Abstrakt
Reumatoid artrit- (RA-) forbundet interstitiel lungesygdom (RA-ILD) er den ekstra-artikulær komplikation med mest negativ indvirkning på livskvalitet og overlevelse hos RA-patienter. Behandlingsmulighederne er dog begrænsede, og kontrollerede undersøgelser mangler. Her præsenterer vi de tilfælde af en 66-årig patient, der lider af svær RA-ILD, som er blevet behandlet med succes med Rituximab (RTX)., Efter svigt i konventionel DMARD-behandling viste vores patient vedvarende forbedring af kliniske lungeparametre såvel som ledbetændelse efter b-celleudtømning med RT.. De seks minutters gangtest forbedret fra 380 meter til 536 meter og forceret vital kapacitet fra 2.49 liter til 3.49. Sygdomsaktivitetsscoren kunne reduceres fra 7, 7 til 2, 8. Derfor kan rt.betragtes som en alternativ behandling af RA-ILD hos patienter, der ikke responderer på konventionel DMARD-behandling.,
reumatoid arthritis-associeret interstitiel lungesygdom (RA-ILD) er RA ‘ s ekstra-artikulære komplikation med mest negativ indvirkning på livskvalitet og overlevelse. Behandlingsmulighederne er dog begrænsede, og kontrollerede undersøgelser mangler. Vi rapporterer en 66-årig mand, der lider af alvorlig RA-ILD. Behandling med methotre .at såvel som cyclophosophamid kunne ikke forbedre åndedrætsfunktionen. Overraskende bemærkede vi en hurtig og vedvarende forbedring med Ritu .imab. Således betragter vi Ritu .imab som en alternativ behandlingsstrategi for DMARD-resistent RA-ILD.,
nu 66-årige Kaukasisk blev diagnosticeret med idiopatisk pulmonal fibrose (IPF) på grund af vedvarende tør hoste og dyspnø samtidig med nedsat funktionsevne i lungerne og typisk radiografiske fund for to år siden. Et par måneder senere blev de første respiratoriske symptomer efterfulgt af polysynovitis forbundet med høj systemisk inflammatorisk aktivitet. Med hensyn til de kliniske symptomer og tilstedeværelsen af høje titere af reumatoid faktor (Rf) såvel som anticykliske citrullinerede peptid (CCP) antistoffer blev diagnosen RA etableret., Følgelig er behandling med NSAID ‘ er, Prednisolon og et forløb af leflunomid i et halvt år indledt på et samfundshospital uden væsentlig forbedring. Derfor præsenterede patienten for vores ambulant klinik med vedvarende polysynovitis og svær systemisk inflammatorisk respons (DAS28: 7.47; CRP: 77 mg/l).
i lyset af de tidligere fund i kombination med HRCT (Figur 1) diagnosticerede vi RA-ILD. For at opnå histologisk bekræftelse blev transbronchial lungebiopsi udført, hvilket afslørede uspecifikke fibrotiske ændringer., Da patienten afviste åben lungebiopsi, kunne vi ikke specificere de histopatologiske mønstre. Mt. (15 mg/uge) og prednisolonbehandling (30 mg / dag) blev initieret. Vi vælger MT., fordi patienten på det tidspunkt hovedsageligt LED af ledsymptomer, men kun præsenterede marginalt nedsat lungefunktion. Imidlertid udviklede patienten efterfølgende lungeinfektion med hurtig forbedring med antibiotikabehandling på trods af manglende enhed af et infektiøst middel. Da vi ikke kunne udelukke Mt. – medieret forværring af lungesygdommen, blev MT. afsluttet efter kun tre applikationer., Med steroider som den resterende behandling forværredes sygdommen hurtigt med polysynovitis og høje niveauer af systemisk inflammation (CRP 120 mg/L), og derfor blev der udført flere intraartikulære steroidinjektioner. På det tidspunkt havde lungeinddragelse udviklet sig til en delvis åndedrætsinsufficiens med kravet om ilttilskud til hjemmet. Arteriel blodgasanalyse (BGA) afslørede en pO2 på 53 mmHg, en pCO2 på 35 mmHg og O2-mætning på 88%., Afstand i 6-minutters gang test (6m .t) som en specifik måling for den funktionelle pulmonal kapacitet blev signifikant reduceret til 380 m (normale værdier for utrænet mand: 600-700 m). Hertil kommer, at den tvungne vital kapacitet (FVC) af lungerne blev reduceret til 2.49 l. På trods af manglen på beviser i RA-ILD, har vi besluttet at installere cyclophosphamid (CYC) i kombination med høj dosis prednisolon, som er blevet foreslået som en behandlingsmulighed i patienter, der lider af idiopatisk pulmonal fibrose samt patienter med sklerodermi-forbundet lungesygdom.,
HR-CT-scanning af thorax viste markante tegn på pulmonal fibrose, herunder konsolideringer og honeycombing især i basal områder.
