아리 감압 surgery

개요

아리 감압 제거하는 수술로 뼈에 두개골의 뒤를 넓은 구멍 매그넘를위한 공간을 만들의 뇌입니다. 탈장 된 편도선과 겹치는 경막이 열리고 패치가 수 놓아 공간을 넓히고 한 쌍의 바지에 허리띠를 풀어주는 것과 비슷합니다. 수술의 목표는 증상의 진행을 조절하고 압박을 완화하며 뇌척수액(CSF)의 정상적인 흐름을 회복시키는 것입니다., 수술은 약 2~3 시간이 걸리며 병원에서의 회복은 보통 2~4 일간 지속됩니다.

Chiari 감압이란 무엇입니까?

후부 포 압축 해제 수술을 이용하여 당긴 조직을 절제하는 뼈의 뒷면에 두개골과 척추를 넓은 공간도 brainstem(Fig. 1 과 2).

많은 환자들이 최소 침습 또는 내시경 수술에 대해 질문합니다. 최소 침습 수 있는 다른 것들을 의미:더 짧은 피부와 근육의 절개,no dura 오픈,축의 편도 또는 초음파의 사용과 시경., 무엇에도 불구하고 단어는”최소로 침략적인”제안 금액의 뼈는 제거하는 데 필요한 효과적으로 복원 정상 CSF 흐름에 따라 개별 환자의 해부학 및 크기의 아리. 뼈 제거의 양은 모든 절차,내시경 또는 표준”개방”기술에서 동일해야합니다. 그것을 이해하는 것도 중요하는 일부를 최소로 침략적인 기술을 사용에 대한 아이들(그 해골은 여전히 성장하고)또는 적합하지 않을 수 있습니다.,

척추 융해 수행될 수 있습한 후부 포 압축 해제 수술 특정 환자에서 척추 불안정으로 인해 척추측만증,Ehler-Danlos 증후군,또는 다른 뼈 이상입니다. 두개골과 목 척추를 구조적으로 보강하기 위해 막대와 나사가 삽입됩니다.

후보자는 누구입니까?

다음과 같은 경우 수술 후보가 될 수 있습니다.

• syrinx 라고 불리는 척수에서 csf 의 비정상적인 수집.
• CSF 흐름을 방해하는 Chiari 기형(cine MRI 에 의해 확인 됨)과 중증 또는 악화 증상을 유발하고 있습니다.,

수술 전에 어떻게됩니까?

사무실 방문 중에 신경 외과의 사는 절차,위험 및 이점을 설명하고 질문에 답할 것입니다. 다음으로,당신은 로그인 동의를 형성하고 완벽한 서류를 알려주 의사의 병력에 대해(즉,알레르기,의약품,비타민,출혈을 기록,무감각 반응기 전에 수술). 귀하의 건강 관리 공급자와 함께 복용하는 모든 약물(처방전,창구 판매 및 허브 보충제)에 대해 토론하십시오. 일부 약물은 수술 당일을 계속하거나 중단해야합니다., 수술 며칠 전에 사전 수술 검사(예:혈액 검사,심전도,흉부 X 선 검사 및 CT 스캔)가 예정되어 있습니다.

수술 1 주일 전에 모든 비 스테로이드 항염증제(Naprosyn,Advil,Motrin,Nuprin,Aleve)및 혈액 희석제(coumadin,Plavix,aspirin)복용을 중단하십시오. 이러한 활동으로 인해 출혈 문제가 발생할 수 있으므로 수술 1 주일 전과 2 주 후에 흡연과 씹는 담배를 중단하십시오. 수술 전 3 일 연속 hibiclens®(chlorhexidine)살균 비누로 머리를 씻으십시오., 수술 전날 밤 자정을 지나서 음식이나 음료는 허용되지 않습니다.

수술의 아침

• 항균 비누를 사용하여 샤워하십시오. 갓 씻은 느슨한 옷을 입으십시오.
• 허리가 닫힌 평평한 굽 신발을 착용하십시오.
• 수술 아침에 정기적 인 약을 복용하라는 지시가있는 경우 작은 물 한 모금으로 그렇게하십시오.
• 메이크업,헤어핀,연락처,귀걸이,매니큐어,등등.
• 모든 귀중품과 보석을 집에 두십시오(웨딩 밴드 포함).
• 복용량과 일반적으로 복용하는 시간의 약물 목록을 가져 오십시오.,
• 약물이나 음식에 대한 알레르기 목록을 가져 오십시오.
• CPAP 기계를 가지고 있으면 병원에 가져 오십시오.

