Bridging a Warfarin con eparina nella fibrillazione atriale non è necessario, può essere dannoso

L’idea di bridging a warfarin utilizzando eparina o un basso peso molecolare eparina (LMWH, come enoxaparina) è profondamente radicata in studenti di farmacia e medici residenti all’inizio della loro formazione. A causa di uno stato protrombotico iniziale e di un inizio ritardato dell’anticoagulazione, il warfarin viene comunemente “colmato” con anticoagulanti parenterali fino al raggiungimento della piena anticoagulazione., Tra i pazienti con fibrillazione atriale con un punteggio CHA2DS2-VASc elevato che sono selezionati per warfarin, sembra logico implementare un “ponte” eparina o LMWH fino a raggiungere un obiettivo di rapporto di normalizzazione interno (INR) di 2 a 3; tuttavia, non solo questa pratica non è necessaria, può effettivamente essere dannosa per i pazienti.,
La necessità di colmare Warfarin in pazienti con tromboembolia venosa (TEV)
Quando warfarin è usato per trattare una trombosi venosa profonda acuta (TVP) o embolia polmonare (EP), un ponte con un anticoagulante parenterale è assolutamente necessario per 2 motivi:

1. Warfarin richiede circa 5 giorni per ottenere la piena anticoagulazione (INR sopra 2).
2. Durante i primi giorni di terapia con warfarin, i pazienti sono protrombotici a causa di una diminuzione della proteina C e S (anticoagulanti naturali) prima che i livelli di trombina diminuiscano significativamente.,

La necessità del ponte di warfarin è stata descritta al meglio in un articolo del 1992 che confrontava il ponte di eparina rispetto a nessun ponte tra i pazienti che ricevevano warfarin per una TVP.1 Entro i primi 7 giorni dall’inizio del trattamento con warfarin, i pazienti senza ponte con eparina avevano maggiori probabilità di avere un’estensione della TVP o una nuova EP rispetto a quelli con ponte (39,6% vs 8,2%). Sulla base di questo studio, solo 3 pazienti avrebbero bisogno di ricevere un ponte eparina in modo che un paziente non ha avuto un peggioramento della TVP o sperimentare una nuova EP.,
Anticoagulazione Warfarin Tra i pazienti con fibrillazione atriale
Nella fibrillazione atriale, le linee guida 2014 AHA/ACC/HRS raccomandano warfarin (classe IA) o DOAC (classe IB) tra i pazienti con un punteggio CHA2DS2-VASc di 2 o più.2 Tra i pazienti con fibrillazione atriale, questi anticoagulanti sono raccomandati per ridurre il rischio a lungo termine di ictus embolico causato dalla stasi del sangue sul lato sinistro del cuore, principalmente nell’atrio sinistro.
Il sistema di punteggio CHA2DS2-VASc fornisce una stima del rischio di ictus o embolia trombotica all’anno.,3 Ad esempio, un punteggio CHA2DS2-VASc di 2 è correlato a un rischio di circa il 2,2%, mentre il punteggio massimo di 9 corrisponde a un rischio annuo del 15,2%. Se questi rischi sono stati estrapolati a un periodo di 5 giorni (la durata tipica dell’insorgenza di warfarin), il rischio è in realtà sorprendentemente piccolo (0,03% – 0,2%). Dato il rischio molto piccolo di ictus durante un periodo di 5 giorni, la necessità di collegare al warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale diventa più discutibile.,

