Riepilogo delle prove
Tradizionalmente, le manovre di esame fisico, come il test di Lachman, il pivot shift, il cassetto anteriore e il test McMurray, sono state raccomandate per i pazienti con lesioni al ginocchio acute o subacute., Una recente revisione sistematica1 ha identificato 35 studi che hanno utilizzato i risultati della chirurgia artroscopica come standard di riferimento; tuttavia, nella maggior parte di questi studi, gli artroscopisti non sono stati accecati dai risultati dell’esame fisico e la maggior parte degli studi aveva altri difetti di progettazione. Tuttavia, forniscono ancora indicazioni importanti per quanto riguarda l’accuratezza relativa delle manovre più utilizzate.1 I dati per l’esame fisico sono riassunti nella tabella 1., Un test positivo di Lachman o pivot test è una forte evidenza di una lacerazione del legamento crociato anteriore (ACL) esistente, e un test negativo di Lachman è una prova abbastanza buona contro quella lesione. Anche se ampiamente utilizzato, il cassetto anteriore è la manovra meno utile per diagnosticare uno strappo ACL. La tenerezza della linea articolare non è molto utile a governare o escludere lesioni meniscali, mentre un test McMurray positivo è più utile per confermare la diagnosi.,n=”1″ rowspan=”1″>
Meniscali, lesioni
linea Comune tenerezza
McMurray test
LR = rapporto di verosimiglianza; ACL =anteriore cruciale del legamento.,
*—Il rapporto di verosimiglianza è una misura di quanto bene un test positivo regole in malattia o un test negativo esclude malattia.
†—Data una probabilità complessiva di ogni lesione del 10%. Se il sospetto clinico è superiore o inferiore a questa probabilità di pretest del 10%, allora la probabilità sarebbe corrispondentemente più alta o più bassa.
Informazioni da Jackson JL, O’Malley PG, Kroenke K. Valutazione del dolore acuto al ginocchio nelle cure primarie. Ann Intern Med 2003;139:575-88.,n=”1″ rowspan=”1″>
Meniscali, lesioni
linea Comune tenerezza
McMurray test
LR = rapporto di verosimiglianza; ACL =anteriore cruciale del legamento.,
*—Il rapporto di verosimiglianza è una misura di quanto bene un test positivo regole in malattia o un test negativo esclude malattia.
†—Data una probabilità complessiva di ogni lesione del 10%. Se il sospetto clinico è superiore o inferiore a questa probabilità di pretest del 10%, allora la probabilità sarebbe corrispondentemente più alta o più bassa.
Informazioni da Jackson JL, O’Malley PG, Kroenke K. Valutazione del dolore acuto al ginocchio nelle cure primarie. Ann Intern Med 2003;139:575-88.,
Anche la radiografia è ampiamente utilizzata, ma in molti casi non è utile. Diverse regole di decisione clinica sono state sviluppate per aiutare il medico identificando i pazienti che sono a rischio molto basso di lesioni ossee e quindi non richiedono una radiografia. La Pittsburgh Knee Rule2 raccomanda di ottenere una radiografia per i pazienti con una recente caduta o un meccanismo di trauma contusivo, coloro che sono più giovani di 12 anni o più vecchi di 50 anni e pazienti che non sono in grado di eseguire quattro passaggi portanti nel dipartimento di emergenza o nell’ufficio di assistenza primaria., In una convalida prospettiva3 condotta dagli sviluppatori della regola del ginocchio di Pittsburgh, la regola era 99 per cento sensibile e 60 per cento specifico per la diagnosi di lesioni acute al ginocchio in un campione di convenienza di 934 pazienti tra i sei ei 96 anni di età. In questo gruppo, il 25% dei pazienti con una valutazione positiva della regola del ginocchio di Pittsburgh ha avuto una frattura e il 99,7% con una valutazione negativa non ha avuto fratture.,
Ottawa Ginocchio Regola considera cinque elementi: (1) l’età di 55 anni o più anziani; (2) la tenerezza alla testa del perone; (3) isolato tenerezza della rotula (senza osso tenerezza del ginocchio diverso da patella); (4) impossibilità di flettere il ginocchio a 90 gradi; e (5) l’incapacità di sopportare il peso di quattro fasi immediatamente e in sala d’esame, indipendentemente zoppicando. La presenza di uno di questi elementi è un’indicazione per la radiografia., La regola del ginocchio di Ottawa è stata più ampiamente convalidata in una maggiore varietà di popolazioni adulte4 rispetto ad altre regole e, pertanto, è stata raccomandata in una revisione sistematica del 20031 come regola di decisione clinica preferita per lesioni acute al ginocchio. Uno studio3 che ha incluso adulti e bambini e uno studio5 di soli bambini ha mostrato una minore sensibilità per la regola del ginocchio di Ottawa; pertanto queste regole non dovrebbero essere utilizzate nelle popolazioni pediatriche. La regola del ginocchio di Pittsburgh ha trovato un’adeguata sensibilità in una popolazione mista di adulti e bambini ordinando la radiografia per i bambini di età inferiore ai 12 anni.,3
Il modulo di accompagnamento del paziente per i pazienti che presentano lesioni acute al ginocchio include le quattro manovre di esame clinico più accurate e le linee guida per ordinare la radiografia in base alla regola del ginocchio di Ottawa. Ricorda anche ai medici di considerare sempre l’esecuzione della radiografia nei bambini di età inferiore ai 12 anni dati i risultati delle regole del ginocchio di Pittsburgh. Il lato posteriore del modulo illustra le manovre di esame fisico.,
Manovre comuni del ginocchio per valutare possibili danni legamentosi e meniscali
Test del cassetto anteriore (in alto a sinistra). Posizionare il paziente supino, flettere l’anca a 45 gradi e il ginocchio a 90 gradi., Sedersi sul dorso del piede, avvolgere le mani attorno ai muscoli posteriori della coscia (assicurandosi che questi muscoli siano rilassati), quindi tirare e spingere la parte prossimale della gamba, testando il movimento della tibia sul femore. Fai queste manovre in tre posizioni di rotazione tibiale: neutro, 30 gradi ruotati esternamente e 30 gradi ruotati internamente. Un normale risultato del test non supera i 6 mm e gli 8 mm di lassità.