예정된 수술 시간 2 시간 전에 병원에 도착하여 필요한 서류 작업과 작업을 완료하십시오. 간호사는 수술 전 과정을 설명하고 귀하가 가질 수있는 질문에 대해 토론 할 것입니다. 마취 전문의는 마취의 효과와 그 위험을 설명하기 위해 당신과 이야기 할 것입니다. 수술실로 이송하기 전에 팔에 정맥 주사(IV)라인이 놓이게됩니다.

수술 중 어떻게됩니까?,

1 단계:환자 준비
당신은 수술대에 누워 마취를 받게됩니다. 잠이 들면,머리 둘 것이에서 3-pin 골-착 장치에 부착하는 테이블 보유하고 당신의 머리에 위치하는 동안 수술입니다. 1 인치 너비의 머리카락 스트립이 계획된 절개를 따라 면도됩니다. 두피는 방부제로 준비됩니다.

단계 2:기업은 피부를 절개
피부를 절개를 만드사 중간에 목을 통해 근육 그래서 의사는 볼 수 있습니다골과 최고의 근육을 개발하고 있습니다. 피부 절개는 약 3 인치 길이입니다(그림 1). 3)., 피부와 근육은 뼈에서 들어 올려지고 뒤로 접 힙니다.

그림 3. 3 인치 절개가 목 중앙 아래로 이루어집니다. 착색 된 영역은 제거 할 뼈를 나타냅니다.

3 단계:뼈 제거
외과 의사는 머리 뒤쪽의 작은 두개골 부분을 제거합니다(suboccipital craniectomy). 어떤 경우에는 c1 척추의 뼈 아치가 제거 될 수 있습니다(laminectomy). 이 단계들은 경막이라고 불리는 뇌와 척수의 보호 덮개를 노출시킵니다(그림 1). 4). 뼈 제거는 편도선의 압박을 완화시킵니다.,

4 단계:경막 열기
다음으로 외과의 사는 경막을 열어 편도선과 시스터나 마그나(그림 1)를 봅니다. 5). 일부 외과의 사는 수술 중 도플러 초음파 연구를 수행하여 경막을 여는 것이 필요한지 확인합니다. 때로는 뼈 제거만으로도 정상적인 CSF 흐름을 회복 할 수 있습니다.

그림 4. 두개골의 작은 부분이 제거됩니다(두개골 절제술). 뇌를 덮고있는 경막이 보입니다.

5 단계:편도선 감소(선택 사항)
탈장의 크기에 따라 늘어나고 손상된 편도선은 전기 소자로 수축 될 수 있습니다., 이 수축은 4 번째 심실에서 CSF 흐름의 막힘이 없음을 보장합니다.

그림 5. 경막이 열립니다.

단계 6:첨부 dura 패
패치의 합성 물질 또는 환자의 자신의 pericranium(의 조각이 깊은 두피 조직 밖에 두개골이)sutured(Fig. 6). 이 패치는 경막과 편도선 주위의 공간을 확대합니다. 경막 패치는 방수 방식으로 봉합됩니다. 봉합선은 CSF 누출을 방지하기 위해 경막 밀봉 제로 덮여 있습니다(그림 1). 7).,

7 단계:절개를 닫습니다
강한 목 근육과 피부가 함께 봉합됩니다. 드레싱이 절개 위에 놓입니다.

수술 후 어떻게됩니까?

복구 영역에서 깨어납니다. 수술 중 호흡을 돕기 위해 삽입 된 튜브에서 목이 아플 수 있습니다. 일단 깨어 나면 방으로 옮겨집니다., 혈압,심박수 및 호흡이 모니터링됩니다. 수술 후 메스꺼움이나 두통이 느껴지면 약물 치료를받을 수 있습니다. 환자의 상태가 안정되면 수술 후 보통 1 일 또는 2 일 후에 가족이나 간병인의 보살핌으로 퇴원합니다. 방전 지침에 대한 집

