Overbruggen naar warfarine met heparine bij atriumfibrilleren is niet nodig, kan schadelijk zijn

het idee van overbruggen naar warfarine met heparine of een laagmoleculairgewichtheparine (LMWH, zoals enoxaparine) is diep verankerd in apotheekstudenten en artsen in het begin van hun opleiding. Als gevolg van een initiële protrombotische toestand en een vertraagde aanvang van anticoagulatie wordt warfarine gewoonlijk “overbrugd” met parenterale anticoagulantia totdat volledige anticoagulatie is bereikt., Onder patiënten met atriumfibrillatie met een verhoogde CHA2DS2-Vascsc score die zijn geselecteerd voor warfarine, lijkt het logisch om een heparine of LMWH “bridge” te implementeren totdat een Internal normalizing ratio (INR) doel van 2 tot 3 is bereikt; echter, niet alleen is deze praktijk onnodig, het kan eigenlijk schadelijk zijn voor patiënten.,bij patiënten met veneuze trombo-embolie (VTE)
wanneer warfarine wordt gebruikt voor de behandeling van een acute diepe veneuze trombose (DVT) of longembolie (PE), is een brug met een parenteraal anticoagulans absoluut noodzakelijk om 2 redenen:

1. warfarine duurt ongeveer 5 dagen om volledige anticoagulatie te bereiken (INR boven 2).
2. gedurende de eerste dagen van behandeling met warfarine zijn patiënten protrombotisch als gevolg van een afname in proteïne C en S (natuurlijke anticoagulantia) voordat de trombinespiegels significant dalen.,

de noodzaak van warfarinebruggen werd het best beschreven in een artikel uit 1992 waarin heparinebruggen werden vergeleken met geen bridging bij patiënten die warfarine kregen voor een DVT.1 binnen de eerste 7 dagen na de start van warfarine hadden patiënten zonder heparinebrug veel meer kans op een verlenging van hun DVT of een nieuwe PE dan patiënten met een brug (39,6% Versus 8,2%). Op basis van deze studie zouden slechts 3 patiënten een heparinebrug nodig hebben om ervoor te zorgen dat één patiënt geen verslechtering van zijn of haar DVT krijgt of geen nieuwe PE ervaart.,warfarine-anticoagulatie bij patiënten met atriumfibrilleren
bij atriumfibrilleren bevelen de AHA/ACC/HRS-richtlijnen van 2014 warfarine (klasse IA) of een DOAC (klasse IB) aan bij patiënten met een CHA2DS2-VASc-score van 2 of meer.2 bij patiënten met atriumfibrilleren wordt deze anticoagulantia aanbevolen om het langetermijnrisico van embolische beroerte veroorzaakt door bloedstasis aan de linkerkant van het hart, voornamelijk in het linker atrium, te verminderen.
Het CHA2DS2-VASc scoresysteem geeft een schatting van het risico op beroerte of trombotische embolie per jaar.,3 bijvoorbeeld, een CHA2DS2-VASc score van 2 correleert met een risico van ongeveer 2,2%, terwijl de maximale score van 9 overeenkomt met een jaarlijks risico van 15,2%. Als deze risico ‘ s werden geëxtrapoleerd naar een periode van 5 dagen (de typische duur van het optreden van warfarine), is het risico eigenlijk verrassend klein (0,03% tot 0,2%). Gezien het zeer kleine risico op een beroerte gedurende een periode van 5 dagen, wordt de noodzaak van het overbruggen naar warfarine bij patiënten met atriumfibrilleren twijfelachtiger.,

