Abstrakt
reumatoid artrit- (RA-) associerad interstitiell lungsjukdom (RA-ILD) är den extraartikulära komplikationen med mest negativa effekter på livskvalitet och överlevnad hos RA-patienter. Behandlingsalternativ är dock begränsade och kontrollerade studier saknas. Här presenterar vi fallet med en 66-årig patient som lider av svår RA-ILD, som framgångsrikt har behandlats med Rituximab (RTX)., Efter misslyckande av konventionell DMARD-behandling visade vår patient en fortsatt förbättring av kliniska lungparametrar samt ledinflammation efter b-cellsutarmning med RTX. Sex minuters promenad testet förbättrades från 380 meter till 536 meter och den påtvingade vitala kapaciteten från 2,49 liter till 3,49. Sjukdomsaktivitetspoängen kan minskas från 7,7 till 2,8. Därför kan RTX betraktas som en alternativ behandling för RA-ILD hos patienter som inte svarar på konventionell DMARD-behandling.,
reumatoid artrit-associerad interstitiell lungsjukdom (RA-ILD) är RA: s extraartikulära komplikation med de flesta negativa effekter på livskvalitet och överlevnad. Behandlingsalternativ är dock begränsade och kontrollerade studier saknas. Vi rapporterar en 66-årig man som lider av svår RA-ILD. Behandling med metotrexat samt cyklofosofamid misslyckades med att förbättra andningsfunktionen. Överraskande märkte vi en snabb och hållbar förbättring med rituximab. Således anser vi rituximab som en alternativ behandlingsstrategi för DMARD-resistent RA-ILD.,
en nu 66-årig kaukasisk diagnostiserades med idiopatisk lungfibros (IPF) på grund av ihållande torr hosta och dyspné samtidigt med nedsatt funktionskapacitet i lungan och typiska radiografiska fynd för två år sedan. Några månader senare följdes de första respiratoriska symptomen av polysynovit i samband med hög systemisk inflammatorisk aktivitet. När det gäller de kliniska symptomen och närvaron av höga titrar av reumatoid faktor (Rf) samt antikykliska citrullinerade peptid (CCP) antikroppar, fastställdes diagnosen RA., Följaktligen har behandling med NSAID, prednisolon och en kurs av leflunomid i ett halvår initierats på ett gemenskapssjukhus utan väsentlig förbättring. Därför patienten presenteras för vår poliklinik med ihållande polysynovit och svår systemisk inflammatorisk respons (DAS28: 7,47; CRP: 77 mg/l).
mot bakgrund av de tidigare resultaten i kombination med HRCT (Figur 1) diagnostiserade vi RA-ILD. För att erhålla histologisk bekräftelse utfördes transbronchial lungbiopsi, vilket avslöjade ospecifika fibrotiska förändringar., Eftersom patienten avvisade öppen lungbiopsi kunde vi inte ange de histopatologiska mönstren. Behandling med MTX (15 mg/vecka) och prednisolon (30 mg per dag) inleddes. Vi väljer MTX eftersom patienten vid den tiden huvudsakligen led av gemensamma symptom men presenterade endast marginellt nedsatt lungfunktion. Patienten utvecklade emellertid därefter lunginfektion med snabb förbättring med antibiotikabehandling trots att det saknades anordning av ett infektiöst medel. Eftersom vi inte kunde utesluta MTX-medierad försämring av lungsjukdomen avslutades MTX efter endast tre applikationer., Med steroider som den återstående behandlingen försämrades sjukdomen snabbt med polysynovit och höga nivåer av systemisk inflammation (CRP 120 mg/l) och därför utfördes flera intraartikulära steroidinjektioner. Vid den tiden hade lungengagemanget utvecklats till en partiell andningsinsufficiens med kravet på hemsyretillskott. Arteriellt blod gas analysis (BGA) visade ett pO2 av 53 mmHg, en pCO2 av 35 mmHg och O2-saturation 88%., Avstånd i 6-minuters gångtest (6MWT) som en specifik mätning för den funktionella lungkapaciteten reducerades signifikant till 380 m (normala värden för otränad man: 600-700 m). Dessutom reducerades lungens forcerade vitala kapacitet (FVC) till 2,49 l. trots bristen på bevis I RA-ILD bestämde vi oss för att installera cyklofosfamid (CYC) i kombination med högdos prednisolon, vilket har föreslagits som ett behandlingsalternativ hos patienter som lider av idiopatisk lungfibros samt patienter med skleroderma-associerad lungsjukdom.,
HR-CT-scan av bröstkorgen avslöjade uttalade tecken på lungfibros inklusive konsolideringar och bikakestruktur speciellt i basala områden.
