pomysł pomostowania do warfaryny przy użyciu heparyny lub heparyny o niskiej masie cząsteczkowej (LMWH, takiej jak enoksaparyna) jest głęboko zakorzeniony w studentów farmacji i mieszkańców medycznych na początku ich edukacji. Ze względu na początkowy stan protakrzepowy i opóźniony początek leczenia przeciwzakrzepowego, warfaryna jest często łączona z lekami przeciwzakrzepowymi podawanymi pozajelitowo do momentu osiągnięcia pełnej antykoagulacji., Wśród pacjentów z migotaniem przedsionków z podwyższonym wynikiem CHA2DS2-VASc, którzy są wybrani do warfaryny, wydaje się logiczne wdrożenie heparyny lub LMWH „most” aż do wewnętrznego normalizacji ratio (INR) cel 2 do 3 jest osiągnięty; jednak nie tylko jest to praktyka niepotrzebne, może to być rzeczywiście szkodliwe dla pacjentów.,
konieczność pomostowej warfaryny u pacjentów z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (VTE)
w przypadku stosowania warfaryny w leczeniu ostrej zakrzepicy żył głębokich (DVT) lub zatorowości płucnej (PE), pomost z pozajelitowym lekiem przeciwzakrzepowym jest absolutnie konieczny z dwóch powodów:
- warfaryna trwa około 5 dni, aby osiągnąć pełne działanie przeciwzakrzepowe (INR powyżej 2).
- w ciągu pierwszych kilku dni leczenia warfaryną u pacjentów występuje zakrzep z powodu zmniejszenia stężenia białka C i S (naturalnych leków przeciwzakrzepowych), zanim stężenie trombiny znacznie się zmniejszy.,
konieczność pomostowania warfaryny najlepiej opisano w artykule z 1992 r.porównującym pomostowanie heparyny z brakiem pomostowania u pacjentów otrzymujących warfarynę z powodu DVT.1 w ciągu pierwszych 7 dni od rozpoczęcia leczenia warfaryną u pacjentów bez mostku heparyny znacznie częściej wystąpiło rozszerzenie zakrzepicy żył głębokich lub nowe ZP w porównaniu z pacjentami z mostkiem (39,6% w porównaniu z 8,2%). Na podstawie tego badania tylko 3 pacjentów musiałoby otrzymać mostek heparyny, aby u jednego pacjenta nie doszło do pogorszenia zakrzepicy żył głębokich lub nie doszło do nowego ZP.,
warfaryna przeciwzakrzepowa u pacjentów z migotaniem przedsionków
w migotaniu przedsionków wytyczne AHA/ACC/HRS z 2014 r. zalecają warfarynę (Klasa IA) lub doac (Klasa IB) u pacjentów z wynikiem CHA2DS2-VASc wynoszącym 2 lub więcej.2 u pacjentów z migotaniem przedsionków zaleca się stosowanie tych leków przeciwzakrzepowych w celu zmniejszenia długotrwałego ryzyka udaru zatorowego spowodowanego zastojem krwi po lewej stronie serca, głównie w lewym przedsionku.
system punktacji CHA2DS2-VASc pozwala oszacować ryzyko udaru mózgu lub zatoru zakrzepowego rocznie.,3 na przykład wynik CHA2DS2-VASc wynoszący 2 koreluje z ryzykiem wynoszącym około 2,2%, podczas gdy maksymalny wynik 9 odpowiada rocznemu ryzyku wynoszącemu 15,2%. Jeśli te zagrożenia zostały ekstrapolowane na okres 5 dni (typowy czas wystąpienia warfaryny), ryzyko jest rzeczywiście zaskakująco małe (0,03% do 0,2%). Biorąc pod uwagę bardzo małe ryzyko udaru mózgu w okresie 5-dniowym, konieczność pomostowania do warfaryny u pacjentów z migotaniem przedsionków staje się bardziej wątpliwa.,
wytyczne migotania przedsionków z 2014 r.Nie dostarczają jasnych wskazówek
wytyczne migotania przedsionków z 2014 r. zalecają pomostowanie z warfaryną wśród pacjentów z mechanicznymi zaworami, ale zapewniają niewiele wskazówek dla wszystkich innych pacjentów oprócz podkreślenia równowagi między ryzykiem udaru mózgu i krwawienia w procesie decyzyjnym.2 biorąc pod uwagę niedostatek danych dotyczących konieczności pomostu do warfaryny, brak zalecenia w ramach wytycznych nie powinien być zaskakujący.,
ekstrapolacja danych z badania mostowego
badanie mostowe zostało zaprojektowane w celu odpowiedzi na pytanie, czy pomostowe podawanie warfaryny z LMWH jest konieczne u pacjentów z migotaniem przedsionków, którzy potrzebowali czasowego przerwania leczenia warfaryną w celu przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego.Wszyscy 1884 pacjenci biorący udział w badaniu zostali poinstruowani, aby przerwać stosowanie warfaryny 5 dni przed zabiegiem, a następnie pacjentów losowo przydzielono do grupy otrzymującej dalteparynę (LMWH) lub placebo, rozpoczynając 3 dni przed zabiegiem. W obu grupach, warfarynę wznowiono w ciągu 24 godzin po zabiegu., Co ważne, średni wynik CHADS2 wynosił 2,3, co stanowi niskie do umiarkowanego ryzyko udaru zatorowego.