불편

• ,수술 후 통증 관리와 마취 약물입니다. 마약은 중독성이있을 수 있으며 제한된 기간 동안 사용됩니다. 그 후 통증은 아세트 아미노펜(예:타이레놀)과 비 스테로이드 성 항염증제(NSAIDs)로 관리됩니다(예:,,아스피린;ibuprofen,Advil,Motrin,Nuprin;나프록센 나트륨,Aleve.
• 마약은 또한 변비를 일으킬 수 있습니다. 물 많이 마시고 고 섬유질 음식을 섭취하십시오. Dulcolax,Senokot,Colace 및 Milk of Magnesia 와 같은 대변 연화제 및 완하제는 처방전없이 구입할 수 있습니다.
• 하루에 3 번 20 분 동안 얼음 팩을 사용하면 목과 어깨 통증과 근육 경련을 완화 할 수 있습니다. 근육 이완제를 처방받을 수도 있습니다.,

제한을

• 활동은 피하는 증가 압력에서 머리:
  • 절곡으로,머리를 저
  • 긴장,베어링 아래 있을 때 대변하고 변비
  • 장기침; 잡아 당신의 얼굴을 재채기
  • 에서 고개를 끄덕”yes”position
• 하지 않는 드라이브까지 후속 약속입니다.
• 수술 후 2 주 동안 5 파운드보다 무거운 것을 들어 올리지 마십시오.
• 야드 작업,가사 및 섹스를 포함하여 다음 2 주 동안 격렬한 활동이 없습니다.,
• 수술 후 2 주 동안 또는 마약 약을 복용하는 동안 술을 마시지 마십시오.

활동

• 지시대로 균형 운동과 목 뻗기를 시작하십시오.
• 일어나서 3~4 시간마다 5~10 분 정도 걸으십시오. 당신이 할 수있는 것처럼 점차적으로 걷는 시간을 늘리십시오. 가열 된 것을 극복하지 마십시오.

입욕/절개 관리

• 달리 지시하지 않는 한 수술 후 순한 샴푸로 샤워하고 머리를 씻으십시오.
• 절개를 물(욕조,수영장 또는 욕조)에 담그거나 담그지 마십시오.,
• 봉합,steri-strips 또는 스테이플은 사용하는 경우 후속 약속에서 제거됩니다.

의사에게 전화 할 때

• 절개 주위의 피부 아래에 액체가 축적 될 수 있습니다. 부드럽고 쭈글 쭈글 해 보이는 붓기는 뇌척수액(CSF)누출의 징후 일 수 있습니다. 절개 부위에서 맑은 끈적 끈적한 액체가 새어 나올 수 있습니다. 어떤 배수가 발생해야 외과 의사에게 전화하십시오.
• 발생하는 경우 다음과 같다:
  • 온도를 초과하는 101º F
  • 절개를 보여주는 감염의 흔적,등의 발적,부기,통증이나 배수합니다.,
  • 줄 각성 증가,졸음,약점의 팔이나 다리,증가한 두통,구토,심한 목 통증을 방지하는 낮추는 당신의 턱을 향해 가슴입니다.

회복

을 떠나기 전에,병원과 약속을 신경외과될 예정이 10 14 일을 제거하는 수술 후의 봉합하고 확인하는 복구합니다. 실제 수술로부터의 회복은 일반적인 건강 상태에 따라 4 주에서 6 주까지 다양합니다. 수술 후 몇 주간 지속될 수있는 절개 부위의 두통과 목 통증을 기대할 수 있습니다., 집에서 할 수있는 목 운동(다운로드 연습)이 제공됩니다. 이것들은 목의 이동성과 치유에 도움이 될 것입니다. 환자는 일반적으로 4 주에서 6 주 이내에 직장으로 복귀하지만 외과 의사에게 확인해야합니다. 후속 cine MRI 는 6 개월에서 1 년 동안 계획됩니다.

키아 리 증후군에서 회복하고 그 증상은 수개월 이상 걸릴 수 있습니다. “정상”으로 돌아가는 것은 점진적입니다–시간이 가장 좋은 동맹국입니다. 천천히 활동을 늘리고 격렬한 리프팅을 피하고 지침을 준수하고 긍정적 인 태도를 유지하십시오., 개선 된 증상에 초점을 맞추고 남아있는 증상에 인내심을 가지십시오. 시간 경과에 따른 진행 상황을 추적하기 위해 증상 일기를 보관하십시오.

결과는 무엇입니까?

