Le pontage à la warfarine avec L’héparine dans la Fibrillation auriculaire n’est pas nécessaire, peut être nocif

l’idée de pontage à la warfarine en utilisant de l’héparine ou une héparine de bas poids moléculaire (LMWH, telle que l’énoxaparine) est profondément ancrée chez les étudiants en pharmacie et les résidents en médecine au début de leurs études. En raison d’un État prothrombotique initial et d’un début retardé de l’anticoagulation, la warfarine est généralement « pontée” avec des anticoagulants parentéraux jusqu’à ce qu’une anticoagulation complète soit atteinte., Parmi les patients atteints de fibrillation auriculaire avec un score CHA2DS2-VASc élevé qui sont sélectionnés pour la warfarine, il semble logique de mettre en œuvre un « pont” héparine ou LMWH jusqu’à ce qu’un objectif de rapport de normalisation interne (INR) de 2 à 3 soit atteint; cependant, non seulement cette pratique est inutile, mais elle peut en,
la nécessité D’un pontage de la warfarine chez les Patients atteints de thromboembolie veineuse (TEV)
lorsque la warfarine est utilisée pour traiter une thrombose veineuse profonde aiguë (TVP) ou une embolie pulmonaire (EP), un pont avec un anticoagulant parentéral est absolument nécessaire pour 2 raisons:

1. la warfarine prend environ 5 jours pour obtenir une anticoagulation complète
2. au cours des premiers jours de traitement par la warfarine, les patients sont prothrombotiques en raison d’une diminution des protéines C et S (anticoagulants naturels) avant que les taux de thrombine diminuent de manière significative.,

la nécessité du pontage de la warfarine a été mieux décrite dans un article de 1992 comparant le pontage de l’héparine à l’absence de pontage chez les patients recevant de la warfarine pour une TVP.1 au cours des 7 premiers jours suivant le début de la warfarine, les patients sans pont héparinique étaient beaucoup plus susceptibles d’avoir une extension de leur TVP ou une nouvelle EP que ceux avec un pont (39,6% vs 8,2%). Sur la base de cet essai, seulement 3 patients devraient recevoir un pont héparine pour qu’un patient n’ait pas une aggravation de sa TVP ou une nouvelle EP.,
anticoagulation de la warfarine chez les Patients atteints de Fibrillation auriculaire
dans le cas de la fibrillation auriculaire, les directives AHA/ACC/HRS de 2014 recommandent la warfarine (classe IA) ou un DOAC (classe IB) chez les patients ayant un score CHA2DS2-VASc de 2 ou plus.2 chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, ces anticoagulants sont recommandés pour diminuer le risque à long terme d’accident vasculaire cérébral embolique causé par une stase sanguine du côté gauche du cœur, principalement dans l’oreillette gauche.

Le système de notation CHA2DS2-VASc fournit une estimation du risque d’accident vasculaire cérébral ou d’embolie thrombotique par an.,3 par exemple, un score CHA2DS2-VASc de 2 correspond à un risque d’environ 2,2%, alors que le score maximum de 9 correspond à un risque annuel de 15,2%. Si ces risques ont été extrapolés à une période de 5 jours (la durée typique de l’apparition de la warfarine), le risque est en fait étonnamment faible (0,03% à 0,2%). Compte tenu du très faible risque d’accident vasculaire cérébral au cours d’une période de 5 jours, la nécessité de passer à la warfarine chez les patients atteints de fibrillation auriculaire devient plus discutable.,
Les Lignes directrices 2014 sur la Fibrillation auriculaire ne fournissent pas de directives claires
Les lignes directrices 2014 sur la fibrillation auriculaire recommandent de passer à la warfarine chez les patients ayant des valves mécaniques, mais elles fournissent peu de conseils pour tous les autres patients, à part mettre l’accent sur l’équilibre entre le risque d’accident vasculaire cérébral et2 étant donné le manque de données concernant la nécessité de passer à la warfarine, l’absence de recommandation dans les lignes directrices ne devrait pas être surprenante.,
Extrapolation des données de L’essai BRIDGE
L’essai BRIDGE a été conçu pour répondre à la question de savoir si un pontage de la warfarine avec un LMWH est nécessaire chez les patients atteints de fibrillation auriculaire qui avaient besoin d’une interruption temporaire du traitement par la warfarine pour une intervention chirurgicale.4 tous les 1884 patients de l’étude ont reçu l’ordre d’arrêter la warfarine 5 jours avant l’intervention, puis les patients ont été randomisés pour recevoir de la daltéparine (un LMWH) ou un placebo à partir de 3 jours avant l’intervention. Dans les deux groupes, la warfarine a été reprise dans les 24 heures suivant la procédure., Fait important, le score moyen de CHADS2 était de 2,3, ce qui représente un risque faible à modéré d’AVC embolique.
les résultats de L’essai BRIDGE ont démontré qu’il n’y avait pas de différence de thromboembolie (telle qu’un accident vasculaire cérébral) entre les patients recevant un bridge LMWH et ceux n’ayant aucun bridge (0,3% vs 0,4%). En revanche, les patients randomisés pour recevoir un pont LMWH étaient beaucoup plus susceptibles de présenter des saignements majeurs que ceux sans pont (3,2% vs 1,3%).,
bien que L’essai BRIDGE ait étudié la nécessité d’un pontage de la warfarine en raison d’une interruption du traitement pour une intervention chirurgicale (et non l’initiation de la warfarine chez des patients non chirurgicaux), ses résultats peuvent facilement être extrapolés pour mettre en évidence le faible risque d’accident vasculaire cérébral pendant une courte période et le risque