men efter tre kurser av CYC patienten presenteras med ihållande hög sjukdomsaktivitet (DAS28: 7,7; CRP 72 mg/l), och andningssituationen hade bara förbättrats något (Tabell 1). Vid denna tidpunkt kombinerade vi CYC med rituximab (RTX)., Inom de närmaste 12 veckorna kunde en djupgående förbättring av gemensamma manifestationer i kombination med stabil lungfunktion observeras (DAS28: 4.5; CRP 39 mg/L), så att vi kunde minska prednisolondosen till 7.5 mg dagligen. På grund av denna förbättring slutade patienten CYC-behandling efter totalt 6 infusioner av sig själv och avvisade också annan DMARD-behandling. Åtta veckor efter minskning av prednisolon till 5 mg per dag förvärrades RA igen, och patienten blev återigen antagen till vår poliklinik med polysynovit (DAS28: 6.3; CRP 65 mg/l)., Immunofenotypning avslöjade fullständig perifer B-cellrekonstituering och därför ökade prednisolon upp till 20 mg per dag och en kombinationsbehandling av MTX (10 mg/vecka) och RTX (2 × 1000 mg inom 2 veckor) startades. Återigen kan framgångsrik utarmning av perifera B-celler bekräftas genom FACS-analys och Ra-sjukdomsaktiviteten minskade inom de närmaste 16 veckorna (DAS28: 2.8; CRP 1.7 mg/l)., Mest överraskande förbättrades lungsituationen dramatiskt, vilket demonstrerades vid ett uppföljningsbesök 12 veckor efter den andra RTX-kursen med normala värden för BGA med en pO2 av 63 mmHg och en pCO2 av 36 mmHg. Denna slående återhämtning kunde bekräftas av ett nästan normalt värde för 6MWT av 563 m. dessutom visade lungfunktionstestning en stabilisering av FVC vid 3.49 L. vidare hade patientens livskvalitet förbättrats avsevärt eftersom hemsyretillskott kunde avbrytas (Tabell 1).,
pulmonell inblandning i RA är direkt ansvarig för 10-20% av all mortalitet . Trots denna negativa inverkan saknas fortfarande fasta behandlingsrekommendationer för RA-ILD. Däremot är läkemedelsinducerad försämring av lungfunktionen hos RA-patienter välkänd . Kombinerad CYC-och steroidbehandling förbättrar inte överlevnaden väsentligt hos IPF-patienter . RA-ILD har liknande egenskaper med avseende på histopatologi såväl som genuttryck profil, men den kliniska kursen verkar vara mildare., I vårt fall kunde vi dock inte definitivt utesluta ett svar på behandling med enbart CYC, men bristen på Signifikant förbättring av 6MWT under CYC gör detta osannolikt.
RTX är känt för att vara ett effektivt terapeutiskt instrument vid gemensamma sjukdomar. Här presenterar vi ett anmärkningsvärt svar från RA-ILD till RTX. När det gäller histopatologiska fynd av peribronkiell infiltration med B-lymfocyter i RA-ILD, föreslår vi att B-celler är kritiskt involverade i patogenesen av RA-ILD., Vi betraktar därför RTX som en alternativ behandling för RA-ILD hos patienter med primär svikt på konventionell DMARD-behandling. Ändå är ytterligare studier motiverade för att underbygga vår observation och för att förstora vårt terapeutiska armamentarium för denna allvarliga sjukdom.
Leave a Reply