El puente a warfarina con heparina en la fibrilación auricular no es necesario, puede ser perjudicial

la idea de puente a warfarina usando heparina o una heparina de bajo peso molecular (HBPM, como enoxaparina) está profundamente arraigada en los estudiantes de farmacia y residentes médicos al principio de su educación. Debido a un estado protrombótico inicial y un inicio retardado de la anticoagulación, la warfarina es comúnmente «puenteada» con anticoagulantes parenterales hasta que se logra la anticoagulación completa., Entre los pacientes con fibrilación auricular con una puntuación CHA2DS2-VASc elevada que son seleccionados para warfarina, parece lógico implementar un «puente» de heparina o HBPM hasta lograr un objetivo de razón de normalización interna (INR) de 2 a 3; sin embargo, esta práctica no solo es innecesaria, sino que en realidad puede ser perjudicial para los pacientes.,cuando la warfarina se utiliza para tratar una trombosis venosa profunda aguda (TVP) o embolia pulmonar (EP), un puente con un anticoagulante parenteral es absolutamente necesario por 2 razones:

1. warfarina tarda unos 5 días para lograr la anticoagulación completa (INR por encima de 2).
2. durante los primeros días de tratamiento con warfarina, los pacientes son protrombóticos debido a una disminución de las proteínas C y S (anticoagulantes naturales) antes de que los niveles de trombina disminuyan significativamente.,

la necesidad de un puente de warfarina se describió mejor en un artículo de 1992 que comparaba el puente de heparina con el puente sin puente entre los pacientes que recibían warfarina para una TVP.1 dentro de los primeros 7 días de iniciar el tratamiento con warfarina, los pacientes sin puente de heparina tuvieron muchas más probabilidades de tener una extensión de su TVP o un nuevo DP que aquellos con puente (39,6 frente a 8,2%). Sobre la base de este ensayo, solo 3 Pacientes necesitarían recibir un puente de heparina para que un paciente no tenga un empeoramiento de su TVP o experimente una nueva EP.,anticoagulación con warfarina en pacientes con fibrilación auricular en la fibrilación auricular, las guías AHA/ACC/HRS de 2014 recomiendan warfarina (clase IA) o a DOAC (clase IB) entre pacientes con una puntuación CHA2DS2-VASc de 2 o más.2 entre los pacientes con fibrilación auricular, estos anticoagulantes se recomiendan para disminuir el riesgo a largo plazo de accidente cerebrovascular embólico causado por la estasis sanguínea en el lado izquierdo del corazón, principalmente en la aurícula izquierda.el sistema de puntuación CHA2DS2-VASc proporciona una estimación del riesgo de accidente cerebrovascular o embolia trombótica por año.,3 por ejemplo, una puntuación CHA2DS2-VASc de 2 se correlaciona con un riesgo de aproximadamente 2,2%, mientras que la puntuación máxima de 9 corresponde a un riesgo anual de 15,2%. Si estos riesgos se extrapolaron a un período de 5 días (la duración típica de la aparición de warfarina), el riesgo es realmente sorprendentemente pequeño (0,03% a 0,2%). Dado el riesgo muy pequeño de accidente cerebrovascular durante un período de 5 días, la necesidad de puente a warfarina en pacientes con fibrilación auricular se vuelve más cuestionable.,