wyniki badania mostowego wykazały, że nie ma różnicy w chorobie zakrzepowo-zatorowej (takiej jak udar) między pacjentami otrzymującymi mostek LMWH a pacjentami, którzy w ogóle nie otrzymali mostu(0, 3% vs 0, 4%). W przeciwieństwie do tego, pacjenci randomizowani do grupy otrzymującej mostek LMWH byli znacznie bardziej narażeni na duże krwawienie niż pacjenci bez mostu (3,2% vs 1,3%).,
chociaż w badaniu BRIDGE badano konieczność pomostowania warfaryny z powodu przerwania leczenia w celu przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego (a NIE rozpoczęcia leczenia warfaryną u pacjentów niechirurgicznych), jego wyniki można łatwo ekstrapolować, aby podkreślić niewielkie ryzyko udaru w krótkim okresie czasu i zdecydowane ryzyko krwawienia spowodowane praktyką pomostowania pacjentów z migotaniem przedsionków.
brak danych i prawdopodobne zwiększone ryzyko krwawienia
brak danych uzasadnia praktykę pomostowej warfaryny podczas rozpoczynania leczenia przeciwzakrzepowego w migotaniu przedsionków., Jak wspomniano w wytycznych dotyczących migotania przedsionków, rozsądne jest oszacowanie ryzyka wystąpienia udaru mózgu i krwawienia u poszczególnych pacjentów w celu określenia potrzeby mostkowania; jednak zdecydowana większość pacjentów raczej nie odniesie korzyści z leczenia pomostowego.2
Jak wykazały badania mostowe i szacunki oparte na systemie punktacji CHA2DS2-VASc, rzeczywiste ryzyko udaru zatorowego w ciągu kilku dni jest bardzo niskie (<1%)., Chociaż leki przeciwzakrzepowe zmniejszają ryzyko zakrzepu z zatorami w migotaniu przedsionków o imponującą ilość (około jednej trzeciej),5,6 trudno jest docenić tę korzyść, jeśli rzeczywista częstość występowania w krótkim okresie czasu jest bardzo mała.
ze względu na brak danych, mało prawdopodobną korzyść ze skuteczności dla większości pacjentów, możliwe ryzyko krwawienia oraz niedogodności związane z przedłużonym pobytem w szpitalu lub współpłatnością za wstrzyknięcie podskórne, nadszedł czas, aby ponownie ocenić powszechną praktykę pomostowania warfaryny wśród pacjentów z migotaniem przedsionków.
- Brandjes DP, et al., Acenokumarol i heparyna w porównaniu z acenokumarolem w monoterapii we wstępnym leczeniu zakrzepicy żył bliższych. N Engl J Med. 1992;327(21):1485-1489.
- 2014 AHA / ACC / hrs guideline for the management of patients with atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. JACC. 2014; 64(21):e1-e76.
- , Refining clinical risk stratification for predicting udar i zakrzep z zatorami w migotaniu przedsionków using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Klatka piersiowa. 2010;137(2):263-272.
- Okołooperacyjne przeciwzakrzepowe leczenie przeciwzakrzepowe u pacjentów z migotaniem przedsionków. N Engl J Med. 2015;373(9):823-833.
- Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation (CAFA) Study. J Am Coll Cardiol. 1991;18(2):349-355.
- Friberg L, et al., Net clinical benefit of warfaryna in patients with atrial fibrillation: a report from the Swedish atrial fibrillation cohort study. Krążenie. 2012;125(19):2298-2307.
Leave a Reply