Chiari減圧手術

概要

Chiari減圧手術は、頭蓋骨の後ろの骨を除去して、大孔を広げ、脳のためのスペースを作り出します。 ヘルニアの扁桃腺の上にある硬膜を開き、パッチを縫い付けて空間を広げ、ズボンのペアにウエストバンドを出すのと同じようにします。 手術の目的は、症状の進行を制御し、圧迫を緩和し、脳脊髄液（CSF）の正常な流れを回復させることである。, 手術は約2-3時間かかり、病院での回復は通常2-4日間続きます。

キアリ減圧とは何ですか？

後窩減圧術は、扁桃および脳幹の空間を広げるために頭蓋骨および脊椎の後ろの骨を除去する外科的処置である（Fig. 1および2）。

図1. 後頭窩減圧手術は、脳幹および扁桃のためのより多くのスペースを作成するために、後頭骨（ティール色の領域）の一部を削除します。

図2., 硬膜パッチは、扁桃腺の周りを流れるために脳脊髄液のためのスペースを拡張するために縫い付けられています。 コンセプトは、ズボンのタイトなペアにウエストバンドを出すことに似ています。

多くの患者は、低侵襲または内視鏡手術について尋ねます。 低侵襲は異なった事を意味できる:より短い皮および筋肉切り傷、硬膜の入り口無し、扁桃腺の収縮、または超音波および内視鏡の使用。, “低侵襲性”という言葉が示唆するものにもかかわらず、正常なCSF流れを効果的に回復させるために必要な骨除去の量は、個々の患者の解剖学的構造およびキアリの大きさに依存する。 骨除去の量は、内視鏡的または標準的な”開いた”技術であれば、どの手順でも同じでなければならない。 また、子供（頭蓋骨がまだ成長している）に使用される低侵襲技術のいくつかは、大人にとって適切であるかどうかを理解することも重要です。,脊柱側弯症、Ehler-Danlos症候群、または他の骨異常による脊椎不安定性を有する特定の患者において、後窩減圧手術に加えて脊髄融合を行うことができる。 棒およびねじは構造的に頭骨および首の椎骨を補強するために挿入されます。

候補者は誰ですか？

あなたが持っている場合は、手術の候補となることができます：

• syrinxと呼ばれる脊髄のCSFの異常なコレクション。
• CSF流れを妨げるキアリ奇形（シネMRIによって確認される）で、重度または悪化する症状を引き起こしている。,

手術前に何が起こりますか？

オフィス訪問中、神経外科医は手順、そのリスクと利点を説明し、質問に答えます。 次に、同意書に署名し、あなたの病歴（すなわち、アレルギー、薬、ビタミン、出血歴、麻酔反応、前の手術）について外科医に知らせるための書類を完了します。 あなたがあなたのヘルスケア提供者と取っているすべての薬物(規定、店頭、および草の補足)を論議しなさい。 いくつかの薬は、手術の日に継続または停止する必要があります。, 手術の数日前に手術前検査（血液検査、心電図、胸部X線、CTスキャンなど）が予定されています。

手術の1週間前に、すべての非ステロイド性抗炎症薬（Naprosyn、Advil、Motrin、Nuprin、Aleve）および血液シンナー（coumadin、Plavix、aspirin）の服用を中止してください。 これらの活動は出血の問題を引き起こす可能性があるため、手術の1週間前および2週間後に喫煙および咀嚼タバコを 手術前に3日間連続してHibiclens®（クロルヘキシジン）消毒石鹸で髪を洗ってください。, 手術前夜の深夜を過ぎても飲食は許可されていません。

手術の朝

• 抗菌石鹸を使用してシャワー。 洗いたてのゆったりとした服を着てください。
• 閉じた背中を持つフラットヒールの靴を着用してください。
• 手術の朝に定期的な投薬を受けるよう指示がある場合は、小さな水でそうしてください。
• メイクアップ、ヘアピン、コンタクト、ボディピアス、マニキュアなどを削除します。
• すべての貴重品や宝飾品を自宅に残してください（結婚指輪を含む）。
• 投与量と通常服用される時間帯の薬のリストを持参してください。,
• 薬や食品にアレルギーのリストを持参してください。
• CPAPマシンがあれば病院に持ってきてください。

必要な書類と作業を完了するために、予定されている手術時間の2時間前に病院に到着してください。 看護師が術前のプロセスを説明し、あなたが持つかもしれない質問を議論します。 麻酔科医が麻酔の効果とそのリスクを説明するためにあなたと話します。 静脈内（IV）ラインは手術室への輸送の前にあなたの腕に置かれます。

