Rumo à Varfarina com Heparina na Fibrilação Atrial não é Necessário, Pode Ser Prejudicial

A ideia de unir a varfarina usando heparina ou heparina de baixo peso molecular (LMWH, tais como enoxaparina) está profundamente enraizado em estudantes de farmácia e médicos residentes, logo no início de seu ensino. Devido a um estado protrombótico inicial e a um início tardio de anticoagulação, a varfarina é geralmente “conjugada” com anticoagulantes parentéricos até ser atingida a anticoagulação completa., Entre os pacientes com fibrilhação atrial com uma pontuação elevada CHA2DS2-VASc que são selecionados para varfarina, parece lógico implementar uma heparina ou LMWH “ponte” até que uma meta de razão de normalização interna (INR) de 2 para 3 é alcançado; no entanto, não só esta prática é desnecessária, ele pode realmente ser prejudicial para os pacientes.,
Quando a varfarina é utilizada para tratar uma trombose venosa profunda aguda (TVP) ou embolia pulmonar (EP), uma ponte com um anticoagulante parentérico é absolutamente necessária por 2 razões:

1. varfarina demora cerca de 5 dias para atingir a anticoagulação completa (INR acima de 2).durante os primeiros dias de terapêutica com varfarina, os doentes são protrombóticos devido à diminuição das proteínas C E S (anticoagulantes naturais) antes de os níveis de trombina diminuírem significativamente.,a necessidade de ligação da varfarina foi melhor descrita num artigo de 1992 que comparou a ligação da heparina em comparação com a ausência de ligação entre os doentes a receber varfarina para uma TVP.1 nos primeiros 7 dias após o início da varfarina, os doentes sem ponte heparina tinham muito mais probabilidade de terem uma extensão da TVP ou uma nova EP versus os doentes com ponte (39, 6% vs 8, 2%). Com base neste ensaio, apenas 3 Doentes necessitariam de receber uma ponte heparina para que um doente não sofresse um agravamento da TVP ou sofresse uma nova EP.,varfarina anticoagulação entre os doentes com fibrilhação auricular na fibrilhação auricular, as orientações aha/ACC/HRS de 2014 recomendam varfarina (classe IA) ou DOAC (classe IB) entre os doentes com uma pontuação CHA2DS2-VASc igual ou superior a 2.Entre os doentes com fibrilhação auricular, recomenda-se que estes anticoagulantes diminuam o risco a longo prazo de acidente vascular cerebral embólico causado por estase sanguínea no lado esquerdo do coração, principalmente no átrio esquerdo.o sistema de pontuação CHA2DS2-VASc fornece uma estimativa do risco de acidente vascular cerebral ou embolia trombótica por ano.,3 por exemplo, uma pontuação CHA2DS2-VASc de 2 correlaciona-se com um risco de aproximadamente 2,2%, enquanto a pontuação máxima de 9 corresponde a um risco anual de 15,2%. Se estes riscos foram extrapolados para um período de 5 dias (a duração típica do início da varfarina), o risco é realmente surpreendentemente pequeno (0, 03% a 0, 2%). Dado o risco muito pequeno de acidente vascular cerebral durante um período de 5 dias, a necessidade de ligação à varfarina em doentes com fibrilhação auricular torna-se mais questionável.,
   A 2014 Fibrilação Atrial Diretrizes não Fornecer Orientações Claras
   A 2014 fibrilação atrial diretrizes recomendam a ponte para a varfarina entre os pacientes com válvulas mecânicas, mas eles fornecem pouca orientação para todos os outros pacientes, além de enfatizar o equilíbrio entre o risco de avc e sangramento no processo de tomada de decisão.2 dada a escassez de dados sobre a necessidade de se ligar à varfarina, a falta de uma recomendação dentro das diretrizes não deve ser surpreendente.,o ensaio BRIDGE foi concebido para responder à questão de saber se a ligação da varfarina com uma LMWH é necessária entre os doentes com fibrilhação auricular que necessitavam de interrupção temporária da terapêutica com varfarina para um procedimento cirúrgico.Todos os doentes de 1884 no estudo foram instruídos a parar a varfarina 5 dias antes do procedimento, e depois os doentes foram aleatorizados para receber dalteparina (uma LMWH) ou placebo, com início 3 dias antes do procedimento. Em ambos os grupos, a varfarina foi retomada no prazo de 24 horas após o procedimento., Importante, a pontuação média do CHADS2 foi de 2, 3, representando um risco baixo a moderado de acidente vascular cerebral embólico.os resultados do ensaio BRIDGE demonstraram não haver diferença de tromboembolismo (tal como acidente vascular cerebral) entre os doentes a receber uma ponte LMWH e os doentes sem ponte (0, 3% vs 0, 4%). Em contraste, no entanto, os doentes aleatorizados para receber uma ponte LMWH tinham muito mais probabilidade de sofrer hemorragias graves do que os doentes sem ponte (3, 2% vs 1, 3%).,
   Embora a PONTE de avaliação estudado a necessidade de colmatar a varfarina devido a uma interrupção da terapia para um procedimento cirúrgico (e não o início de varfarina em pacientes não-cirúrgicos), os seus resultados podem ser facilmente extrapolados para realçar o pequeno risco de acidente vascular cerebral durante um curto período de tempo e o risco concreto de sangramento causado pela prática de ponte de pacientes com fibrilação atrial.falta de dados e provável aumento do risco de hemorragia há simplesmente falta de dados para justificar a prática de ligação da varfarina quando se inicia a terapêutica anticoagulante na fibrilhação auricular., Como mencionado nas diretrizes de fibrilhação auricular, é razoável avaliar o risco de acidente vascular cerebral e hemorragia de um paciente individual para determinar a necessidade de ponte; no entanto, a grande maioria dos pacientes não são susceptíveis de beneficiar da terapia de ligação.2
   como demonstrado pelo ensaio de BRIDGE e estimativas baseadas no sistema de pontuação CHA2DS2-VASc, o risco real de um AVC embólico durante alguns dias é extremamente baixo (<1%)., Embora os anticoagulantes diminuam o risco de tromboembolismo na fibrilhação auricular em uma quantidade impressionante (cerca de um terço),5,6 é difícil apreciar este benefício se a taxa de incidência real durante um curto período de tempo é muito pequena.dada a falta de dados, o benefício improvável de eficácia para a maioria dos doentes, o possível risco de hemorragia e o inconveniente de uma estadia hospitalar prolongada ou de uma co-remuneração por uma injecção subcutânea, é tempo de reavaliar a prática comum de ligação da varfarina entre os doentes com fibrilhação auricular.
   1. Brandjes DP, et al., Acenocumarol e heparina em comparação com apenas acenocumarol no tratamento inicial de trombose venosa proximal. N Engl J Med. 1992;327(21):1485-1489.January CT, et al. 2014 AHA/ACC/hrs guideline for the management of patients with atrial fibrilhation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. JACC. 2014; 64(21):E1-e76.Lip GY, et al., Refining clinical risk stratification for predicting stroke and tromboembolism in atrial fibrilhation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrilhation. Peito. 2010;137(2):263-272.Douketis JD, et al. Anticoagulação por Ponte perioperatória em doentes com fibrilhação auricular. N Engl J Med. 2015;373(9):823-833.Connolly SJ, et al. Estudo de anticoagulação Atrial Canadiana (CAFA). J. Am Coll Cardiol. 1991;18(2):349-355.Friberg L, et al., Benefício clínico líquido da varfarina em doentes com fibrilhação auricular: um relatório do estudo sueco de coorte de fibrilhação auricular. Circulacao. 2012;125(19):2298-2307.