US Pharm. 2019; 44(1): HS2-HS6.
streszczenie: hipertermia złośliwa jest rzadkim, zagrażającym życiu klinicznym zespołem hipermetabolizmu mięśni szkieletowych. U osób wrażliwych reakcja ta jest wywoływana głównie przez ekspozycję na lotne inhalacyjne środki znieczulające i sukcynylocholinę (środek zwiotczający mięśnie)., U pacjentów wrażliwych na hipertermię złośliwą receptor ryanodine w mięśniach szkieletowych jest nieprawidłowy i powoduje nagromadzenie wapnia w mięśniach szkieletowych, co powoduje masywną reakcję metaboliczną po ekspozycji na czynniki wyzwalające. Hipertermia złośliwa musi być szybko leczona w celu uniknięcia zgonu. Pomimo Rzadkości hipertermii złośliwej, placówki opieki zdrowotnej, które wykorzystują znane czynniki wyzwalające, muszą być w pełni przygotowane do jej leczenia.
hipertermia złośliwa (MH) jest farmakogenną chorobą mięśni szkieletowych., Objawia się jako zagrażający życiu kryzys hipermetaboliczny związany z szybkim, niekontrolowanym wzrostem mioplazmatycznego wapnia w mięśniach szkieletowych. Ten kryzys hipermetaboliczny jest najczęściej wywoływany u osób wrażliwych przez podawanie lotnych środków znieczulających i neuromięśniowego środka blokującego sukcynylocholinę.1,2
wrażliwość MH jest dziedziczoną cechą autosomalnie dominującą.2 osoby wrażliwe na MH mają nieprawidłowe receptory ryanodynowe mięśni szkieletowych; ta nieprawidłowość zakłóca regulację wapnia w mięśniach., Gdy występuje nieprawidłowy receptor ryanodine kontrolujący uwalnianie wapnia, może wystąpić nagromadzenie wapnia, co prowadzi do znacznej reakcji metabolicznej po ekspozycji na czynnik wyzwalający.3-5
objawy
u pacjenta, u którego występuje MH, reakcja ta powoduje zwiększone wytwarzanie dwutlenku węgla, kwasicę metaboliczną i oddechową, przyspieszone zużycie tlenu, produkcję ciepła, aktywację współczulnego układu nerwowego, hiperkaliemię i rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC), co powoduje niewydolność wielonarządową., Wczesne objawy kliniczne MH to hiperkapnia (podwyższony poziom dwutlenku węgla we krwi), tachypnea, tachykardia i sztywność mięśni. Późniejsze objawy mogą obejmować hipertermię, zmiany w EKG związane z hiperkaliemią i mioglobinurią.6
osoby wrażliwe na MH mogą nie stale rozwijać ostrego zespołu po ekspozycji na środki znieczulające. Kryzys MH może wystąpić przy pierwszej ekspozycji na czynnik wyzwalający; jednak przeciętny pacjent podatny na MH miał wcześniej ekspozycję przed udokumentowaną reakcją.,7 historia bezawaryjnego znieczulenia środkami wyzwalającymi MH nie powinna wykluczać podatności na MH; odnotowano również epizody MH wynikające ze stosowania rzekomo bezpiecznych środków.
badanie diagnostyczne
badanie wrażliwości na MH jest najbardziej przydatne w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia pacjentów chirurgicznych, którzy mogą być podatni na MH. Badania diagnostyczne nie są zalecane jako narzędzie przesiewowe dla populacji ogólnej. Badania diagnostyczne obejmują test przykurczu kofeina-halotan oraz badania genetyczne (sekwencjonowanie genu receptora ryanodine)., Test przykurczu mięśni, który jest uważany za złoty standard, wymaga biopsji mięśni szkieletowych z uda pacjenta.8
Epidemiologia
badania pokazują, że MH komplikuje około jedną na 100 000 operacji u dorosłych i jedną na około 30 000 zabiegów chirurgicznych u dzieci.2 Prawdziwa częstość występowania podatności na MH nie została dokładnie ustalona w Stanach Zjednoczonych ze względu na brak uniwersalnego zgłaszania i fakt, że wiele osób podatnych na MH nie było narażonych na czynnik wyzwalający. MH występuje globalnie we wszystkich grupach etnicznych., Reakcje występują częściej u mężczyzn niż u kobiet, a pacjenci w wieku poniżej 19 lat stanowią około 50% zgłaszanych zdarzeń.6,7