efter tre kurser af CYC præsenterede patienten imidlertid vedvarende høj sygdomsaktivitet (DAS28: 7.7; CRP 72 mg/L), og luftvejssituationen var kun blevet forbedret lidt (tabel 1). På dette tidspunkt kombinerede vi CYC med Ritu .imab (rt.)., Inden for de næste 12 uger, gennemgribende forbedring af fælles manifestationer i kombination med stabil lungefunktion kunne observeres (DAS28: 4.5; CRP 39 mg/L), således at vi var i stand til at reducere prednisolon dosis på 7,5 mg dagligt. På grund af denne forbedring stoppede patienten CYC-terapi efter i alt 6 infusioner af sig selv og afviste også anden DMARD-behandling. Otte uger efter reduktion af prednisolon til 5 mg dagligt forværredes RA igen, og patienten blev igen indlagt på vores ambulant klinik med polysynovitis (DAS28: 6.3; CRP 65 mg/l)., Immunofænotypebestemmelse afsløret komplet perifere B-celle-opløsning, og derfor prednisolon var øges op til 20 mg per dag, og en kombinationsbehandling af MTX (10 mg/uge) og RTX (2 × 1000 mg i 2 uger) blev startet. Igen kunne vellykket udtømning af perifere B-celler bekræftes ved FACS-analyse, og Ra-sygdomsaktiviteten faldt inden for de næste 16 uger (DAS28: 2.8; CRP 1.7 mg/l)., Mest overraskende, pulmonal situation er forbedret dramatisk, som påvist ved et follow-up besøg 12 uger efter det andet RTX løbet af normale værdier for BGA med en pO2 på 63 mmHg og en pCO2 på 36 mmHg. Denne markante opsving kan blive bekræftet af en næsten normal værdi for 6MWT af 563 m. Hertil kommer, lungefunktion test viste, at en stabilisering af det kreditformidlende selskab i 3.49 L. Endvidere, at patientens livskvalitet var forbedret betydeligt siden hjem ilt tilskud kan være afbrudt (Tabel 1).,
pulmonal involvering i RA er direkte ansvarlig for 10-20% af al dødelighed . På trods af denne negative virkning mangler der stadig solide behandlingsanbefalinger for RA-ILD. I modsætning hertil er medikamentinduceret forværring af lungefunktionen hos RA-patienter velkendt . Kombineret CYC – og steroidbehandling forbedrer ikke signifikant overlevelsen hos IPF-patienter . RA-ILD har lignende træk med hensyn til histopatologi såvel som genekspressionsprofil, men det kliniske forløb ser ud til at være mildere., I vores tilfælde kunne vi imidlertid ikke definitivt udelukke et svar på behandling med CYC alene, men manglen på Signifikant forbedring af 6m .t under CYC gør dette usandsynligt.
RT.er kendt for at være et effektivt terapeutisk instrument i leddsygdomme. Her præsenterer vi et bemærkelsesværdigt svar fra RA-ILD til RT.. Med henvisning til histopatologisk konstatering af peribronchial infiltration med B-lymfocytter i RA-ILD, foreslår vi, at B-cellerne er kritisk, der er involveret i patogenesen af RA-ILD., Vi betragter derfor rt.som en alternativ behandling af RA-ILD hos patienter med primær svigt i konventionel DMARD-behandling. Ikke desto mindre er yderligere undersøgelser berettiget til at underbygge vores observation og for at forstørre vores terapeutiske armamentarium for denne alvorlige lidelse.
Leave a Reply