Bridging Varfariinin kanssa Hepariini Eteisvärinä ei ole Tarpeen, Voi Olla Haitallista

ajatus yhdistää warfarin käyttämällä hepariinia tai pienimolekyylinen hepariini (LMWH, kuten enoksapariini) on juurtunut syvälle farmasian opiskelijoita ja lääketieteen asukkaat varhaisessa vaiheessa opintojaan. Ensimmäisen protromboottisen tilan ja antikoagulaation viivästyneen alkamisen vuoksi varfariinia käytetään yleisesti parenteraalisten antikoagulanttien kanssa, Kunnes täydellinen antikoagulaatio on saavutettu., Potilailla, joilla eteisvärinä kohonnut CHA2DS2-VASc pisteet, jotka ovat valittu varfariinin, se näyttää looginen toteuttaa hepariini-tai LMWH: ”silta”, kunnes sisäinen normalisoi suhde (INR) tavoite 2 3 on saavutettu; kuitenkin, ei vain tämä käytännössä tarpeetonta, se voi itse asiassa olla haitallista potilaille.,
Tarve Kuromaan Varfariinin Potilailla, joilla on Laskimoiden Tromboembolia (VTE)
Kun varfariinia käytetään hoitoon akuutin syvän laskimotromboosin (DVT) tai keuhkoveritulppa (PE), silta parenteraaliseen antikoagulanttiin on ehdottomasti välttämätöntä 2 syitä:

1. Varfariinin kestää noin 5 päivää saavuttaa täyden antikoagulaatio (INR on yli 2).
2. Aikana muutaman ensimmäisen päivän varfariini-hoito, potilaat ovat prothrombotic koska lasku proteiini C ja S (luonnolliset antikoagulantit), ennen kuin trombiini tasot vähenevät merkittävästi.,

tarvetta varfariinin bridging oli parhaiten kuvattu vuonna 1992 artikkelin vertaamalla hepariini bridging vs. ei bridging keskuudessa potilailla, jotka saavat varfariinia LASKIMOTUKOKSEN.1 ensimmäisten 7 päivän aloittamista varfariinin, potilaat, joilla on hepariinin silta olivat paljon todennäköisemmin jatke heidän DVT tai uusi PE vs. ne, joilla silta (39.6% vs 8.2%). Perusteella tämä kokeiluversio, vain 3-potilaiden pitäisi saada hepariini silta, jotta yksi potilas ei tarvitse paheneminen hänen tai hänen DVT tai kokea uusia PE.,
Varfariinin Antikoagulanttivaikutusta Potilailla, joilla Eteisvärinä
eteisvärinä, 2014 AHA/ACC/HRS suositukset suosittelevat joko varfariinin (class IA) tai DOAC (luokka IB) potilailla, joilla on CHA2DS2-VASc pisteet 2 tai enemmän.2 potilailla, joilla eteisvärinä, nämä antikoagulantit ovat suositeltavaa vähentää pitkän aikavälin riski embolisen aivohalvauksen aiheuttama veren stasis vasemmalla puolella sydän, pääasiassa vasempaan eteiseen.
CHA2DS2-VASc-pisteytysjärjestelmä antaa arvion aivohalvauksen tai tromboottisen embolian riskistä vuodessa.,3 esimerkiksi CHA2DS2-VASc-pistemäärä 2 korreloi noin 2,2 prosentin riskiin, kun taas maksimipistemäärä 9 vastaa vuosittaista riskiä 15,2 prosenttia. Jos nämä riskit olivat ekstrapoloitu 5 päivän ajan (tyypillinen kesto varfariinin vaikutus alkaa), riski on itse asiassa yllättävän pieni (0.03% 0,2%). Koska hyvin pieni riski aivohalvauksen aikana 5-päivän aikana, tarve yhdistää varfariinin potilailla, joilla eteisvärinä muuttuu kyseenalainen.,