środki wyzwalające
przez lata, wiele leków zostały zaangażowane jako wyzwalacze MH. Według złośliwego Stowarzyszenia hipertermii Stanów Zjednoczonych (Mhaus) znane są następujące czynniki zatwierdzone do stosowania w USA: wziewne środki znieczulające ogólne, halotan, desfluran, enfluran, eter, izofluran, sewofluran i sukcynylocholina.,9 chociaż silne znieczulenie wziewne są głównymi wyzwalaczami, istnieją silne dowody na to, że nowoczesne środki mogą powodować reakcje MH w taki sam sposób, jak halotan, w niektórych przypadkach z reakcjami o opóźnionym początku zachodzącymi kilka godzin w znieczuleniu.10
zdecydowana większość przypadków MH miała miejsce, gdy pacjent otrzymywał Lotny środek znieczulający z sukcynylocholiną lub bez niej.,Po podaniu sukcynylocholiny w przypadku braku wziewnych środków znieczulających stwierdzono 6 MH; większość tych przypadków dotyczyła pacjentów, u których wrażliwość na MH została potwierdzona biopsją.11
MH odnotowano również u osób wrażliwych na MH po ekspozycji na stres cieplny lub intensywne ćwiczenia fizyczne. Odnotowano rzadkie przypadki u dzieci, u których w normalnych warunkach życia doszło do samoistnego zgonu MH, z wynikami badań pośmiertnych ujawniającymi nieprawidłowe mutacje receptora ryanodine.,12,13
Prezentacja
MH może wystąpić na sali operacyjnej lub wkrótce potem, w początkowym okresie pooperacyjnym. Prezentacja MH jest różna, a większość pacjentów nie rozwija wszystkich objawów. W przeglądzie 255 zdarzeń MH, kolejność pojawienia się objawów klinicznych, od najwcześniejszego do najnowszego, była następująca: skurcz mięśni, hiperkarbia, tachykardia zatokowa, sztywność mięśni, tachypnea, sinica, mottling skóry, szybko rosnąca temperatura, podwyższona temperatura, pocenie się, częstoskurcz komorowy, kolorowy mocz cola, migotanie komór i nadmierne krwawienie.,6
prezentacja pacjentów pediatrycznych z ostrym MH różni się w zależności od wieku. Według północnoamerykańskiego rejestru hipertermii złośliwej, częstoskurcz zatokowy, hiperkarbia i szybki wzrost temperatury były najczęstszymi objawami ostrego MH u pacjentów w wieku 18 lat i młodszych; wyniki te były również częstsze u pacjentów w wieku od 13 do 18 lat (najstarsza kohorta). U dzieci w wieku od 25 miesięcy do 12 lat (średnia kohorta) wystąpiło większe skurcze mięśni, a u dzieci w wieku od 0 do 24 miesięcy (najmłodsza kohorta) częściej wystąpiło mętnienie skóry i o połowę mniej wystąpiło sztywność mięśni.,14
jest to błędne przekonanie, że hipertermia jest początkowym objawem MH. Hipertermia zazwyczaj występuje później i jest nieobecny, gdy warunek jest pierwszy podejrzenie. W badaniu 255 przypadków MH hipertermia była jednym z pierwszych objawów w zaledwie 8,2% przypadków i była jedynym początkowym objawem w 3,9% przypadków.6 piorunujące reakcje MH występują rzadko; w większości przypadków są wolniejsze i wykazują subtelne zmiany. MHAUS prowadzi całodobową infolinię, z którą można uzyskać pomoc w nagłych wypadkach.,
leczenie
wskazania do leczenia MH obejmują objawy hipermetabolizmu, szybki wzrost stężenia dwutlenku węgla (kwasica metaboliczna może być opóźniona), tachykardię i sztywność mięśni lub szczęki. Pacjenci mogą nie być obecne z wszystkich tych objawów klinicznych, ale bez perswazyjnej alternatywnej diagnozy, zaleca się, że dantrolene być inicjowane i wyzwalające środki być natychmiast przerwane, a nie czekać zbyt długo, aby to zrobić, co może prowadzić do negatywnego wyniku.,1
zgodnie z mhaus, te cztery rzeczy należy zrobić jak najszybciej w leczeniu ostrego zdarzenia MH15:
1. Powiadom chirurga o przerwaniu zabiegu tak szybko, jak to możliwe i odstawieniu substancji lotnych i sukcynylocholiny.
2 . Uzyskaj koszyk dantrolene / MH; jeśli w centrum chirurgicznym, a nie w szpitalu, zadzwoń na 911.