Le linee guida sulla fibrillazione atriale del 2014 non forniscono una guida chiara
Le linee guida sulla fibrillazione atriale del 2014 raccomandano il collegamento al warfarin tra i pazienti con valvole meccaniche, ma forniscono poche indicazioni per tutti gli altri pazienti oltre a sottolineare l’equilibrio tra il rischio di ictus e sanguinamento nel processo decisionale.2 Data la scarsità di dati riguardanti la necessità di collegare a warfarin, la mancanza di una raccomandazione all’interno delle linee guida non dovrebbe sorprendere.,
Estrapolazione dei dati dallo studio BRIDGE
Lo studio BRIDGE è stato progettato per rispondere alla domanda se sia necessario colmare il warfarin con un LMWH tra i pazienti con fibrillazione atriale che avevano bisogno di un’interruzione temporanea della terapia con warfarin per una procedura chirurgica.4 Tutti i 1884 pazienti nello studio sono stati istruiti a interrompere warfarin 5 giorni prima della procedura, e quindi i pazienti sono stati randomizzati a ricevere dalteparina (un LMWH) o placebo a partire da 3 giorni prima della procedura. In entrambi i gruppi, warfarin è stato ripreso entro 24 ore dopo la procedura., È importante sottolineare che il punteggio medio di CHADS2 era 2.3, che rappresenta un rischio da basso a moderato di ictus embolico.
I risultati dello studio BRIDGE hanno dimostrato che non vi era alcuna differenza nel tromboembolismo (come l’ictus) tra coloro che ricevevano un ponte LMWH e quelli senza alcun ponte (0,3% vs 0,4%). Al contrario, tuttavia, i pazienti randomizzati a ricevere un ponte LMWH erano molto più propensi a manifestare sanguinamento maggiore rispetto a quelli senza ponte (3,2% vs 1,3%).,
anche se il PONTE di prova studiato la necessità di colmare il warfarin a causa di un’interruzione della terapia per una procedura chirurgica (e non l’iniziazione di warfarin in pazienti non chirurgici), i suoi risultati possono essere facilmente estrapolati per evidenziare il rischio di ictus durante un breve periodo di tempo e il problema del rischio di sanguinamento a causa della pratica di colmare i pazienti con fibrillazione atriale.
Mancanza di dati e probabile aumento del rischio di sanguinamento
C’è semplicemente una mancanza di dati per giustificare la pratica di colmare il warfarin quando si inizia la terapia anticoagulante nella fibrillazione atriale., Come menzionato dalle linee guida sulla fibrillazione atriale, è ragionevole valutare il rischio di ictus e sanguinamento di un singolo paziente per determinare la necessità di colmare; tuttavia, è improbabile che la stragrande maggioranza dei pazienti tragga beneficio dalla terapia di bridging.2
Come dimostrato dallo studio BRIDGE e dalle stime basate sul sistema di punteggio CHA2DS2-VASc, il rischio effettivo di un ictus embolico in pochi giorni è estremamente basso (< 1%)., Sebbene gli anticoagulanti riducano il rischio di tromboembolia nella fibrillazione atriale di una quantità impressionante (circa un terzo),5,6 è difficile apprezzare questo beneficio se il tasso di incidenza effettivo in un breve periodo di tempo è molto piccolo.
Data la mancanza di dati, l’improbabile beneficio di efficacia per la maggior parte dei pazienti, il possibile rischio di sanguinamento e l’inconveniente di una prolungata degenza ospedaliera o di un co-pagamento per un’iniezione sottocutanea, è il momento di rivalutare la pratica comune di colmare il warfarin tra i pazienti con fibrillazione atriale.

1. Brandjes DP, et al., Acenocumarolo ed eparina rispetto ad acenocumarolo da solo nel trattamento iniziale della trombosi venosa prossimale. N Ingl J Med. 1992;327(21):1485-1489.
2. Gennaio CT, et al. 2014 Linee guida AHA / ACC / HRS per la gestione dei pazienti con fibrillazione atriale: un rapporto dell’American College of Cardiology/American Heart Association Task Force sulle linee guida pratiche e la Heart Rhythm Society. JACC. 2014; 64 (21): e1-e76.
3. Lip GY, et al., Raffinazione della stratificazione del rischio clinico per predire l’ictus e il tromboembolismo nella fibrillazione atriale utilizzando un nuovo approccio basato sui fattori di rischio: l’euro heart survey sulla fibrillazione atriale. Petto. 2010;137(2):263-272.
4. Douketis JD, et al. Anticoagulazione ponte perioperatoria in pazienti con fibrillazione atriale. N Ingl J Med. 2015;373(9):823-833.
5. Connolly SJ, et al. Studio canadese di anticoagulazione della fibrillazione atriale (CAFA). J Am Coll Cardiol. 1991;18(2):349-355.
6. Friberg L, et al., Beneficio clinico netto di warfarin in pazienti con fibrillazione atriale: un rapporto dallo studio svedese di coorte di fibrillazione atriale. Circolazione. 2012;125(19):2298-2307.