Bridging zu Warfarin mit Heparin bei Vorhofflimmern ist nicht notwendig, kann schädlich sein

Die Idee der Überbrückung zu Warfarin mit Heparin oder einem niedermolekularen Heparin (LMWH, wie Enoxaparin) ist tief in Apothekenstudenten und medizinischen Bewohnern zu Beginn ihrer Ausbildung verankert. Aufgrund eines anfänglichen prothrombotischen Zustands und eines verzögerten Beginns der Antikoagulation wird Warfarin üblicherweise mit parenteralen Antikoagulanzien „überbrückt“, bis eine vollständige Antikoagulation erreicht ist., Bei Patienten mit Vorhofflimmern mit erhöhtem CHA2DS2-VASc-Score, die für Warfarin ausgewählt wurden, erscheint es logisch, eine Heparin-oder LMWH-Brücke zu implementieren, bis ein internes Normalisierungsziel (INR) von 2 zu 3 erreicht ist; Diese Praxis ist jedoch nicht nur unnötig, sondern kann auch schädlich für Patienten sein.,
Die Notwendigkeit der Überbrückung von Warfarin bei Patienten mit venöser Thromboembolie (VTE)
Wenn Warfarin zur Behandlung einer akuten tiefen Venenthrombose (DVT) oder Lungenembolie (PE) angewendet wird, ist eine Brücke mit einem parenteralen Antikoagulans aus zwei Gründen unbedingt erforderlich:

1. Warfarin benötigt etwa 5 Tage, um eine vollständige Antikoagulation zu erreichen (INR über 2).
2. In den ersten Tagen der Warfarin-Therapie sind die Patienten aufgrund einer Abnahme der Proteine C und S (natürliche Antikoagulanzien) prothrombotisch, bevor der Thrombinspiegel signifikant abnimmt.,

Die Notwendigkeit der Warfarin-Überbrückung wurde am besten in einem Artikel von 1992 beschrieben, in dem Heparin-Überbrückung mit No-Überbrückung bei Patienten verglichen wurde, die Warfarin für eine DVT erhielten.1 Innerhalb der ersten 7 Tage nach der Einleitung von Warfarin hatten Patienten ohne Heparinbrücke viel häufiger eine Erweiterung ihrer DVT oder eines neuen PE als Patienten mit einer Brücke (39, 6% gegenüber 8, 2%). Auf der Grundlage dieser Studie müssten nur 3 Patienten eine Heparinbrücke erhalten, damit ein Patient seine DVT nicht verschlechtert oder einen neuen PE erfährt.,
Warfarin-Antikoagulation Bei Patienten mit Vorhofflimmern
Bei Vorhofflimmern empfehlen die AHA/ACC/HRS-Richtlinien 2014 entweder Warfarin (Klasse IA) oder einen DOAC (Klasse IB) bei Patienten mit einem CHA2DS2-VASc-Score von 2 oder mehr.2 Bei Patienten mit Vorhofflimmern wird empfohlen, diese Antikoagulanzien zu verwenden, um das langfristige Risiko eines embolischen Schlaganfalls zu verringern, der durch Blutstauung auf der linken Seite des Herzens verursacht wird, hauptsächlich im linken Vorhof.
Das CHA2DS2-VASc Scoring System liefert eine Schätzung des Risikos eines Schlaganfalls oder einer thrombotischen Embolie pro Jahr.,3 Beispielsweise korreliert ein CHA2DS2-VASc-Score von 2 mit einem Risiko von etwa 2,2%, während der maximale Score von 9 einem jährlichen Risiko von 15,2% entspricht. Wenn diese Risiken auf einen Zeitraum von 5 Tagen extrapoliert wurden (die typische Dauer des Beginns von Warfarin), ist das Risiko tatsächlich überraschend gering (0, 03% bis 0, 2%). Angesichts des sehr geringen Schlaganfallrisikos während eines Zeitraums von 5 Tagen wird die Notwendigkeit einer Überbrückung mit Warfarin bei Patienten mit Vorhofflimmern fragwürdiger.,