감압 수술의 결과는 Chiari 기형의 중증도와 치료 전 이전의 뇌 및 신경 손상의 정도에 따라 다릅니다. 환자의 80~95%가 증상의 주요 완화를 경험합니다. 그러나 환자는 척수 증에서 잔류 증상이 계속 나타날 수 있습니다. 척수의 부상이 이미 영구적으로되면 수술은 손상을 역전시키지 않습니다.,

운동성 두통과 목에 고통을 잘 반응 decompressive 으로 수술의 대부분 뇌간 표시(예를 들어,삼키는 문제가 얼굴통/무감각,음성의 변화,이명,눈 문제,현기증). 복구의 잠 문제,메모리,척수 표시(예,마비 또는 럽에 손과 발,근육 약화)더 오래 걸릴 수 없습니다 완전히 정상으로 돌아갑니다.

감압 수술은 syrinx 가 스스로 배액 할 수 있습니다. CSF 흐름과 syrinx 사이트를 모니터링하려면 후속 조치가 필요합니다. 이 진전은 cine MRI(그림 1)로 1 년에 평가됩니다. 8)., 잔여 증상에 대해 귀하와 귀하의 의사는 최상의 치료를 결정할 수있는 가능한 옵션을 논의 할 것입니다.

CSF 흐름의 압축 또는 방해의 재발은 드뭅니다.

그림 8. 편도선 주변의 회복 된 CSF 흐름(파란색 선)과 척수의 syrinx(노란색 화살표)의 소실을 보여주는 수술 전과 1 년 후 MRIs.

위험은 무엇입니까?

위험이없는 수술은 없습니다. 모든 수술의 일반적인 합병증에는 출혈,감염,혈전,뇌졸중,마취에 대한 반응 및 사망(희귀)이 포함됩니다., 특정과 관련된 합병증을 아리 압축 해제 파편과 duraplasty 이 포함될 수 있습니다:

• 의 위험 머리 및 목의 통증은 변수가 있습니다.
• 뇌척수액(CSF)누출은 뇌 주위를 흐르는 CSF 의 탈출구입니다. 이것은 일반적으로 절개 부위에서 나오는 유체 또는 배수의 뭉툭한 주머니 형태를 취합니다. 누출이 의심되는 경우 절개 부위에 압력 드레싱을 적용하고 즉시 외과 의사에게 연락하십시오. 누출이 계속되면 수술 수리가 필요할 수 있습니다. 새로운 폐쇄 기술과 생물학적 접착제의 사용은 CSF 누출의 위험을 감소시킵니다.,
• 목의 조직 아래 뇌척수액(CSF)의 비정상적인 수집 인 pseudomeningocele 의 위험이 있습니다. 컬렉션은 자체적으로 해결할 수 있지만 이것이 발생하면 외과 의사에게 알리십시오.
• 신경 또는 뇌 손상은 영구적 인 장애를 일으킬 수 있습니다.

Q&A:chiari 수술

Q:왜 일부 외과의 사는 목의 척추에서 뼈를 제거합니까?
A:편도선 탈장의 양은 C1 척추의 아치를 제거하는 결정 요인입니다(예:4mm 탈장이있는 사람 대 20mm 탈장이있는 사람)., 사람이 젊거나 운동을하는 경우,우리는 항상 C1 척추를 방해하지 않도록 노력합니다. 사람이 목 부상이나 자연 노화 과정에 의해,수술 후 년 craniospinal 불안정성을 개발할 수있는 경우가 있었다. 일부 외과의 사는 C1 의 뼈를 제거하기보다는 편도선을 수축시키는 것을 선호합니다.

Q:두개골에서 뼈를 제거하면 내 머리가 더 많이 처지 게됩니까?
A:아니. 뼈 제거는 편도선에 더 많은 공간을 허용하기 위해 두개골의 바로 중간에 있습니다. 소뇌 반구는 두개골 밑 부분을 따라 뼈에 의해지지됩니다., 당신이 들었을 수도있는 소뇌 슬럼프(소뇌 안검 하수증)의 경우는 너무 많은 뼈 제거로 인한 드문 합병증입니다.

