Áthidaló, hogy Warfarin, Heparin, a Pitvarfibrilláció nem Szükséges, Káros Lehet

Az ötlet, áthidaló, hogy warfarin, heparin használata, vagy alacsony molekulasúlyú heparin (LMWH, mint enoxaparin) mélyen engrained a gyógyszertár a diákok, illetve orvosi lakosok elején az oktatás. A kezdeti protrombotikus állapot és az antikoaguláns késleltetett megjelenése miatt a warfarint parenterális antikoagulánsokkal általában “áthidalják”, amíg a teljes antikoaguláns el nem éri., Azoknál a betegeknél, pitvarfibrilláció emelkedett CHA2DS2-VASc pontszám, akik kiválasztott warfarin, úgy tűnik, logikus, hogy végre egy heparin vagy LMWH “híd”, amíg a belső normalizáló Arány (INR) cél 2-3 érhető el; azonban nem csak ez a gyakorlat felesleges, akkor valóban káros a betegek számára.,
A Szükséges Áthidaló Warfarin, a Betegek Vénás Thromboembolia (VTE)
Ha a warfarint használható kezelésére akut mélyvénás trombózis (DVT), vagy a pulmonalis embolia (PE), egy híd, egy parenteralis antikoaguláns feltétlenül szükséges 2 okból:

1. Warfarin kb 5 nap elérése érdekében teljes antikoaguláns (INR felett, 2).
2. a warfarin-kezelés első néhány napja alatt a betegek prothrombotikusak a C és S (természetes antikoagulánsok) proteinszint csökkenése miatt, mielőtt a trombinszint jelentősen csökkenne.,

szükségességét warfarin áthidaló volt a legjobb leírt 1992 cikk összehasonlítása heparin áthidaló ellen nem áthidaló betegek körében warfarint, az MVT.1 A warfarin-kezelés megkezdését követő első 7 napon belül a heparin-híd nélküli betegek sokkal nagyobb valószínűséggel hosszabbították meg a DVT-t vagy az új PE-t, mint a híddal rendelkezők (39,6% vs 8,2%). A vizsgálat alapján csak 3 betegnek kellene heparin-hidat kapnia annak érdekében, hogy egy beteg ne szenvedjen a DVT romlásában, vagy új PE-t tapasztaljon.,
warfarin antikoaguláns a pitvarfibrillációban szenvedő betegek körében
pitvarfibrilláció esetén a 2014-es AHA / ACC / HRS Irányelvek warfarint (ia osztály) vagy DOAC-ot (ib osztály) javasolnak a 2 vagy több CHA2DS2-VASc pontszámmal rendelkező betegek körében.2 a pitvarfibrillációban szenvedő betegek körében ezek az antikoagulánsok ajánlott csökkenteni a szív bal oldalán, elsősorban a bal pitvarban a vérstasis által okozott emboliás stroke hosszú távú kockázatát.
A CHA2DS2-VASc pontozási rendszer becslést ad a stroke vagy trombotikus embolia kockázatáról évente.,3 például a CHA2DS2-VASc pontszám 2 korrelál a körülbelül 2,2% – os kockázattal, míg a 9-es maximális pontszám 15,2% – os éves kockázatnak felel meg. Ha ezeket a kockázatokat 5 napos időszakra extrapolálták (a warfarin kialakulásának tipikus időtartama), a kockázat valójában meglepően kicsi (0,03% – 0,2%). Tekintettel a stroke nagyon kicsi kockázatára egy 5 napos időszak alatt, a pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél a warfarinhoz való áthidalás szükségessége megkérdőjelezhető.,