Die 2014 Vorhofflimmern Richtlinien bieten keine klare Anleitung
Die 2014 Vorhofflimmern Richtlinien empfehlen eine Überbrückung zu Warfarin bei Patienten mit mechanischen Klappen, aber sie bieten wenig Anleitung für alle anderen Patienten abgesehen von der Betonung der Balance zwischen dem Risiko von Schlaganfall und Blutungen in den Entscheidungsprozess.2 Angesichts des Mangels an Daten über die Notwendigkeit einer Brücke zu Warfarin sollte das Fehlen einer Empfehlung innerhalb der Richtlinien nicht überraschen.,
Datenextrapolation aus der BRIDGE-Studie
Die BRIDGE-Studie wurde entwickelt, um die Frage zu beantworten, ob eine Überbrückung von Warfarin mit einem LMWH bei Patienten mit Vorhofflimmern erforderlich ist, die für einen chirurgischen Eingriff eine vorübergehende Unterbrechung der Warfarin-Therapie benötigten.4 Alle 1884 Patienten in der Studie wurden angewiesen, Warfarin 5 Tage vor dem Eingriff abzubrechen, und dann wurden die Patienten randomisiert, um entweder Dalteparin (ein LMWH) oder Placebo zu erhalten, beginnend 3 Tage vor dem Eingriff. In beiden Gruppen wurde Warfarin innerhalb von 24 Stunden nach dem Eingriff wieder aufgenommen., Wichtig ist, dass der mittlere CHADS2-Score 2,3 betrug, was ein geringes bis mittleres Risiko für einen embolischen Schlaganfall darstellt.
Die Ergebnisse der BRIDGE-Studie demonstriert es gab keinen Unterschied in Thromboembolien (wie Schlaganfall) zwischen Patienten, die eine NMH-Brücke und solchen ohne Brücke an alle (0.3% vs 0.4%). Im Gegensatz dazu war es bei randomisierten Patienten, die eine LMWH-Brücke erhielten, viel wahrscheinlicher, dass größere Blutungen auftraten als bei Patienten ohne Brücke (3, 2% gegenüber 1, 3%).,
Obwohl in der BRIDGE-Studie die Notwendigkeit einer Überbrückung von Warfarin aufgrund einer Unterbrechung der Therapie für einen chirurgischen Eingriff (und nicht der Einleitung von Warfarin bei nichtchirurgischen Patienten) untersucht wurde, können die Ergebnisse leicht extrapoliert werden, um das geringe Schlaganfallrisiko während eines kurzen Zeitraums und das eindeutige Blutungsrisiko hervorzuheben, das durch die Überbrückung von Patienten mit Vorhofflimmern verursacht wird.
Mangel an Daten und wahrscheinlich erhöhtes Blutungsrisiko
Es fehlen einfach Daten, um die Überbrückung von Warfarin bei der Einleitung einer Antikoagulationstherapie bei Vorhofflimmern zu rechtfertigen., Wie in den Richtlinien für Vorhofflimmern erwähnt, ist es sinnvoll, das Schlaganfall-und Blutungsrisiko eines einzelnen Patienten zu beurteilen, um die Notwendigkeit einer Überbrückung festzustellen; Es ist jedoch unwahrscheinlich, dass die überwiegende Mehrheit der Patienten von einer Überbrückungstherapie profitiert.2
Wie die BRIDGE-Studie und Schätzungen auf der Grundlage des CHA2DS2-VASc-Scoring-Systems zeigen, ist das tatsächliche Risiko eines embolischen Schlaganfalls über einige Tage extrem gering (<1%)., Obwohl Antikoagulanzien das Thromboembolierisiko bei Vorhofflimmern um eine beeindruckende Menge (etwa ein Drittel) senken,5,6 ist es schwierig, diesen Vorteil zu schätzen, wenn die tatsächliche Inzidenzrate über einen kurzen Zeitraum sehr gering ist.Angesichts des Mangels an Daten, des unwahrscheinlichen Wirksamkeitsnutzens für die meisten Patienten, des möglichen Blutungsrisikos und der Unannehmlichkeiten eines längeren Krankenhausaufenthalts oder einer Mitzahlung für eine subkutane Injektion ist es an der Zeit, die gängige Praxis der Überbrückung von Warfarin bei Patienten mit Vorhofflimmern neu zu bewerten.

1. Brandjes DP, et al., Acenocoumarol und Heparin im Vergleich zu Acenocoumarol allein bei der Erstbehandlung von proximalen Venenthrombosen. N Engl J Med. 1992;327(21):1485-1489.
2. Januar CT, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. JACC. 2014;64(21):e1-e76.
3. Lip GY, et al., Verfeinerung der klinischen Risikoschichtung zur Vorhersage von Schlaganfall und Thromboembolie bei Vorhofflimmern mit einem neuartigen risikofaktorbasierten Ansatz: der euro heart survey on atrial fibrillation. Brust. 2010;137(2):263-272.
4. Douketis JD, et al. Perioperative bridging-Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern. N Engl J Med. 2015;373(9):823-833.
5. Connolly SJ, et al. Kanadische Vorhofflimmern Antikoagulation (CAFA) Studie. J Am Coll Cardiol. 1991;18(2):349-355.
6. Friberg L, et al., Klinischer Nutzen von Warfarin bei Patienten mit Vorhofflimmern: ein Bericht aus der schwedischen Vorhofflimmern-Kohortenstudie. Durchblutung. 2012;125(19):2298-2307.