手術中に何が起こりますか？,

ステップ1：患者を準備する
あなたは手術台の上に横たわり、麻酔を与えられます。 眠っていれば、あなたの頭部はテーブルに付し、外科の間に位置のあなたの頭部を握る3ピン頭骨固定装置に置かれます。 髪のインチ幅のストリップは、計画された切開に沿って剃られます。 頭皮は消毒剤で準備されています。

ステップ2：皮膚切開を行う
外科医が頭蓋骨と背骨の上部を見ることができるように、皮膚切開は首の筋肉を通して真ん中に行われます。 皮膚の切開は約3インチの長さです（Fig. 3)., 皮膚と筋肉は骨から持ち上げられ、折り返されます。

図3. 3インチの切開は、首の中央を下に行われます。 色付きの領域は、削除される骨を表します。

ステップ3：骨を取り除く
外科医は、あなたの頭の後ろに頭蓋骨の小さなセクションを削除します（後頭下頭蓋切除術）。 いくつかのケースでは、C1椎骨の骨弓を除去することができる（椎弓切除術）。 これらのステップは、硬膜と呼ばれる脳および脊髄の保護被覆を露出させる（Fig. 4). 骨除去は扁桃腺の圧迫を和らげる。,

ステップ4：硬膜を開く
次に、外科医は硬膜を開き、扁桃および大槽を表示する（図。 5). 一部の外科医は、手術中に硬膜を開く必要があるかどうかを判断するためにドップラー超音波研究を行う。 時には骨除去だけで正常な髄液流を回復させることがある。

図4. 頭蓋骨の小さな部分が除去される（頭蓋切除術）。 脳を覆う硬膜が見られる。

ステップ5：扁桃腺を減らす（オプション）
ヘルニアの大きさに応じて、伸びて損傷した扁桃腺は電気焼灼で縮小することがあります。, この収縮は第4心室からCSFの流れの妨害がないことを保障します。

図5. 硬膜が開いています。

ステップ6：硬膜パッチを貼り付ける
合成材料のパッチまたは患者自身の頭蓋周囲（頭蓋骨のすぐ外側の深い頭皮組織）を所定の位置に縫合する（Fig. 6). このパッチは、硬膜および扁桃腺の周りの空間を拡大する。 硬膜パッチは、水密性の方法で縫合される。 縫合線は、CSF漏れを防止するために硬膜シーラントで覆われている（Fig. 7).,

ステップ7：切開部を閉じます
強い首の筋肉と皮膚を一緒に縫合します。 ドレッシングは切開部の上に置かれます。

図6. 髄液空間を拡大するために硬膜にパッチを縫い付ける。

図7. 縫合線ラインに加えられるdural密封剤はCSFの漏出を防ぐ。

手術後はどうなりますか？

あなたは回復領域で目を覚ますでしょう。 喉越しが感たっぷりのチューブを挿入してご支援の呼吸時です。 目覚めたら、あなたはあなたの部屋に移動されます。, あなたの血圧、心拍数、および呼吸が監視されます。 手術後に吐き気や頭痛を感じた場合は、投薬を受けることができます。 あなたの状態が安定すると、あなたは通常、手術後1または2日、家族または介護者のケアで退院します。 ホームのための退院instructions：

不快感

• 手術後、痛みは麻薬で管理されます。 麻薬は中毒性があり、限られた期間使用されます。 その後、痛みはアセトアミノフェン（例えば、タイレノール）および非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）（例えば,、アスピリン;イブプロフェン、アドビル、モトリン、ヌプリン;ナプロキセンナトリウム、アレーブ。
• 麻薬も便秘を引き起こす可能性があります。 水をたくさん飲み、高繊維の食糧を食べなさい。 Dulcolax、Senokot、Colaceおよびマグネシアのミルクのような腰掛けの軟化剤そして瀉下薬は規定なしで利用できる。
• 20分3回のアイスパックは、首や肩の痛みや筋肉のけいれんを和らげるのに役立ちます。 筋弛緩剤を処方することができる。,

制限

• 頭の中の圧力を高める活動を避ける：
  • 頭を低くして曲げる
  • 腸の動きを持っているときに負担する負担、便秘を避ける
  • 長引く咳を
  • 手術後5週間、2ポンドよりも重いものを持ち上げないでください。
  • 庭仕事、家事、セックスなど、次の2週間は激しい活動はありません。,
  • 手術後2週間、または麻薬を服用している間はアルコールを飲まないでください。

