Effektiv Behandling av Revmatoid Artritt-Forbundet Interstitiell lungesykdom av B-Celle Målrettet Behandling med Rituximab

Abstrakt

Revmatoid artritt- (RA-) forbundet interstitiell lungesykdom (RA-LS) er den ekstra artikulære komplikasjon med mest ugunstig innvirkning på livskvalitet og overlevelse i RA-pasienter. Men behandlingstilbud er begrenset og kontrollerte studier mangler. Her presenterer vi tilfelle av en 66 år gammel pasient som lider av alvorlig RA-ILD, som har blitt behandlet med Rituximab (RTX)., Etter svikt av konvensjonelle DMARD terapi, vår pasient viste vedvarende forbedring av klinisk pulmonal parametre, samt leddbetennelse følgende B-celle uttømming med RTX. De seks-minutters spasertur test forbedret fra 380 meter til 536 meter og tvang vital kapasitet fra 2.49 liter til 3.49. Sykdommen aktivitet resultat kunne bli redusert fra 7,7 til 2.8. Derfor, RTX kan betraktes som en alternativ behandling for RA-ILD i pasienter som ikke responderer på konvensjonelle DMARD terapi.,

Revmatoid artritt-forbundet interstitiell lungesykdom (RA-LS) er RA ‘ s ekstra artikulære komplikasjon med mest ugunstig innvirkning på livskvalitet og overlevelse. Men behandlingstilbud er begrenset og kontrollerte studier mangler. Vi rapporterer en 66 år gammel mann som lider av alvorlig RA-ILD. Behandling med metotreksat samt cyclophosophamide klarte ikke å forbedre den lungefunksjon. Overraskende, la vi merke til en rask og vedvarende forbedring med rituximab. Dermed anser vi rituximab som et alternativ behandling strategi for DMARD-resistente RA-ILD.,

En nå 66 år gamle Kaukasiske ble diagnostisert med idiopatisk pulmonal fibrose (IPF) på grunn av vedvarende tørr hoste og dyspné samtidig med nedsatt funksjonsevne i lunge og typisk røntgenologisk funn for to år siden. Et par måneder senere, den første luftveissymptomer ble etterfulgt av polysynovitis forbundet med høy systemisk inflammatorisk aktivitet. Med hensyn til de kliniske symptomene og tilstedeværelse av høye titere av revmatoid faktor (Rf) samt anticyclic citrullinated peptid (CCP) antistoffer, diagnosen RA ble etablert., Derfor, behandling med NSAIDs, prednisolon og et kurs av leflunomide for et halvt år har blitt initiert i et fellesskap sykehus uten betydelig forbedring. Derfor, pasienten presentert for vår poliklinikk med vedvarende polysynovitis og alvorlig systemisk inflammatorisk respons (DAS28: 7.47; CRP: 77 mg/L).

I lys av tidligere funn i kombinasjon med HRCT (Figur 1) vi diagnostisert RA-ILD. For å få histologisk bekreftelse, transbronchial lunge biopsi ble utført, noe som åpenbart er uspesifikke fibrotic endringer., Siden pasienten avvist åpne lunge biopsi, vi kunne ikke angi histopathologic mønstre. MTX (15 mg/uke) og prednisolon behandling (30 mg per dag) ble igangsatt. Vi velger MTX fordi på den tiden at pasienten hovedsakelig led av felles symptomer, men presentert bare marginalt svekket lungefunksjon. Men pasienten senere utviklet lunge infeksjon med rask forbedring med antibiotikabehandling til tross for mangler enheten av en mikroorganisme. Siden vi ikke kan utelukke MTX-mediert forverring av lungesykdom, MTX ble avsluttet etter bare tre programmer., Med steroider som de resterende terapi, sykdom forverret seg raskt med polysynovitis og høye nivåer av systemisk inflammasjon (CRP 120 mg/L), og har derfor flere intra-artikulære steroid injeksjoner ble utført. På den tiden, pulmonal engasjement hadde kommet til en delvis respiratorisk insuffisiens med kravet til hjem oksygen. Arterielt blod gas analysis (BGA) avslørte en pO2 av 53 mmHg, en pCO2 av 35 mmHg, og O2-metning på 88%., Avstand i 6-minutters spasertur test (6MWT) som en bestemt måling for funksjonell lunge kapasiteten var betydelig redusert, 380 m (normale verdier for utrent mann: 600-700 m). I tillegg er tvunget vital kapasitet (FVC) av lungene var redusert til 2.49 l. Til tross for mangel på bevis i RA-ILD, bestemte vi oss for å installere cyklofosfamid (CYC) i kombinasjon med høy dose prednisolon, som har blitt foreslått som et alternativ behandling hos pasienter som lider av idiopatisk pulmonal fibrose, samt pasienter med sklerodermi-forbundet lunge sykdom.,

