavanomaiseen DMARD-hoitoon.,

nivelreumaan liittyvä interstitiaalinen keuhkosairaus (RA-ILD) on nivelreuman ekstrarakenteinen komplikaatio, joka vaikuttaa eniten elämänlaatuun ja eloonjäämiseen. Hoitovaihtoehdot ovat kuitenkin rajalliset ja kontrolloidut tutkimukset puuttuvat. Raportoimme 66-vuotiaasta miehestä, joka kärsi vakavasta RA-ILD: stä. Metotreksaattihoito ja syklofosofamidi eivät parantaneet hengityselimistön toimintaa. Yllättäen huomasimme nopean ja jatkuvan parannuksen rituksimabilla. Näin ollen pidämme rituksimabia vaihtoehtoisena hoitostrategiana DMARD-resistentille RA-ILD: lle.,

nyt 66-vuotias oli diagnosoitu idiopaattinen keuhkofibroosi (IPF) johtuu jatkuva kuiva yskä ja hengenahdistus samanaikainen, joilla on heikentynyt toimintakyky keuhkojen ja tyypilliset radiologiset löydökset kaksi vuotta sitten. Muutamaa kuukautta myöhemmin alkuhengitysoireita seurasi polysynoviitti, johon liittyi korkea systeeminen tulehduksellinen aktiivisuus. Suhteen kliinisiä oireita, ja läsnäolo korkeat titterit reumatekijä (Rf) sekä anticyclic citrullinated peptidi (CCP) vasta-aineita, diagnoosi RA perustettiin., Näin ollen, hoito Nsaid-lääkkeiden kanssa, prednisoloni ja tietenkin leflunomidi puoli vuotta on aloitettu yhteisön sairaalaan ilman merkittävää parannusta. Siksi potilaan on esitetty meidän poliklinikalla, jossa jatkuva polysynovitis ja vakava systeeminen tulehdusreaktio (DAS28: 7.47; CRP: 77 mg/L).

kun otetaan huomioon aiemmat havainnot yhdessä HRCT: n kanssa (kuva 1), diagnosoimme RA-ILD: n. Histologisen varmistuksen saamiseksi tehtiin transbronchiaalinen keuhkobiopsia, joka paljasti epäspesifisiä fibroottisia muutoksia., Koska potilas hylkäsi avoimen keuhkobiopsian, emme voineet määrittää histopatologisia kuvioita. Metotreksaattihoito (15 mg/viikko) ja prednisolonihoito (30 mg / vrk) aloitettiin. Valitsemme MTX: n, koska potilas kärsi tuolloin pääasiassa niveloireista, mutta hänellä oli vain marginaalisesti heikentynyt keuhkojen toiminta. Kuitenkin, potilaan sittemmin kehitetty keuhkojen infektio nopeaa paranemista antibioottihoidon huolimatta puuttuu laitteen tarttuvan aineen. Koska emme voineet sulkea pois MTX-välitteistä keuhkosairauden pahenemista, MTX lopetettiin vain kolmen hakemuksen jälkeen., Kanssa steroideja, koska jäljellä hoito, tauti heikkeni nopeasti polysynovitis ja korkea systeeminen tulehdus (CRP 120 mg/L), ja siksi useita intra-articular steroidi-injektio suoritettiin. Tuolloin, keuhkojen osallistuminen oli edennyt osittainen hengitysteiden vajaatoiminta vaatimuksen kanssa kotiin happea ravintolisistä. Valtimoverikaasuanalyysi (BGA) paljasti 53 mmHg: n pO2: n, 35 mmHg: n pCO2: n ja 88%: n O2-kylläisyyden., Matkan 6 minuutin kävelytesti (6MWT) kuin tietyn mittauksen toiminnallinen keuhkojen kapasiteetti oli huomattavasti 380 m (normaali arvot kouluttamaton mies: 600-700 m). Lisäksi vitaalikapasiteetti (FVC) keuhkojen vähennettiin 2.49 l. Vaikka ei ole todisteita RA-ILD, päätimme asentaa syklofosfamidi (CYC) yhdessä suuri annos prednisolonia, joka on ehdotettu hoitovaihtoehto potilaille, jotka kärsivät idiopaattinen keuhkofibroosi sekä potilailla, joilla skleroderma-liittyvät keuhkosairaus.,

Kuvio 1

HR-CT-scan rintakehän kävi ilmi, lausutaan merkkejä keuhkofibroosi mukaan lukien kuntaliitokset ja honeycombing erityisesti pohjapinta-alueilla.

