Att överbrygga till Warfarin med Heparin vid förmaksflimmer är inte nödvändigt, kan vara skadligt

tanken att överbrygga till warfarin med heparin eller ett lågmolekylärt heparin (LMWH, såsom enoxaparin) är djupt ingraverat i apotekstudenter och medicinska invånare tidigt i sin utbildning. På grund av ett initialt protrombotiskt tillstånd och en fördröjd start av antikoagulation är warfarin vanligen ”överbryggat” med parenterala antikoagulantia tills full antikoagulation uppnås., Bland patienter med förmaksflimmer med en förhöjd CHA2DS2-VASc-poäng som väljs för warfarin, verkar det logiskt att genomföra en heparin eller LMWH ”bridge” tills ett internt normaliseringsförhållande (INR) mål på 2 till 3 uppnås. men inte bara är denna övning onödig, det kan faktiskt vara skadligt för patienterna.,
behovet av att överbrygga Warfarin hos patienter med venös tromboembolism (VTE)
när warfarin används för att behandla akut djup ventrombos (DVT) eller lungemboli (PE), är en bro med parenteralt antikoagulant absolut nödvändigt av 2 skäl:

1. Warfarin tar cirka 5 dagar för att uppnå full antikoagulation (INR över 2).
2. under de första dagarna av warfarinbehandling är patienterna protrombotiska på grund av en minskning av protein C och s (naturliga antikoagulantia) innan trombinnivåerna minskar signifikant.,

nödvändigheten av warfarin bridging beskrevs bäst i en 1992-artikel som jämförde heparinöverbryggning jämfört med ingen överbryggning bland patienter som fick warfarin för en DVT.1 under de första 7 dagarna efter initiering av warfarin var patienter utan heparinbro mycket mer benägna att få en förlängning av sin DVT eller en ny PE jämfört med patienter med en bro (39, 6% mot 8, 2%). På grundval av denna studie skulle endast 3 patienter behöva få en heparinbro för att en patient inte ska få en försämring av sin DVT eller uppleva en ny PE.,
Warfarin Antikoagulantia Hos Patienter med Förmaksflimmer
I förmaksflimmer, 2014 AHA/ACC/TIM riktlinjer rekommenderar antingen warfarin (klass IA) eller en DOAC (klass IB) hos patienter med CHA2DS2-VASc score av 2 eller fler.2 bland patienter med förmaksflimmer, är dessa antikoagulantia rekommenderas att minska den långsiktiga risken för embolisk stroke orsakad av blod stasis på vänster sida av hjärtat, främst i vänster förmak.
CHA2DS2-VASc scoring system ger en uppskattning av risken för stroke eller trombotisk emboli per år.,3 till exempel korrelerar en CHA2DS2-VASc-poäng på 2 med en risk på cirka 2,2%, medan den maximala poängen på 9 motsvarar en årlig risk på 15,2%. Om dessa risker extrapolerades till en 5-dagarsperiod (den typiska varaktigheten av warfarinstart) är risken faktiskt överraskande liten (0.03% till 0.2%). Med tanke på den mycket lilla risken för stroke under en 5-dagarsperiod blir behovet av att överbrygga till warfarin hos patienter med förmaksflimmer mer tveksamt.,