De 2014 richtlijnen voor atriumfibrilleren bieden geen duidelijke richtlijnen
de 2014 richtlijnen voor atriumfibrilleren bevelen het overbruggen naar warfarine aan bij patiënten met mechanische kleppen, maar ze bieden weinig richtlijnen voor alle andere patiënten behalve het benadrukken van het evenwicht tussen het risico op beroerte en bloeding in het besluitvormingsproces.2 Gezien het gebrek aan gegevens met betrekking tot de noodzaak om te overbruggen naar warfarine, het ontbreken van een aanbeveling binnen de richtlijnen moet niet verrassend zijn.,
Gegevensextrapolatie van het BRIDGE-onderzoek
Het BRIDGE-onderzoek werd ontworpen om de vraag te beantwoorden of het overbruggen van warfarine met een LMWH noodzakelijk is bij patiënten met atriumfibrilleren die een tijdelijke onderbreking van de warfarinebehandeling nodig hadden voor een chirurgische ingreep.4 Alle 1884 patiënten in het onderzoek kregen de instructie om 5 dagen vóór de procedure met warfarine te stoppen, waarna de patiënten werden gerandomiseerd om ofwel dalteparine (een LMWH) ofwel placebo te krijgen vanaf 3 dagen vóór de procedure. In beide groepen werd warfarine binnen 24 uur na de procedure hervat., Belangrijk is dat de gemiddelde CHADS2-score 2,3 was, wat een laag tot matig risico op embolische beroerte vertegenwoordigt.de resultaten van het BRIDGE-onderzoek toonden aan dat er geen verschil was in trombo-embolie (zoals beroerte) tussen degenen die een LMWH-brug kregen en degenen zonder enige brug (0,3% vs 0,4%). Daarentegen hadden patiënten die gerandomiseerd waren om een LMWH-brug te krijgen veel meer kans op ernstige bloedingen dan patiënten zonder een brug (3,2% Versus 1,3%).,
hoewel in het BRIDGE-onderzoek de noodzaak werd bestudeerd om warfarine te overbruggen vanwege een onderbreking van de behandeling voor een chirurgische procedure (en niet het starten van warfarine bij niet-chirurgische patiënten), kunnen de resultaten gemakkelijk worden geëxtrapoleerd om het kleine risico op beroerte gedurende een korte periode en het duidelijke risico op bloedingen veroorzaakt door de praktijk van het overbruggen van patiënten met atriumfibrilleren te benadrukken.
gebrek aan gegevens en waarschijnlijk verhoogd risico op bloedingen
er is gewoon een gebrek aan gegevens om de praktijk van het overbruggen van warfarine te rechtvaardigen wanneer anticoagulatietherapie wordt gestart bij atriumfibrilleren., Zoals vermeld in de richtlijnen voor boezemfibrilleren, is het redelijk om het risico van een individuele patiënt op een beroerte en bloeding te beoordelen om de noodzaak om te overbruggen te bepalen; het is echter onwaarschijnlijk dat de overgrote meerderheid van de patiënten baat heeft bij overbruggingstherapie.2
zoals aangetoond in het BRIDGE-onderzoek en schattingen op basis van het CHA2DS2-VASc-scoresysteem, is het werkelijke risico op een embolische beroerte gedurende een paar dagen extreem laag (<1%)., Hoewel anticoagulantia het risico op trombo-embolie in atriumfibrilleren met een indrukwekkende hoeveelheid (ongeveer een derde) 5,6 verminderen,is het moeilijk om dit voordeel te waarderen als de werkelijke incidentie over een korte periode zeer klein is.gezien het gebrek aan gegevens, het onwaarschijnlijk effectiviteitsvoordeel voor de meeste patiënten, het mogelijk risico op bloedingen en het ongemak van een langdurig verblijf in het ziekenhuis of een gelijktijdige betaling voor een subcutane injectie, is het tijd om de gangbare praktijk van het overbruggen van warfarine bij patiënten met atriumfibrilleren opnieuw te beoordelen.

1. Brandjes DP, et al., Acenocoumarol en heparine vergeleken met acenocoumarol alleen bij de initiële behandeling van proximale veneuze trombose. N Engl J Med. 1992;327(21):1485-1489.
2. januari CT, et al. 2014 AHA/ACC / hrs guideline for the management of patients with atrial fibrillation: een rapport van de American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. JACC. 2014; 64 (21):e1-e76.
3. Lip GY, et al., Het verfijnen van de klinische risicostratificatie voor het voorspellen van beroerte en trombo-embolie in atriumfibrilleren met behulp van een nieuwe op risicofactoren gebaseerde benadering: de Euro heart survey on atrial fibrillation. Borst. 2010;137(2):263-272.
4. Douketis JD, et al. Perioperatieve bridging anticoagulatie bij patiënten met atriumfibrilleren. N Engl J Med. 2015;373(9):823-833.
5. Connolly SJ, et al. Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation (CAFA) Study. J Am Coll Cardiol. 1991;18(2):349-355.
6. Friberg L, et al., Netto klinisch voordeel van warfarine bij patiënten met atriumfibrilleren: een rapport uit de Zweedse atriumfibrillatie-cohortstudie. Circulatie. 2012;125(19):2298-2307.