bizonyítékokon alapuló prognózis
amint azt az esettanulmány bizonyítja, a stroke utáni túlélés megvitatása kihívást jelenthet. Bár a prognózis gyakran része volt az orvosi képzésnek az 1900-as évek elején, a klinikai orvosi ismeretek egyre növekvő teste lassan megbillentette ezt a legtöbb orvosi programból. Az elmúlt 50 év jelentős előrelépései inkább az élet meghosszabbítására összpontosítottak, a fennmaradó élet minősége/mennyisége gyakran kisebb prioritásoknak tekinthető.,1,2
a modern kontextusban a prognózis központi szerepet játszik az onkológiában, a rák túlélési papírjai pedig sokak. Minden típusú rák jelentős források dokumentálása az 1 – 5 éves túlélési arány, gyakran rétegzett egy személy kora, neme, faji, daganat színpadon, osztály, szövettani, illetve kezelés. Ennek eredményeként az orvosok rutinszerűen idézik a túlélési és relapszus arányokat rákos betegeikre. Számos halálozási kockázati index is létezik a klinikusok általános használatára a geriátriai lakosság orvosi döntéshozatalában.,3 egészen a közelmúltig semmi távolról hasonló nem létezett a stroke, bár ez az ötödik vezető halálok az USA-ban, a második vezető halálok a világon, és a vezető oka a fogyatékosság.
a Túlélés Prognózis Stroke Után
A legutóbbi article4 a hosszú távú túlélés után stroke-ot biztosít a várható élettartam az életkor, nemi, illetve súlyos fogyatékosság mérve a módosított Rankin Skála (mRS), a leggyakrabban használt intézkedés hosszú távú rokkantsági stroke után., A várható eredmények a cikk alapuló, rendszeres felülvizsgálatát a stroke irodalom beleértve 11 elsődleges vizsgálatok, amely több mint 35.000 egyének követte legalább 1 év. A prognózis legalább 3 hónapos poststroke-ból készült, a megnövekedett halálozási kockázat akut periódusát követően, valamint a legtöbb strukturált rehabilitációs program után. Minden típusú stroke-ot figyelembe vettünk, a lehetséges komorbid tényezőkkel együtt.
amint azt a tanulmány is jelzi, empirikus megfigyelés kérdése, hogy az életkor és a súlyosság a legnagyobb hatással van a hosszú távú túlélésre., Például a férfiaknál a teljes relatív hazárd (HR) körülbelül 1,2 volt a nőkhöz képest, ami 20% – kal magasabb halálozási kockázatot jelez; a kockázat megközelítőleg megduplázódik (HR=2,0) minden évtizedben; és a túlélést értékelő legnagyobb kohorsz vizsgálat5 arról számolt be, hogy a cukorbetegség, a dohányzás és a pitvarfibrilláció hatásai egyenként körülbelül 1,4 HR-rel rendelkeztek. Ezzel szemben ugyanazok a vizsgálatok azt mutatják, hogy a 4.fokozatú mRS-vel rendelkezőknek közel 3-szor nagyobb a kockázata, mint a 0. fokozatú mRS-nek, az 5-ös mRS-vel rendelkezőknek pedig 5-ször nagyobb a kockázata., Ha az életkoron, a nemen és a súlyosságon kívüli tényezőket végső soron relevánsnak tekintik, akkor ezeket is figyelembe lehet venni az elemzésben.
hisszük, hogy a teljes készlet eredményei a tanulmány, ideértve az alapul szolgáló túlélési valószínűségek, együtt néhány gyakorlati utasítás vonatkozó prognózis, hatékonyan alkalmazható a klinikus, hogy bizonyítékokon alapuló útmutató a hosszú távú túlélés stroke után. Ennek megkönnyítése érdekében a http://www.LifeExpectancy.org/asp/stroke/gyors és pontos számításokhoz webalapú túlélési eszközt biztosítunk.,
túlélési prognózisok általában
a várható élettartam pontos technikai kifejezés, amely a hasonló személyek egy csoportjában az átlagos (aritmetikai átlag) túlélési időre utal. Várható élettartam általában származik egy élet táblázat; lásd a doboz egy frissítő ezen tudományos eszköz.