Q:내 syrinx 가 션트로 배수되어야합니까?
A:아니. 년 전에 배치 션트로 명관 구멍이 일반적이었지만,장기적인 결과 및 문제 분 막힘가 이 기술은 일반적으로만 사용한 특별한 경우. 적절한 압축 해제 뇌간의와 네 번째 우심실 수 있 CSF 흐름과 압력 정상화하고 한국어를 실종의 명관습니다.,

Q:왜 일부 외과의 사는 경막을 열고 일부는 열지 않습니까?
A:때로는 뼈 제거만으로도 압축을 완화하고 CSF 흐름을 복원하기에 충분합니다(특히 어린이의 경우). 외과의 사는 초음파를 사용하여 CSF 의 움직임을 테스트하고 경막을 열고 패치(경막 성형술)를 바느질하는 것이 필요한지 결정할 수 있습니다. 그러나 성인에서는 경막이 덜 유연하기 때문에 이식편을 꿰매어 공간을 넓 힙니다. 이 기술은 재단사가 한 쌍의 바지에 허리띠를 꺼내는 것과 비슷합니다., 경막 개방을 피하면 CSF 누출의 위험이 줄어들 수 있지만 부적절한 감압은 빈약 한 결과의 위험을 증가시키고 재 수술을 초래할 수 있습니다.

Q:경막 패치 재료에 차이가 있습니까?
A:자가(환자 자신의)조직에서부터 다양한 사체 및 합성 물질에 이르기까지 많은 패치 재료를 사용할 수 있습니다. 우리는 과피(두개골과 겹치는 조직)또는 합성 콜라겐 물질로부터 얻은 패치 물질을 사용하는 것을 선호합니다.

Q:Chiari 는 수술 후 재발합니까?
A:Chiari I 의 진정한 해부학 적 재발은 드뭅니다., 일부 환자가 자신의 수술이 실패하거나”실패한 것으로 간주하는 데는 여러 가지 이유가 있습니다.”수술의 기술적 실패는 foramen magnum 에서 CSF 흐름을 방해한다는 것을 의미합니다. 해결해야 할 몇 가지 증상의 실패가 항상 수술 수리의 실패를 의미하는 것은 아닙니다. CINE MRI 연구는 CSF 흐름을 평가하는 데 사용됩니다.
의 흉터 조직,부적절한 제거의 뼈,새로운 목 또는 머리 부상,증가 뇌 압력 및 닿는 코드를 수 있습의 원인이 되었습니다. 소뇌 슬럼프 또는 척추 불안정과 같은 외과 적 합병증도 재발을 일으킬 수 있습니다.,

Q:왜 어떤 사람들은 여러 번의 수술을합니까?
A:일부 환자는 정상적인 CSF 흐름을 회복하기 위해 부적절한 감압을했습니다. 뼈 제거가 너무 작거나 경막이 공간을 적절하게 확장하기 위해 열리지 않았습니다. 지연된 수술 후 흉터는 반복 수술로 이어질 수도 있습니다. Cine flow 및 MRI 연구는 재 수술의 필요성을 결정하는 데 중요한 역할을합니다.

원&링크

질문이 있을 경우,연락 주시기 바랍 Mayfield 뇌&척추 800-325-7787 또는 513-221-1100.,

링크

미국 척수 동맹 프로젝트

정복 아리

엘러스-Danlos 사회

CSFinfo.org

아리 연결이 국제

Spina Bifida 연결

용어

기저 함입:조건에서는 상부의 두 번째로 경추(C2) 마이그레이션합 위쪽으로 그리고 다시 두개 공간입니다.

뇌척수액(CSF):뇌의 심실에서 맥락막 신경총에 의해 생성되는 맑은 유체. CSF 는 뇌와 척수를 목욕시켜 부상으로부터 보호하기 위해 지원과 부력을 제공합니다.,

뇌척수(CSF)누출:유체 주변 뇌의 탈출 할 수 있습에 구멍을 통해 경질 안감이 두개골;수술이 필요할 수 있습니다 패치를 누수가 발생합니다.

두개골 절제술:두개골의 일부를 외과 적으로 제거합니다.

dura mater:뇌의 외부 보호 덮개.