manque de données et risque probablement accru de saignement
Il y a simplement un manque de données pour justifier la pratique de la warfarine lors de l’initiation d’un traitement anticoagulant dans la fibrillation auriculaire., Comme mentionné dans les lignes directrices sur la fibrillation auriculaire, il est raisonnable d’évaluer le risque d’accident vasculaire cérébral et de saignement d’un patient pour déterminer la nécessité de combler; cependant, la grande majorité des patients ne bénéficieront probablement pas d’un traitement de transition.2
comme l’ont démontré l’essai BRIDGE et les estimations basées sur le système de notation CHA2DS2-VASc, le risque réel d’accident vasculaire cérébral embolique sur quelques jours est extrêmement faible (<1%)., Bien que les anticoagulants diminuent le risque de thromboembolie dans la fibrillation auriculaire d’une quantité impressionnante (environ un tiers),5,6 il est difficile d’apprécier cet avantage si le taux d’incidence réel sur une courte période de temps est très faible.
compte tenu du manque de données, du bénéfice d’efficacité peu probable pour la plupart des patients, du risque possible de saignement et des inconvénients d’un séjour prolongé à l’hôpital ou d’une co-rémunération pour une injection sous-cutanée, il est temps de réévaluer la pratique courante de la warfarine chez les patients atteints de fibrillation auriculaire.

1. Brandjes DP, et coll., L’acénocoumarol et l’héparine ont été comparés à l’acénocoumarol seul dans le traitement initial de la thrombose veineuse proximale. N Engl J Med. 1992;327(21):1485-1489.
2. janvier CT, et coll. 2014 AHA/ACC/H, la ligne directrice pour la gestion des patients atteints de fibrillation auriculaire: un rapport de l’American College of Cardiology/American Heart Association, groupe de travail sur les lignes Directrices de Pratique et le Rythme Cardiaque de la Société. JACC. 2014; 64 (21): e1-e76.
3. la Lèvre GY, et al., Raffiner la stratification du risque clinique pour prédire l’AVC et la thromboembolie dans la fibrillation auriculaire à l’aide d’une nouvelle approche basée sur les facteurs de risque: l’enquête euro heart sur la fibrillation auriculaire. Poitrine. 2010;137(2):263-272.
4. Douketis JD, et al. Anticoagulation pontante périopératoire chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. N Engl J Med. 2015;373(9):823-833.
5. Connolly SJ, et coll. Canadien de la Fibrillation Auriculaire Anticoagulation (CAFA) de l’Étude. J Am Coll Cardiol. 1991;18(2):349-355.
6. Friberg L, et al., Net le bénéfice clinique de la warfarine chez les patients atteints de fibrillation auriculaire: un rapport de la suédoise fibrillation auriculaire étude de cohorte. Circulation. 2012;125(19):2298-2307.