Kuitenkin, kun kolme kursseja CYC potilas esitetään jatkuvasti korkea taudin aktiivisuus (DAS28: 7.7; CRP 72 mg/L), ja hengitysteiden tilanne oli vain ollut hieman parantunut (Taulukko 1). Tässä vaiheessa yhdistimme CYC: n rituksimabiin (RTX)., Seuraavan 12 viikkoa, syvällinen parantaminen yhteisen ilmenemismuodot yhdessä vakaa, keuhkojen toiminta voisi olla havaittu (DAS28: 4.5; CRP-39 mg/L), niin että pystyimme vähentämään prednisolonin annos on 7,5 mg vuorokaudessa. Koska tämä parannus, potilas lopetti CYC-hoidon jälkeen yhteensä 6 infuusioihin itse ja hylkäsi myös muut DMARD-hoito. Seuraavan kahdeksan viikon vähentäminen prednisoloni 5 mg per päivä, RA pahentaa uudelleen, ja potilas oli jälleen otettu meidän poliklinikalla, jossa polysynovitis (DAS28: 6.3; CRP-arvo 65 mg/L)., Immunophenotyping paljasti täydellinen perifeeristen B-solujen valmistamisen, ja siksi prednisoloni oli lisääntynyt jopa 20 mg päivässä, ja yhdistelmähoito MTX-annokseen (10 mg/viikko) ja RTX – (2 × 1000 mg 2 viikon sisällä) oli alkanut. Perifeeristen B-solujen onnistunut ehtyminen voitiin jälleen vahvistaa FACS-analyysillä, ja nivelreuman aktiivisuus väheni seuraavien 16 viikon aikana (DAS28: 2,8; CRP 1,7 mg/L)., Useimmat yllättävää, keuhkojen tilanne parani dramaattisesti, kuten on osoitettu at seurantakäynti 12 viikkoa sen jälkeen, kun toinen RTX tietenkin normaaliarvoja BGA, joiden pO2-63 mmHg ja pCO2 36 mmHg. Tämä silmiinpistävä elpyminen voi olla vahvisti by lähes normaali arvo 6MWT 563 m. Lisäksi, keuhkojen toiminnan testaus osoitti vakauttaminen FVC klo 3.49 L. Lisäksi, potilaan elämänlaatu oli parantunut merkittävästi, koska kotiin happea ravintolisistä voi keskeyttää (Taulukko 1).,

keuhkojen osallistuminen nivelreumaan on suoraan vastuussa 10-20%: sta kaikesta kuolleisuudesta . Tästä haittavaikutuksesta huolimatta solid – hoitosuositukset RA-ILD: lle puuttuvat edelleen. Sen sijaan nivelreumapotilailla tiedetään hyvin, että keuhkojen toiminta huononee lääkkeen vaikutuksesta . Yhdistetty CYC-ja steroidihoito ei merkittävästi paranna eloonjäämistä IPF-potilailla . RA-ILD on samanlaisia ominaisuuksia huomioon histopatologia sekä geenien ilmentyminen profiili, mutta kliininen kurssi näyttää olevan lievempi., Meidän tapauksessamme emme kuitenkaan voineet lopullisesti sulkea pois vastetta pelkälle CYC-hoidolle, mutta 6MWT: n merkittävän parantamisen puute CYC: n yhteydessä tekee tämän epätodennäköiseksi.

RTX: n tiedetään olevan tehokas terapeuttinen väline nivelsairauksissa. Tässä, esitämme merkittävän vastauksen RA-ILD RTX. Osalta histopatologisia löytäminen peribronchial tunkeutuminen B-lymfosyyttien RA-ILD, ehdotamme, että B-solut ovat vakavasti mukana synnyssä RA-ILD., Siksi huomioon RTX vaihtoehtoinen hoito RA-ILD-potilailla ensisijainen vika tavanomaisten DMARD-hoito. Kuitenkin lisätutkimuksia tarvitaan vahvistamaan havaintomme, ja laajentaa terapeuttinen armamentarium tämän vakava häiriö.