2014 Eteisvärinä Suuntaviivojen Eivät Tarjoa Selkeät Ohjeet
2014 eteisvärinä suuntaviivojen suositella yhdistää varfariinin potilailla, joilla on mekaaninen venttiilit, mutta ne tarjoavat vain vähän ohjeistusta kaikille muille potilaille syrjään korostaen tasapaino aivohalvauksen riskiä ja verenvuoto päätöksentekoon.2 Kun otetaan huomioon, että varfariinin siltaamisen välttämättömyydestä on niukasti tietoa, ohjeissa olevan suosituksen puuttumisen ei pitäisi olla yllättävää.,
Tietojen Ekstrapolointi SILLALTA Oikeudenkäyntiä
SILTA tutkimuksessa oli tarkoitus vastata kysymykseen, onko bridging varfariinin kanssa LMWH on tarpeen potilailla, joilla eteisvärinä, jotka tarvitsivat väliaikaista keskeyttämistä varfariinin hoito kirurginen toimenpide.4 Kaikki 1884 potilaiden tutkimuksessa kehotettiin lopettamaan varfariinin 5 päivää ennen menettelyn, ja sitten potilaat satunnaistettiin joko saada daltepariinilla (an LMWH) tai lumelääkettä alkaa 3 päivää ennen menettelyn. Molemmissa ryhmissä varfariinia jatkettiin 24 tunnin kuluessa toimenpiteestä., Tärkeintä, keskimääräinen CHADS2 pisteet oli 2,3, mikä on alhainen-kohtalainen riski embolisen aivohalvaus.
tulokset BRIDGE tutkimus osoitti ei ollut eroa tromboembolia (kuten aivohalvaus) välillä ne saa LMWH silta ja ne, ilman siltaa ollenkaan (0.3% vs 0.4%). Sen sijaan, kuitenkin, potilaat satunnaistettiin saamaan LMWH silta olivat paljon todennäköisemmin kokea suuria verenvuotoja kuin ilman siltaa (3.2% vs 1.3%).,
Vaikka SILTA oikeudenkäyntiä tutkittu välttämättömyys bridging varfariinin, koska keskeytyksen hoidon kirurginen toimenpide (eikä aloittamista varfariinin nonsurgical potilasta), sen tulokset voidaan helposti yleistää koskemaan korostaa pieni riski aivohalvauksen aikana lyhyen ajan ja selvä riski verenvuodon aiheuttama käytännön siltana potilailla, joilla on eteisvärinä.
Tietojen Puute ja Todennäköisesti Lisääntynyt verenvuotoriski
Siellä on yksinkertaisesti ole riittävästi tietoa perustelemaan käytännön siltana varfariinin, kun aloitetaan antikoagulaatiohoito eteisvärinä., Kuten mainittu eteisvärinä suuntaviivojen, se on järkevää arvioida yksittäisen potilaan aivohalvauksen riskiä ja verenvuoto määrittämiseksi täytyy silta; kuitenkin, valtaosa potilaista ovat todennäköisesti hyötyä bridging therapy.2
mistä on osoituksena SILTA oikeudenkäyntiä ja arvioiden perusteella CHA2DS2-VASc pisteytys järjestelmä, todellinen riski on embolisen aivohalvaus muutaman päivän on erittäin alhainen (<1%)., Vaikka antikoagulantteja vähentää riskiä tromboembolia eteisvärinä, jonka vaikuttava määrä (noin kolmasosa),5,6, se on vaikea arvostaa tätä etua, jos todellinen esiintyvyys yli lyhyessä ajassa on hyvin pieni.
Koska ei ole tietoa, todennäköisesti tehoa hyötyä useimmille potilaille, mahdollisen verenvuodon vaaraa ja haittaa pitkään sairaalassa tai co-maksaa-pistoksen ihon alle, on aika arvioida yleinen käytäntö bridging varfariinin keskuudessa potilailla, joilla on eteisvärinä.

1. Brandjes DP, et al., Asenokumaroli ja hepariini verrattuna pelkästään akenokumaroliin proksimaalisen laskimotromboosin alkuhoidossa. N Engl J Med. 1992;327(21):1485-1489.
2. January TT, et al. 2014 AHA/ACC/HRS suuntaviivat hallintaan potilailla, joilla on eteisvärinä: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association työryhmän Käytännön Ohjeita ja Sydämen Rytmi Yhteiskunnassa. JACC. 2014; 64(21):e1-e76.
3. Lip GY, et al., Refining clinical risk kerrostuneisuus ennustaa aivohalvauksen ja tromboembolia eteisvärinä käyttämällä romaani riskitekijä perustuva lähestymistapa: euro heart survey on eteisvärinä. Rinta. 2010;137(2):263-272.
4. Douketis JD, et al. Perioperatiivinen antikoagulaatiohoito potilailla, joilla on eteisvärinä. N Engl J Med. 2015;373(9):823-833.
5. Connolly SJ, et al. Kanadan eteisvärinän Antikoagulaatiotutkimus (CAFA). J Am Coll Cardiol. 1991;18(2):349-355.
6. Friberg L, et al., Varfariinin kliininen nettohyöty eteisvärinäpotilailla: raportti ruotsalaisesta eteisvärinäkohorttitutkimuksesta. Verenkierto. 2012;125(19):2298-2307.