Las guías de fibrilación auricular de 2014 no proporcionan una guía clara
Las guías de fibrilación auricular de 2014 recomiendan usar warfarina en pacientes con válvulas mecánicas, pero proporcionan poca guía para todos los demás pacientes, aparte de enfatizar el equilibrio entre el riesgo de accidente cerebrovascular y sangrado en el proceso de toma de decisiones.2 Dada la escasez de datos sobre la necesidad de puente a la warfarina, la falta de una recomendación, dentro de las directrices no debería ser sorprendente.,
extrapolación de datos del ensayo BRIDGE
El ensayo BRIDGE fue diseñado para responder a la pregunta de si el puente de warfarina con una HBPM es necesario entre los pacientes con fibrilación auricular que necesitaron la interrupción temporal de la terapia con warfarina para un procedimiento quirúrgico.4 se instruyó a los 1.884 pacientes del estudio para que suspendieran la warfarina 5 días antes del procedimiento, y luego se aleatorizó a los pacientes para que recibieran dalteparina (una HBPM) o placebo a partir de 3 días antes del procedimiento. En ambos grupos, la warfarina se reanudó dentro de las 24 horas posteriores al procedimiento., Es importante destacar que la puntuación media de CHADS2 fue de 2,3, lo que representa un riesgo bajo a moderado de accidente cerebrovascular embólico.
LOS RESULTADOS DEL ENSAYO BRIDGE demostraron que no había diferencia en tromboembolismo (como ictus) entre aquellos que recibieron un puente de HBPM y aquellos sin ningún puente (0,3% vs 0,4%). Por el contrario, sin embargo, los pacientes aleatorizados para recibir un puente de HBPM tuvieron muchas más probabilidades de experimentar sangrado mayor que aquellos sin puente (3,2 frente a 1,3%).,
Aunque el ensayo BRIDGE estudió la necesidad de puentear warfarina debido a una interrupción de la terapia para un procedimiento quirúrgico (y no el inicio de warfarina en pacientes no quirúrgicos), sus resultados pueden extrapolarse fácilmente para resaltar el pequeño riesgo de accidente cerebrovascular durante un corto período de tiempo y el riesgo definitivo de sangrado causado por la práctica de puentear pacientes con fibrilación auricular.
falta de datos y probable aumento del riesgo de sangrado
simplemente hay una falta de datos para justificar la práctica de puente warfarina al iniciar la terapia anticoagulante en fibrilación auricular., Como se menciona en las guías de fibrilación auricular, es razonable evaluar el riesgo de un paciente individual de accidente cerebrovascular y sangrado para determinar la necesidad de puente; sin embargo, es poco probable que la gran mayoría de los pacientes se beneficien de la terapia de puente.2
Según lo demostrado por el ensayo BRIDGE y las estimaciones basadas en el sistema de puntuación CHA2DS2-VASc, el riesgo real de un accidente cerebrovascular embólico durante unos pocos días es extremadamente bajo (<1%)., Aunque los anticoagulantes disminuyen el riesgo de tromboembolismo en la fibrilación auricular en una cantidad impresionante (alrededor de un tercio) 5,6,es difícil apreciar este beneficio si la tasa de incidencia real en un corto período de tiempo es muy pequeña.dada la falta de datos, el improbable beneficio de la eficacia para la mayoría de los pacientes, el posible riesgo de hemorragia y los inconvenientes de una estancia hospitalaria prolongada o un copago para una inyección subcutánea, es hora de reevaluar la práctica común de bridging warfarin entre pacientes con fibrilación auricular.

1. Brandjes DP, et al., Acenocumarol y heparina comparados con acenocumarol solo en el tratamiento inicial de la trombosis de la vena proximal. N Engl J Med. 1992;327(21):1485-1489.
2. January CT, et al. 2014 AHA/ACC / HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. JACC. 2014; 64(21): e1-e76.
3. Lip GY, et al., Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Pecho. 2010;137(2):263-272.
4. Douketis JD, et al. Anticoagulación en Puente perioperatorio en pacientes con fibrilación auricular. N Engl J Med. 2015;373(9):823-833.
5. Connolly SJ, et al. Estudio canadiense de anticoagulación por fibrilación auricular (CAFA). J Am Coll Cardiol. 1991;18(2):349-355.
6. Friberg L, et al., Beneficio clínico neto de warfarina en pacientes con fibrilación auricular: un informe del estudio de cohorte de fibrilación auricular Sueco. Circulación. 2012;125(19):2298-2307.