– >

Figur 1

HR-CT-skanning av brystkassen avslørt uttalt tegn på pulmonal fibrose inkludert konsolideringer og honeycombing spesielt i basal områder.

Imidlertid, etter tre kurs av CYC pasienten presentert med vedvarende høy sykdomsaktivitet (DAS28: 7.7; CRP 72 mg/L), og i luftveiene situasjonen hadde bare vært litt bedre (Tabell 1). På dette punktet, vi kombinert CYC med rituximab (RTX)., I løpet av de neste 12 ukene, dyp forbedring av felles manifestasjoner i kombinasjon med stabil lungefunksjonen kunne observeres (DAS28: 4.5; CRP 39 mg/L), slik at vi var i stand til å redusere prednisolon dose til 7,5 mg daglig. På grunn av denne forbedringen, pasienten stoppet CYC terapi etter en total av 6 infusjoner av seg selv og også avvist andre DMARD terapi. Åtte uker etter reduksjon av prednisolon 5 mg per dag, RA forverret igjen, og pasienten ble igjen innlagt på vår poliklinikk med polysynovitis (DAS28: 6.3; CRP 65 mg/L)., Immunfenotyping avslørt komplett perifer B-celle rekonstituering, og derfor prednisolon var økes opp til 20 mg per dag, og en kombinasjonsbehandling av MTX (10 mg/uke) og RTX (2 × 1000 mg innen 2 uker) ble startet. Igjen, vellykket uttømming av perifer B-celler kan bekreftes av FACS-analyse, og RA sykdom aktiviteten gått ned i løpet av de neste 16 uker (DAS28: 2.8; CRP 1.7 mg/L)., Mest overraskende, lunge situasjonen bedret seg dramatisk som vist ved en oppfølging 12 uker etter den andre RTX løpet av normale verdier for BGA med en pO2 av 63 mmHg og pCO2 av 36 mmHg. Dette slående recovery kunne bekreftes av en nesten normal verdi for 6MWT av 563 m. I tillegg, lungefunksjon testing viste en stabilisering av FVC på 3.49 L. Videre, pasientens livskvalitet hadde betydelig forbedret siden hjem oksygen kan være avviklet (Tabell 1).,

Pulmonal engasjement i RA er direkte ansvarlig for 10-20% av all dødelighet . Til tross for dette ugunstig innvirkning solid behandling anbefalinger for RA-ILD mangler fortsatt. I kontrast, narkotika-indusert forverring av lungefunksjonen i RA-pasienter er godt kjent . Kombinert CYC og steroid terapi ikke vesentlig bedre overlevelse i IPF pasienter . RA-LS har samme egenskaper med hensyn til histopatologi samt genuttrykk profil, men den kliniske kurset ser ut til å bli mildere., Men i vårt tilfelle kunne vi ikke med sikkerhet utelukke en respons på behandling med CYC alene, men mangel på betydelig forbedring av 6MWT under CYC gjør dette lite sannsynlig.

RTX er kjent for å være en effektiv terapeutisk redskap i leddsykdommer. Vi presenterer her en bemerkelsesverdig svar av RA-ILD til RTX. Med hensyn til histopathologic funn av peribronchial infiltrasjon med B-lymfocytter i RA-ILD, foreslår vi at B-celler er kritisk involvert i patogenesen av RA-ILD., Vi har derfor hensyn RTX som et alternativ behandling for RA-ILD i pasienter med primær svikt i konvensjonelle DMARD terapi. Likevel, videre studier er garantert å underbygge vår observasjon, og til å utvide vårt terapeutiske armamentarium for denne alvorlige sykdommen.