心房細動におけるヘパリンとワルファリンへの橋渡しは必要ではなく、有害である可能性があります

ヘパリンまたは低分子量ヘパリン（LMWH、エノキサパリンなど）を用いてワルファリンに橋渡しするという考えは、教育の早い段階で薬局の学生や医療住民に深く根付いている。 抗凝固剤の最初のprothrombotic状態そして遅らせられた手始めが原因で、ワルファリンは非経口的な抗凝固剤と一般に完全な抗凝固剤が達成されるまで”繋が, ワルファリンに対して選択されたCHA2DS2-VAScスコアが上昇した心房細動の患者のうち、2-3の内部正規化比（INR）目標が達成されるまで、ヘパリンまたはLMWHの”ブリッジ”を実施することは論理的であると思われるが、この練習は不要であるだけでなく、実際に患者に有害である可能性がある。,
静脈血栓塞栓症（VTE）の患者におけるワルファリンの橋渡しの必要性
ワルファリンを急性深部静脈血栓症（DVT）または肺塞栓症（PE）の治療に使用する場合、非経口抗凝固剤を用いた橋渡しは2つの理由で絶対に必要である：

1. ワルファリンは完全な抗凝固（INR2以上）を達成するために約5日かかる。
2. ワルファリン療法の最初の数日間、トロンビンレベルが有意に低下する前に、患者はプロテインCおよびS（天然抗凝固剤）の減少のために前血栓,

ワルファリンブリッジの必要性は、DVTのためにワルファリンを受けている患者の間でヘパリンブリッジとノーブリッジを比較する1992年の記事で最も1ワルファリンを開始してから最初の7日以内に、ヘパリンブリッジのない患者は、ブリッジを有する患者（39.6％対8.2％）に対して、DVTまたは新しいPEの延長 この試験に基づいて、一人の患者がDVTの悪化または新しいPEを経験しないために、ヘパリンブリッジを受ける必要があるのは3人の患者のみである。,
心房細動の患者におけるワルファリン抗凝固療法
心房細動では、2014年のAHA/ACC/HRSガイドラインでは、CHA2DS2-VAScスコアが2以上の患者にワルファリン（クラスIA）またはDOAC（クラスIB）のいずれかを推奨している。2心房細動を有する患者のうち、これらの抗凝固剤は、主に左心房における心臓の左側の血液うっ滞によって引き起こされる塞栓性脳卒中の長期リスクを減少させることが推奨される。
CHA2DS2-VAScスコアリングシステムは、年間脳卒中または血栓塞栓症のリスクの推定値を提供します。,3たとえば、CHA2DS2-VAScスコア2は約2.2％のリスクと相関し、最大スコア9は年間リスク15.2％に相当します。 これらのリスクが5日間の期間（ワルファリン発症の典型的な期間）に外挿された場合、リスクは実際には驚くほど小さい（0.03％-0.2％）。 5日間の期間の間の打撃の非常に小さい危険を与えられて、心房細動の患者のワルファリンに繋ぐことの必要性はより疑わしいようになります。,
2014心房細動ガイドラインは明確なガイダンスを提供していません
2014心房細動ガイドラインは、機械弁を有する患者の間でワルファリンへのブリッジングを推奨していますが、意思決定プロセスにおける脳卒中と出血のリスクのバランスを強調することを除いて、他のすべての患者にはほとんどガイダンスを提供していません。2ワルファリンへの橋渡しの必要性に関するデータの不足を考えると、ガイドライン内の勧告の欠如は驚くべきことではありません。,
ブリッジ試験からのデータ外挿
ブリッジ試験は、外科的処置のためにワルファリン療法の一時的な中断を必要とする心房細動の患者において、LMWHとワルファリンをブリッジすることが必要かどうかという疑問に答えるために設計されたものである。4研究のすべての1884人の患者は、手順の5日前にワルファリンを停止するように指示され、その後、患者は、手順の3日前からダルテパリン（LMWH）またはプラセボを受け取るようにランダム化された。 両方のグループでは、ワルファリンは、手順の後24時間以内に再開されました。, 重要なことに、平均CHADS2スコアは2.3であり、塞栓性脳卒中の低から中等度のリスクを表していた。
ブリッジ試験の結果、LMWHブリッジを受けている人とブリッジを全く受けていない人（0.3％対0.4％）の間に血栓塞栓症（脳卒中など）に差はなかったことが しかし対照的に、LMWHブリッジを受けるために無作為化された患者は、ブリッジを受けない患者よりも大きな出血を経験する可能性がはるかに高かった（3.2％対1.3％）。,
ブリッジ試験は、外科的処置のための治療の中断（および非外科患者におけるワルファリンの開始ではない）によるワルファリンのブリッジの必要性を研究したが、その結果は容易に外挿することができ、短期間の脳卒中の小さなリスクおよび心房細動を有するブリッジ患者の練習によって引き起こされる出血の明確なリスクを強調することができる。
データの欠如と出血のリスクの増加
心房細動における抗凝固療法を開始するときにワルファリンを橋渡しする練習を正当化するデータの欠如, 心房細動の指針によって述べられるように、橋渡しする必要性を定めるために個々の患者の打撃および出血の危険を査定することは適度です;しかし、患者の大半は橋渡し療法から寄与してまずありません。2
BRIDGE試験およびCHA2DS2-VAScスコアリングシステムに基づく推定値によって示されるように、数日にわたる塞栓性脳卒中の実際のリスクは極めて低い（<1％）。, 抗凝固剤は、心房細動における血栓塞栓症のリスクを印象的な量（約三分の一）減少させるが、5、6短期間にわたって実際の発生率が非常に小さい場合、この利点を理解することは困難である。
データの欠如、ほとんどの患者にとって有効性が低いこと、出血のリスクの可能性、長期滞在または皮下注射の共同支払いの不便さを考えると、心房細動の患者の間でワルファリンをブリッジする一般的な方法を再評価する時が来た。

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