3. Hiperwentylować pacjenta 100% tlenem przy 10 L / minutę.
4. Podawać dantrolen.
IV DANTROLENE jest jedynym lekiem zatwierdzonym przez FDA do leczenia MH., Dantrolene jest pochodną hydantoiny środek zwiotczający mięśnie szkieletowe, który działa poprzez bezpośrednie zakłócanie uwalniania wapnia z retikulum sarkoplazmatycznego. Dowody sugerują, że podczas reakcji MH, czynniki wyzwalające wytwarzają zmianę w komórkach mięśni szkieletowych pacjenta, powodując zwiększenie mioplazmatycznego wapnia; uważa się, że dantrolen zapobiega lub zmniejsza ten wzrost, który aktywuje ostre procesy kataboliczne związane z MH.Dantrolen jest roztworem izotonicznym o okresie półtrwania 4 do 11 godzin. Dawka początkowa zalecana przez mhaus wynosi 2.,U niektórych pacjentów konieczne może być podanie dużych dawek (>10 mg/kg) i sugeruje się rozważenie alternatywnej diagnozy, jeśli duże dawki dantrolenu nie ustępują objawom.
istnieją dwa dostępne preparaty dantrolene. Dantrium i Revonto, starsze postaci, dostarczają 20 mg soli sodowej dantrolenu/60 mL po rozpuszczeniu w jałowej wodzie., Dantrium i Revonto należy rozpuścić, dodając 60 mL jałowej wody do wstrzykiwań (bez środka bakteriostatycznego), a fiolkę należy wstrząsnąć do czasu uzyskania klarownego roztworu. Nowsza postać leku, Ryanodex, jest zawiesiną do wstrzykiwań soli sodowej dantrolenu, która po rozpuszczeniu dostarcza 250 mg soli sodowej dantrolenu/5 mL. Każdą fiolkę produktu Ryanodex należy rozpuścić w 5 mL jałowej wody do wstrzykiwań (bez środka bakteriostatycznego) i wstrząsnąć w celu uzyskania jednolitej, nieprzezroczystej, pomarańczowej zawiesiny. Porównanie preparatów dantrolenowych znajduje się w tabeli 1.,16-18
zaleca się badanie gazów krwi w celu określenia stopnia kwasicy metabolicznej, a dostawca powinien rozważyć podanie wodorowęglanu sodu w dawce od 1 do 2 mEq/kg dla nadmiaru Zasady powyżej -8, dla maksymalnej dawki 50 mEq. Pacjenci z MH powinni być chłodzeni, jeśli ich temperatura wewnętrzna jest wyższa niż 39°C lub gwałtownie rośnie; chłodzenie należy zatrzymać, gdy temperatura jest niższa niż 38°C., Patients with hyperkalemia should be treated with calcium chloride 10 mg/kg (maximum dose 2,000 mg) or calcium gluconate (maximum dose 3,000 mg), sodium bicarbonate 1 to 2 mEq/kg IV (maximum dose 50 mEq), glucose, and insulin (pediatric patients, 0.1 U regular insulin/kg IV and 0.5 g/kg dextrose; adult patients, 10 U regular insulin IV and 50 mL 50% dextrose), and glucose levels should be checked hourly. In the case of refractory hyperkalemia, albuterol, kayexelate, dialysis, or extracorporeal membrane oxygenation should be considered if a patient has experienced cardiac arrest.,Zaburzenia rytmu serca należy leczyć standardowymi lekami; należy jednak unikać blokerów kanału wapniowego w czasie kryzysu MH, ponieważ mogą one nasilać hiperkaliemię i niedociśnienie. U pacjentów z reakcją MH należy diurezować do wydalania moczu powyżej 1 mL/kg mc./godzinę; w przypadku zwiększenia kinazy kreatynowej (CK) lub potasu należy podejrzewać mioglobinurię i rozpocząć wlew wodorowęglanów w dawce 1 mEq/kg mc. / godzinę w celu alkalizacji moczu. Ważne jest, aby odpowiednio monitorować pacjentów doświadczających reakcji MH, w tym monitorowanie temperatury rdzenia i wydalania moczu.,15