2014-riktlinjerna för förmaksflimmer ger inte tydlig vägledning
2014-riktlinjerna för förmaksflimmer rekommenderar att man överbryggar warfarin bland patienter med mekaniska ventiler, men de ger liten vägledning för alla andra patienter förutom att betona balansen mellan risken för stroke och blödning i beslutsprocessen.2 Med tanke på bristen på data om nödvändigheten att överbrygga till warfarin, bör bristen på en rekommendation inom riktlinjerna inte vara överraskande.,
data extrapolering från BRIDGE Trial
BRIDGE-studien var utformad för att svara på frågan om huruvida överbryggande warfarin med en LMWH är nödvändig bland patienter med förmaksflimmer som behövde tillfälligt avbrott av warfarinbehandling för ett kirurgiskt ingrepp.4 alla 1884 patienter i studien instruerades att avbryta warfarin 5 dagar före ingreppet och därefter randomiserades patienterna till antingen dalteparin (en LMWH) eller placebo med början 3 dagar före ingreppet. I båda grupperna återupptogs warfarin inom 24 timmar efter proceduren., Viktigt är att medelvärdet för CHADS2-poängen var 2,3, vilket representerar en låg till måttlig risk för embolisk stroke.
resultaten av BROPRÖVNINGEN visade att det inte fanns någon skillnad i tromboembolism (t.ex. stroke) mellan dem som fick en LMWH-bro och de som inte hade någon bro alls (0, 3% vs 0, 4%). Däremot var patienter som randomiserades till att få en LMWH-bro mycket mer benägna att uppleva större blödning än de utan en bro (3, 2% vs 1, 3%).,
även om BRIDGE-studien studerade nödvändigheten av att överbrygga warfarin på grund av ett avbrott i behandlingen för ett kirurgiskt ingrepp (och inte initiering av warfarin hos icke-kirurgiska patienter), kan resultaten lätt extrapoleras för att markera den lilla risken för stroke under en kort tidsperiod och den bestämda risken för blödning orsakad av bruket av överbryggande patienter med förmaksflimmer.
brist på Data och sannolikt ökad risk för blödning
det finns helt enkelt brist på data för att motivera bruket att överbrygga warfarin vid initiering av antikoagulationsbehandling vid förmaksflimmer., Som nämnts av riktlinjerna för förmaksflimmer är det rimligt att bedöma en individuell patients risk för stroke och blödning för att bestämma behovet av att överbrygga; men de allra flesta patienter är osannolikt att dra nytta av överbryggande behandling.2
Som framgår av BRON rättegång och uppskattningar baserade på CHA2DS2-VASc scoring system, den faktiska risken för emboli stroke under ett par dagar är extremt låg (<1%)., Även antikoagulantia minskar risken för tromboembolism i förmaksflimmer med en imponerande mängd (ungefär en tredjedel),5,6 Det är svårt att uppskatta denna fördel om den faktiska incidensen under en kort tidsperiod är mycket liten.
med tanke på bristen på data, osannolik effektfördel för de flesta patienter, möjlig risk för blödning och besväret med en långvarig sjukhusvistelse eller en Co-pay för en subkutan injektion, är det dags att ompröva den gemensamma praxisen att överbrygga warfarin bland patienter med förmaksflimmer.

1. Brandjes DP, et al., Acenokumarol och heparin jämfört med enbart acenokumarol vid första behandlingen av proximal ventrombos. N Engl J Med. 1992;327(21):1485-1489.
2. januari CT, et al. 2014 AHA/ACC/TIM riktlinjer för omhändertagande av patienter med förmaksflimmer: en rapport från American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines och hjärtrytmen Samhället. JACC. 2014;64(21):e1-e76.
3. Lip GY, et al., Raffinering av klinisk riskstratifiering för att förutsäga stroke och tromboembolism vid förmaksflimmer med hjälp av ett nytt riskfaktorbaserat tillvägagångssätt: euro heart survey on atrial fibrillation. Kista. 2010;137(2):263-272.
4. Douketis JD, et al. Perioperativ överbryggande antikoagulation hos patienter med förmaksflimmer. N Engl J Med. 2015;373(9):823-833.
5. Connolly SJ, et al. Kanadensisk förmaksflimmer antikoagulation (CAFA) studie. J Am Coll Cardiol. 1991;18(2):349-355.
6. Friberg L, et al., Netto klinisk fördel med warfarin hos patienter med förmaksflimmer: en rapport från den svenska förmaksflimmerkohortstudien. Omsättning. 2012;125(19):2298-2307.