  アクティビティ

  • 指示どおりにバランスの練習と首のストレッチを開始します。
  • 立ち上がって5-10分ごとに3-4時間歩きます。 あなたができるように徐々に歩行時間を増やしてください。 熱くすることを避けなさい。

  入浴/切開ケア

  • 特に指示がない限り、手術後に軽度のシャンプーで髪をシャワーして洗ってください。
  • 切開部を水に浸したり浸したりしないでください（お風呂、プールまたは浴槽）。,
  • 縫合糸、ステリストリップまたはステープルを使用する場合は、フォローアップの予約時に削除されます。

  医師に連絡するとき

  • 切開の周りの皮膚の下に液体が蓄積することがあります。 柔らかくてフワフワしている目に見える腫れは、脳脊髄液（CSF）漏れの徴候である可能性があります。 透明な粘着性の液体が切開部から漏れることがあります。 任意の排水が発生した場合、外科医を呼び出します。
  • 次のいずれかが発生した場合：
    • 101≤Fを超える温度
    • 赤み、腫れ、痛み、排液などの感染の徴候を示す切開。,
    • 覚醒度の低下、眠気の増加、腕や脚の衰弱、頭痛の増加、嘔吐、または胸に向かってあごを下げるのを防ぐ重度の首の痛み。

  回復

  退院する前に、手術後10-14日に神経外科医との予約が予定されており、縫合糸を取り除き、回復を確認してください。 実際の手術からの回復は、あなたの一般的な健康状態に応じて、4週間から6週間まで変化します。

  手術後、数週間続くことがあります切開部から頭痛や首の痛みを期待することができます。, あなたは自宅で行うために首の練習（ダウンロード練習）を与えられます。 これらは首の可動性と治癒に役立ちます。

  患者は通常、4-6週間で仕事に戻りますが、外科医に確認してください。 フォローアップシネMRIは6ヶ月から1年間計画されています。

  キアリ症候群およびその症状からの回復には数ヶ月以上かかることがあります。 “正常”に戻ることは漸進的である–時間はあなたの最もよい味方である。 ゆっくりと活動を増やし、激しい持ち上げを避け、指示に従い、前向きな姿勢を維持する。, 改善した症状に焦点を当て、残っている症状に忍耐を持っています。 時間をかけてあなたの進捗状況を追跡するために症状日記を保つ。

  結果は何ですか？

  減圧手術の結果は、キアリ奇形の重症度および治療前の以前の脳および神経損傷の程度に依存する。 患者の八十五から95%は徴候の主要な救助を経験します。 ただし、患者はsyringomyeliaからの残りの徴候が続くかもしれません。 脊髄の損傷がすでに永久的になっている場合、手術は損傷を逆転させません。,

  労作性頭痛および首の痛みは、脳幹の徴候のほとんど（例えば、嚥下障害、顔面痛/しびれ、声の変化、耳鳴り、眼の問題、めまい）と同様に、減圧手術によく反応 睡眠の問題、記憶、および脊髄の徴候（例えば、手足のしびれやうずき、筋肉の衰弱）の回復には時間がかかり、完全に正常に戻らないことがあります。

  減圧手術は、syrinxが単独で排出されることを可能にする可能性がある。 CSFの流れおよびsyrinxの場所を監視するためにフォローアップは必要です。 この経過は、シネMRIで1年で評価される（Fig. 8)., 残留症状、および医師について可能なオプションを決定します。

  CSF流の圧迫または閉塞の再発はまれである。

  

  図8. 手術前および1年後のmriは、扁桃腺の周りの回復したCSF流れ（青い線）および脊髄のsyrinx（黄色の矢印）の消失を示す。

  リスクは何ですか？

  手術はリスクなしではありません。 あらゆる手術の一般的な合併症には、出血、感染、血栓、脳卒中、麻酔への反応、および死亡（まれ）が含まれる。, Chiari減圧頭蓋切除術およびduraplastyに関連する特定の合併症には、以下が含まれる。

  • 頭頸部痛のリスクは可変である。
    • 頭頸部痛のリスクは
    • 脳脊髄液（CSF）漏れは、脳の周りを流れるCSFの脱出である。 これは通常、切開からの流体または排液のフワフワポケットの形をとる。 漏出が疑われたら、切り傷に圧力ドレッシングを加え、あなたの外科医にすぐに連絡して下さい。 漏れが続く場合は、外科的修復が必要な場合があります。 生物的接着剤の新しい閉鎖の技術そして使用はCSFの漏出の危険を減らす。,
    • 首の組織の下に脳脊髄液（CSF）の異常な収集である偽髄瘤のリスクがあります。 コレクションは、それ自身で解決することができます。
    • 神経または脳の損傷は永久的な障害を引き起こす可能性があります。