Test di Lachman (in alto a destra). Posizionare il paziente supino sul tavolo da esame, la gamba sul lato dell’esaminatore, leggermente ruotata esternamente e flessa (da 20 a 30 gradi)., Stabilizzare il femore con una mano e applicare una pressione sulla parte posteriore del ginocchio con l’altra mano con il pollice della mano esercitando una pressione posta sulla linea articolare. Un risultato positivo del test è il movimento del ginocchio con un punto finale morbido o pastoso.
Pivot test (in basso a sinistra). Estendere completamente il ginocchio, ruotare il piede internamente. Applicare uno stress in valgo flettendo progressivamente il ginocchio, osservando e sentendo la traduzione della tibia sul femore.
McMurray test (in basso a destra). Flettere al massimo l’anca e il ginocchio., Applicare una forza valgo (abduzione) al ginocchio ruotando esternamente il piede e estendendo passivamente il ginocchio. Uno scatto udibile o palpabile durante l’estensione suggerisce una rottura del menisco mediale. Per il menisco laterale, applicare uno stress varo (adduzione) durante la rotazione interna del piede e l’estensione passiva del ginocchio.
Adattato con il permesso di Jackson JL, O’Malley PG, Kroenke K. Valutazione del dolore acuto al ginocchio nelle cure primarie. Ann Intern Med 2003;139:580.,
Modulo di incontro di lesioni acute al ginocchio
Manovre comuni del ginocchio per valutare possibili danni legamentosi e meniscali
Test del cassetto anteriore (in alto a sinistra). Posizionare il paziente supino, flettere l’anca a 45 gradi e il ginocchio a 90 gradi. Sedersi sul dorso del piede, avvolgere le mani attorno ai muscoli posteriori della coscia (assicurandosi che questi muscoli siano rilassati), quindi tirare e spingere la parte prossimale della gamba, testando il movimento della tibia sul femore., Fai queste manovre in tre posizioni di rotazione tibiale: neutro, 30 gradi ruotati esternamente e 30 gradi ruotati internamente. Un normale risultato del test non supera i 6 mm e gli 8 mm di lassità.
Test di Lachman (in alto a destra). Posizionare il paziente supino sul tavolo da esame, la gamba sul lato dell’esaminatore, leggermente ruotata esternamente e flessa (da 20 a 30 gradi). Stabilizzare il femore con una mano e applicare una pressione sulla parte posteriore del ginocchio con l’altra mano con il pollice della mano esercitando una pressione posta sulla linea articolare., Un risultato positivo del test è il movimento del ginocchio con un punto finale morbido o pastoso.
Pivot test (in basso a sinistra). Estendere completamente il ginocchio, ruotare il piede internamente. Applicare uno stress in valgo flettendo progressivamente il ginocchio, osservando e sentendo la traduzione della tibia sul femore.
McMurray test (in basso a destra). Flettere al massimo l’anca e il ginocchio. Applicare una forza valgo (abduzione) al ginocchio ruotando esternamente il piede e estendendo passivamente il ginocchio. Uno scatto udibile o palpabile durante l’estensione suggerisce una rottura del menisco mediale., Per il menisco laterale, applicare uno stress varo (adduzione) durante la rotazione interna del piede e l’estensione passiva del ginocchio.
Adattato con il permesso di Jackson JL, O’Malley PG, Kroenke K. Valutazione del dolore acuto al ginocchio nelle cure primarie. Ann Intern Med 2003;139:580.
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