A 2014 Pitvarfibrilláció az Irányelvek nem adnak Egyértelmű Iránymutatást
A 2014 pitvarfibrilláció iránymutatás javasoljuk, áthidaló, hogy a warfarin betegek között a mechanikus szelep, de ők biztosítják a kis útmutató az összes többi betegek eltekintve hangsúlyozva az egyensúlyt a szélütés kockázatát, valamint vérzik a döntéshozatali folyamat.2 tekintettel a warfarinhoz való áthidalás szükségességére vonatkozó adatok hiányára, az iránymutatásokon belüli ajánlás hiánya nem meglepő.,
Adatok extrapoláció a HÍDPRÓBA
A HÍDPRÓBA célja az volt, hogy válaszoljon arra a kérdésre, hogy szükség van-e a warfarin áthidalására LMWH-val pitvarfibrillációban szenvedő betegek körében, akiknek műtéti eljáráshoz a warfarin terápia ideiglenes megszakítására volt szükségük.4 Minden 1884 betegek a tanulmány arra utasították, hogy ne warfarin 5 nappal a beavatkozás előtt, aztán a betegeket véletlenszerűen sem kap dalteparin (egy LMWH) vagy placebo megkezdése előtt 3 nappal az eljárás. Mindkét csoportban a warfarint az eljárást követő 24 órán belül folytatták., Fontos, hogy az átlagos CHADS2 pontszám 2,3 volt, ami az emboliás stroke alacsony-közepes kockázatát jelenti.
az eredmények A HÍD tárgyalás bizonyította, nem volt különbség a thromboembolia (pl. stroke) azok között, kapott egy LMWH híd, valamint azok nélkül híd egyáltalán (0.3% vs 0.4%). Ezzel szemben azonban az LMWH-hídra randomizált betegek sokkal nagyobb valószínűséggel tapasztaltak súlyos vérzést, mint a híd nélküli betegek (3, 2% vs 1, 3%).,
Bár a HÍD tárgyalás vizsgálták a szükséges áthidaló warfarin miatt a kezelés megszakítása egy sebészeti beavatkozás (nem kezdeményez, warfarin, a sebészi betegeknél), az eredmények könnyen lehet következtetni, hogy jelölje ki a kis kockázata a stroke során rövid idő alatt, illetve a határozott vérzés okozta az a gyakorlat, áthidaló pitvarfibrillációban.
adatok hiánya és a vérzés valószínű megnövekedett kockázata
egyszerűen nincs olyan adat, amely indokolná a warfarin áthidalásának gyakorlatát a pitvarfibrilláció antikoaguláns terápiájának megkezdésekor., Amint azt a pitvarfibrillációs Irányelvek is megemlítik, ésszerű felmérni az egyes betegek stroke-és vérzéses kockázatát, hogy meghatározzák az áthidalás szükségességét; azonban a betegek túlnyomó többsége valószínűleg nem részesül az áthidaló terápiában.2
amint azt a HÍDPRÓBA és a CHA2DS2-VASc pontozási rendszeren alapuló becslések is bizonyítják, az embolikus stroke tényleges kockázata néhány nap alatt rendkívül alacsony (<1%)., Bár az antikoagulánsok lenyűgöző mennyiségben (körülbelül egyharmaddal) csökkentik a pitvarfibrilláció tromboembóliájának kockázatát, 5,6 nehéz értékelni ezt az előnyt, ha a tényleges előfordulási arány rövid idő alatt nagyon kicsi.
Mivel a szükséges adatok hiánya miatt, nem valószínű, hatékonysági előny a legtöbb beteg lehet a vérzés veszélye, valamint a kellemetlenségért, hosszabb kórházi tartózkodás, vagy egy co-fizetni szubkután injekciót, itt az ideje, hogy újragondoljuk a közös gyakorlat, áthidaló warfarin között pitvarfibrillációban.

1. Brandjes DP, et al., Acenocumarol és heparin az önmagában alkalmazott acenocumarolhoz képest a proximális véna trombózisának kezdeti kezelésében. N Engl J Med. 1992;327(21):1485-1489.
2. január CT, et al. 2014 AHA / ACC / HRS iránymutatás a pitvarfibrillációban szenvedő betegek kezelésére: az American College of Cardiology / American Heart Association munkacsoport jelentése a gyakorlati iránymutatásokról és a szívritmus társaságról. JACC. 2014;64(21):e1-e76.
3. Lip GY, et al., A pitvarfibrilláció stroke és thromboembolia előrejelzésére szolgáló klinikai kockázati rétegződés finomítása új kockázati tényező-alapú megközelítéssel: a pitvarfibrillációval kapcsolatos euro heart felmérés. Mellkas. 2010;137(2):263-272.
4. Douketis JD, et al. Perioperatív áthidaló antikoaguláns pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél. N Engl J Med. 2015;373(9):823-833.
5. Connolly SJ, et al. Kanadai pitvarfibrilláció antikoaguláns (CAFA) tanulmány. J Am Coll Cardiol. 1991;18(2):349-355.
6. Friberg L, et al., A warfarin nettó klinikai előnye pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél: a svéd pitvarfibrillációs kohorsz vizsgálat jelentése. Keringés. 2012;125(19):2298-2307.