    Q&A：キアリ手術

    Q：なぜ一部の外科医は首の椎骨から骨を取り除くのですか？
    A：扁桃ヘルニアの量は、C1椎骨の弓を除去する決定要因である（例えば、4mmヘルニアの人と20mmヘルニアの人）。, 人が若いまたは運動している場合、私たちは常にC1椎骨を乱さないようにしてください。 人が首の傷害か自然な老化プロセスによって外科の後の頭蓋脊髄の不安定な年を、開発できる場合がずっとあります。 一部の外科医は、C1の骨を除去するのではなく、扁桃腺を縮小することを好む。

    Q：頭蓋骨から骨を取り除くと、より多くの脳が頭から垂れ落ちますか？
    A:いいえ。 骨の除去は、扁桃腺より多くのスペースを可能にするために頭蓋骨の真ん中にあります。 小脳半球は、頭蓋骨の下側に沿って骨によって支えられている。, あなたが聞いたかもしれない小脳低迷（小脳下垂症）の症例は、あまりにも多くの骨の除去によって引き起こされるまれな合併症です。

    Q：私のsyrinxはシャントで排水する必要がありますか？
    A:いいえ。 年前にsyrinxキャビティに分路を置くことは共通だったが、分路の詰ることの長期結果そして問題はこの技術を珍しくさせ、特別な場合のためにだけ使用 脳幹および第四脳室の適切な減圧は、CSFの流れおよび圧力が正常化することを可能にし、最終的にはそれ自体でsyrinxの消失をもたらすはずである。,

    Q：なぜいくつかの外科医は硬膜を開き、いくつかは開かないのですか？
    A：時には骨除去だけで圧縮を緩和し、CSFの流れを回復させるのに十分です（特に小児）。 外科医はCSFの動きをテストし、duraを開け、パッチ(duraplasty)を縫うことが必要であるかどうか定めるのに超音波を使用するかもしれません。 しかし、成人では硬膜はあまり柔軟ではないので、移植片が縫い付けられて空間を拡大する。 テクニックは、ズボンのペアにウエストバンドを出すテーラーに似ています。, 硬膜開口を避けることは、CSF漏れのリスクを減少させる可能性があるが、不十分な減圧は、結果が悪いリスクを増加させ、再手術につながる可能性があ

    Q：硬膜パッチの材質に違いはありますか？
    A：自家（患者自身の）組織から様々な死体材料および合成材料まで、多くのパッチ材料が利用可能である。 我々は、頭蓋周囲（頭蓋骨の上にある組織）から得られたパッチ材料または合成コラーゲン材料を使用することを好む。

    Q：キアリは手術後に再発しますか？
    A：キアリIの真の解剖学的再発はまれである。, 何人かの患者が彼らの外科をなぜ不成功か”失敗した考慮するか多くの理由があります。”手術の技術的な失敗は、大孔でCSFの流れを妨げることを意味します。 解決するいくつかの症状の失敗は、常に外科的修復の失敗を意味するわけではありません。 CSFの流れを評価するのにcine MRIの調査が使用されています。
    組織の瘢痕化、骨の不十分な除去、新しい首または頭部外傷、脳の圧力の増加、およびつながれたコードが再発の原因となる可能性があります。 手術の合併症などの小脳の低迷や脊椎不安定性が再確認しました。,

    Q：なぜ複数の手術を受けている人もいますか？
    A：一部の患者は、正常なCSF流を回復させるために不十分な減圧を有している。 骨除去が小さすぎるか，または硬膜が十分に空間を拡張するために開放されていなかった。 遅らせられたpost-operative傷つくことはまた外科を繰り返すために導く シネフローおよびMRI研究は、再手術の必要性を決定する上で大きな役割を果たす。

    ソース&リンク

    ご質問がある場合は、Mayfield Brain&800-325-7787または513-221-1100の背骨にお問い合わせください。,

    リンク

    アメリカSyringomyeliaアライアンスプロジェクト

    キアリを征服

    Ehlers-Danlos協会

    CSFinfo.org

    キアリ接続インターナショナル

    二分脊椎協会

    用語集

    脳底侵入：第二頚椎（C2）の上部が上方に移動し、頭蓋内腔に戻っている状態。

    脳脊髄液（CSF）：脳の心室における脈絡叢によって産生される透明な流体。 CSFは脳と脊髄を浸し、傷害から保護するための支持と浮力を与えます。,

    脳脊髄液（CSF）漏れ：脳を取り巻く流体は、頭蓋骨を覆う硬膜の穴を通って脱出することができます。

    頭蓋切除術：頭蓋骨の一部を外科的に除去する。

    硬膜：脳の外側の保護カバー。

    硬膜パッチ：（硬膜移植、硬膜代替、duraplastyとも呼ばれる）手術で硬膜を閉じたり拡張したりするために使用される組織片。 材料は、患者の頭皮（自家）、牛、コラーゲン、または合成から来ることがあります。,