gdy początkowa reakcja MH jest pod kontrolą i pacjent jest stabilny, pacjent powinien być stale monitorowany w oddziale po znieczuleniu lub OIOM przez co najmniej 24 godziny.Wskazaniami do stabilizacji u pacjenta są prawidłowe lub zmniejszające się stężenie dwutlenku węgla w trakcie pływów końcowych, zmniejszona lub stabilna częstość akcji serca bez objawów zaburzeń rytmu serca, ustępująca hipertermia i brak uogólnionej sztywności mięśni.,Bezpośrednio po ostrej reakcji MH dantrolen należy kontynuować przez co najmniej 24 godziny w dawce 1 mg/kg mc. we wstrzyknięciu dożylnym co 4 do 6 godzin lub we wlewie dożylnym w dawce 0, 25 mg/kg mc./godzinę.15-18 Mhaus sugeruje, że dantrolen można odstawić lub odstęp między dawkami wydłużyć do maksymalnie co 12 godzin, jeśli spełnione są wszystkie następujące kryteria: stabilność metaboliczna przez 24 godziny, temperatura rdzenia poniżej 38°C, zmniejszenie CK, Brak dowodów na mioglobinurię i brak sztywności mięśni., Ważne jest, aby dostawcy usług stale monitorowali pacjentów pod kątem powikłań związanych z MH, do których należą: zaburzenia świadomości, zaburzenia rytmu serca i (lub) zaburzenia funkcjonowania, obrzęk płuc, zaburzenia czynności nerek wtórne do ostrej martwicy kanalików nerkowych, DIC, zaburzenia czynności wątroby, osłabienie mięśni (rabdomioliza a efekt dantrolenu) i zespół ciasnoty przedziałowej wtórny do rabdomiolizy.15
przygotowanie i gotowość
ważne jest, aby szpitale odpowiednio reagowały na przypadki MH., Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) opublikowało dane w 2016 roku, z których wynika, że w latach 2011-2015 inspekcje w ośmiu szpitalach i systemach opieki zdrowotnej ujawniły braki związane z przygotowaniem do MH. Typowe problemy związane z MH napotykane przez systemy opieki zdrowotnej to 1) niewystarczająca podaż dantrolenu i 2) personel nie odpowiednio przeszkolony w zakresie jego administracji.,19
Mhaus zaleca, aby dantrolene był dostępny w ciągu 10 minut po podjęciu decyzji o leczeniu i aby co najmniej 700 mg—wystarczało do leczenia pacjenta o masie ciała 70 kg-było dostępne; oznacza to 35 fiolek 20 mg lub trzy fiolki 250 mg. Mhaus sugeruje również Przechowywanie, w lub w pobliżu sali operacyjnej, koszyka MH zawierającego niezbędne leki do leczenia MH: dantrolene; jałowa woda do wstrzykiwań; pięć fiolek 50 mL wodorowęglanu sodu (8.,4%); dwie fiolki 50 mL dekstrozy 50%; dwie fiolki 10 mL chlorku wapnia (10%); Jedna fiolka zwykłej insuliny 100 J./mL; trzy ampułko-strzykawki z lidokainą do wstrzykiwań (2%) 100 mg/5 mL lub 100 mg/10 mL; i co najmniej 3000 mL schłodzonego roztworu soli fizjologicznej. Zaleca się również, aby wózek MH zawierał cały wymagany sprzęt ogólny, sprzęt do monitorowania, materiały pielęgniarskie i materiały do badań laboratoryjnych.,20 CMS nie zawiera szczegółowej polityki dotyczącej tego, w jaki sposób organizacje zdrowotne będą badane pod kątem ich zdolności reagowania na kryzys MH, ale oczekuje, że będą przestrzegać aktualnych standardów praktyki, które są określone przez MHAUS.19
podsumowanie
chociaż MH jest rzadkim zdarzeniem komplikującym tylko około jedną na 100 000 operacji, może być śmiertelne. Osoby wrażliwe na MH często nie wiedzą, że są podatne do czasu wystąpienia reakcji MH., Placówki opieki zdrowotnej za pomocą środków, które mogą wyzwalać MH-lotne środki znieczulające i sukcynylocholina-muszą być przygotowane do szybkiego wykrywania i inicjowania leczenia MH. MH może wystąpić w sali operacyjnej lub wkrótce potem. Prezentacja MH może się różnić, a wielu pacjentów nie rozwija wszystkich objawów. Jest to błędne przekonanie, że hipertermia jest początkowym objawem prezentacji; zwykle występuje później, a zatem nie jest obecny, gdy MH jest po raz pierwszy zdiagnozowano., Gdy podejrzewa się Zdarzenie MH, chirurg musi zostać powiadomiony o natychmiastowym przerwaniu procedury i zaprzestaniu stosowania lotnych środków znieczulających i sukcynylocholiny. Pacjent powinien być hiperwentylowany 100% tlenem przy 10 L / minutę, a DANTROLEN podawany dożylnie jak najszybciej. Konieczne jest, aby personel, który zareaguje na reakcję MH, zapoznał się ze stroną internetową MHAUS i jej zawartością, aby upewnić się, że ich zespół jest odpowiednio przeszkolony, a ich zakład ma łatwo dostępne zalecane metody leczenia, aby osiągnąć najlepszy możliwy wynik.
Leave a Reply