경막 패치:(한 경막이식,경막 대체,duraplasty)조직의 조각용 또는 확장을 dura mater 에서는 수술입니다. 재료는 환자의 두피(자가),소,콜라겐 또는 합성 물질에서 나올 수 있습니다.,

Ehler-Danlos 증후군(EDS):희소 유전자 결함에겐 영향을 미치는 결합조직(예를 들어,관절기,피부,혈관). 콜라겐은 신체에서”접착제”역할을하는 단백질로 결합 조직에 힘과 탄력을 더합니다. Eds 에는 여섯 가지 유형이 있습니다. 유형 I-III 는 합동 hypermobility 를 일으키는 원인이된다;관절 탈구와 척추 측만증이 흔합니다.

fibromyalgia(FM):만성 질병통을 특징으로 광범위한 근골격계 통증,통증과 뻣뻣함;부드러운 조직의 부드러움;피로;그리고 방해 수면,기억,그리고 분위기., 많은 사람들이 fibromyalgia 또한 두통,악관절(페이스)장애,과민성 대장 증후군,불안,그리고 우울증이 있습니다.

뇌수종:일반적으로 뇌의 심실 시스템의 막힘으로 인한 뇌척수액의 비정상적인 축적. 증가 된 두개 내압은 뇌 조직을 압박하고 손상시킬 수 있습니다.

두개 내압(ICP):두개골 내의 압력. 정상적인 ICP 는 20mm HG 입니다.

intrathecal space:대뇌 척수액(CSF)이 흐르는 척수를 둘러싼 공간;지주막 하 공간이라고도합니다.,

다발성 경화증:만성 질병에서는 신체의 면역 시스템을 먹는 멀리 보호막(myelin)주변경에서는 두뇌와 척수. 증상은 종종오고 가고 영향을받는 신경 섬유에 따라 매우 다양합니다.

골수 병증:어떤 원인의 척수 기능 장애를 나타내는 광범위한 용어. 일부 프로세스를 지도하는 척수증을 포함 가로 myelitis,상해,관절염,혈관 기형 척추 골절에서 골다공증 감염이나 악성 종양,또는 명관 확대 낭종에서 척수).,

platybasia:후두골의 기형(clivus),말 그대로 두개골 기저부의 평탄화. 그것이 될 수 있는 발달에서 원산지로 인해 또는 연화의 두개골 베이스 골 할 수 있도록,위쪽으로 밀어로에서 기저 함입. 그것은 두개골에 대한 첫 번째 경추의 융합(아틀라스 동화)과 같은 다른 선천성 뼈 이상과 관련이 있습니다.

pseudomeningocele:뇌 또는 척수 주위의 CSF 공간과 통신하는 뇌척수액(CSF)의 비정상적인 수집., 수막과는 달리,유체는 주변 막이 없지만 연조직 내의 공동에 포함되어 있습니다.

pseudotumor cerebri:뇌척수액의 축적으로 인한 두개골 내 압력 상승. 두통,시력 문제 및 귀에 울리는 증상은 뇌종양을 모방하지만 종양은 없습니다. 대부분 비만인 여성에게서 발생합니다.척추 측만증:척추의 비정상적인 좌우 곡률.

션트:뇌척수액을 뇌의 심실 내부에서 다른 체강(예:복부)으로 이동시키는 배수관.,

척수:만성 진보적인 질병의 척수 방해에 의해 발생의 정상적인 뇌척수(CSF)flow 로 리디렉션하는 유동성 척수를 형성하 명관.

syrinx:시간이 지남에 따라 팽창하고 늘어나는 뇌척수액(CSF)으로 채워진 공동은 척수의 중심을 파괴합니다.

tethered cord syndrome:척수관의 뼈에 대한 코드의 비정상적인 부착 또는”밧줄”으로 인한 척수의 상태. 척수가 늘어나고 손상 될 수 있습니다., Filum terminale 은 척수의 맨 아래를 미골 뼈에 연결하는 섬유질 실입니다.

삼차 신경통:다섯 번째 두개골 신경(삼차 신경)의 고통스러운 장애. 자극이 신경을 일으킬 수 있는 격렬한 고통을 하는 일반적으로 영향을 미치는 한쪽의 얼굴에서 일반적으로는 이마,뺨,턱,또는 치아 있습니다.

ventriculoperitoneal(VP)션트:과량의 뇌척수액을 복부로 배출하기 위해 뇌의 심실에 배치 된 튜브.

업데이트>11.,2018
검토>Andrew Ringer,MD,Robert Bohinski,MD,PhD,Mayfield Clinic,Cincinnati,Ohio