    Ehler-Danlos症候群（EDS）：結合組織（例えば、関節、皮膚、血管）に影響を与えるコラーゲンのまれな遺伝的欠陥。 コラーゲンはタンパク質であり、体内の”接着剤”として作用し、結合組織に強度と弾力性を加えます。 EDSには六つのタイプがあります。 タイプI-IIIにより共同hypermobilityを引き起こします;共同転位および脊柱側弯症は共通です。線維筋痛症（FM）：広範な筋骨格の痛み、痛み、および硬直によって特徴付けられる慢性pain痛疾患;軟部組織の圧痛;疲労;および睡眠、記憶、および気分を妨げる。, 線維筋痛症を持つ多くの人々はまた、緊張性頭痛、顎関節（TMJ）障害、過敏性腸症候群、不安、およびうつ病を持っています。

    水頭症：脳脊髄液の異常な蓄積は、通常、脳の心室系の閉塞によって引き起こされる。 頭蓋内圧の上昇は、脳組織を圧縮して損傷する可能性があります。

    頭蓋内圧（ICP）：頭蓋骨内の圧力。 正常なICPは20mm HGです。

    髄腔内空間：脳脊髄液（CSF）が流れる脊髄を取り囲む空間。,

    多発性硬化症：身体の免疫系が、脳および脊髄の保護鞘（ミエリン）周囲の神経を食い尽くす慢性疾患。 症状はしばしば出入りし、影響を受ける神経線維に応じて大きく異なります。

    脊髄症：あらゆる原因の脊髄機能不全を指す広義の用語。 Myelopathyの原因となるあるプロセスは横断脊髄炎、傷害、関節炎、管の奇形、osteoporosisしょう症の伝染か敵意からの脊椎のひび、またはsyrinx脊髄内の拡大された嚢胞を含,

    platybasia：後頭骨（clivus）の奇形、文字通り頭蓋底の平tening化。 それは起源でまたは頭蓋底骨の柔らかくなることが原因で発生するかもしれません、basilar invaginationのように上向きに押されるようにそれがする。 これは、最初の頚椎と頭蓋骨の融合（アトラス同化）などの他の先天性骨異常と関連しています。

    偽髄瘤：脳または脊髄の周りのCSF空間と連通する脳脊髄液（CSF）の異常なコレクション。, 髄膜瘤とは異なり、流体は周囲の膜を有さないが、軟部組織内の空洞に含まれる。

    偽脳腫瘍：脳脊髄液の蓄積による頭蓋内圧の上昇。 頭痛、視力の問題、および耳鳴りの症状は脳腫瘍を模倣するが、腫瘍は存在しない。 ほとんどの場合、肥満の女性に発生します。

    脊柱側弯症：脊椎の異常な側から側への湾曲。

    シャント：脳の脳室内から別の体腔（例えば、腹部）に脳脊髄液を移動させるための排液チューブ。,

    syringomyelia：正常な脳脊髄液（CSF）流れの閉塞によって引き起こされる脊髄の慢性進行性疾患であり、流体を脊髄にリダイレクトしてsyrinxを形成する。

    syrinx：脳脊髄液（CSF）で満たされた空洞であり、時間の経過とともに膨張し伸長し、脊髄の中心を破壊する。

    テザードコード症候群：脊柱管の骨へのコードの異常な付着または”テザー”によって引き起こされる脊髄の状態。 脊髄が引き伸ばされ、損傷を受けることがあります。, Filum terminaleは尾骨に脊髄のまさに底を接続する繊維状の糸です。

    三叉神経痛：第五脳神経（三叉神経）の痛みを伴う障害。 この神経の刺激は、通常、額、頬、顎、または歯に通常顔の片側に影響を与える激しい痛みを引き起こす可能性があります。

    脳室腹膜（VP）シャント：過剰な脳脊髄液を腹部に排出するために脳の心室に配置されたチューブ。

    更新>11.,2018
    reviewed by>Andrew Ringer,MD,Robert Bohinski,MD,PhD,Mayfield Clinic,Cincinnati,Ohio

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