míg köznyelvben a kifejezés várható élettartam lehet használni, hogy kifejezze összefoglaló nézet a beteg prognózisát, ez nem azt jelentette, hogy egy jóslat egy adott személy tényleges túlélési idő., Például a férfiak várható élettartama 70 év 14 év, de a halál sokkal hamarabb vagy inkább kétszer olyan hosszú után teljesen lehetséges. Hasonló betegek nagyon különböző életet élhetnekpanziók. Például 1 azonos iker 30 évvel meghalhatja a másikat. Igaz, hogy az egyes betegek túlélési idejét semmilyen ésszerű pontossággal nem lehet megjósolni. Ez nem csupán nehéz; lehetetlen (3. rovat).,
ahhoz, Hogy véleményt adjon az egyén valószínűleg prognózis igényel 1) elegendő információt azonosítani tényezők, tulajdonságok, vagy a jellemzők az egyes ismert, hogy összefüggő túlélési 2) azonosított csoportok (sereg) a hasonló helyzetben lévő személyek általában a túlélés tapasztalat. A prognózis megköveteli a szóban forgó személy összehasonlítását a hasonló személyek túlélésével. Az orvosok rutinszerűen végzik ezt a fajta összehasonlítást, amikor diagnózist készítenek, azonosítják a kezelési lehetőségeket, és döntenek a sebészeti technikákról., A legegyszerűbb várható élettartam kontextusban csak azonosítjuk a megfelelő betegcsoportokat összehasonlításhoz, majd beszámolunk empirikus túlélésükről.
tapasztalataink szerint a legtöbb orvos csak akkor bízik a túlélési prognózisok biztosításában, ha egy személy a túlélési spektrum szélsőségeiben van—amikor a prognózis rossz,egyrészt vagy nagyon jó. Ha a prognózis gyenge, és az orvosi beavatkozás gyakori és gyakran invazív a hosszú kórházi tartózkodás esetén, akkor a betegek és a család már lényegében ismeri a prognózist, és nem kell pontosan számszerűsíteni., Az utóbbi esetben a klinikus úgy érezheti, hogy az állapot nem befolyásolja a személy halálozási kockázatát, ezért nem befolyásolja a várható élettartamot. Ebben az esetben a halálozási kockázat és a várható élettartam normálisnak mondható, és adott esetben az Általános népességszámokat lehet hivatkozni e kijelentés alátámasztására. A fennmaradó közbenső esetekben, amelyek a gyakorlatban meglehetősen gyakoriak, a klinikus nem rendelkezik ismert útmutatókkal, így vonakodhat véleményt adni., Például a klinikusok tudják, hogy a dohányzás csökkenti a várható élettartamot, de kevesen tudják, hogy mennyi, vagy hogyan függ a csomagolási évek számától. Még nehezebbek azok az esetek, amelyekben több összetett kockázati tényező van, mint például a szívbetegség, a cukorbetegség és az elhízás.
egy elfoglalt gyakorló klinikus nem várható el, hogy tudományos szakértelmet dolgozzon ki, hogy minden esetben pontos számításokat végezzen a várható élettartamról, még a saját orvosi tudományukban sem., Ezenkívül a túlélés bizonyos körülmények között sokat változott az elmúlt 20 évben, így az orvosi iskolában szerzett ismeretek kevésbé alkalmazhatóak. Az ilyen számítások egyenesen az orvosi igazgatók, az élet aktuáriusok, az aláírók és az orvosi kutatók birodalmában vannak. Mégis egyes orvosok (különösen onkológusok) rutinszerűen használják az adott szakterületről származó szakirodalmat, hogy legalább hozzávetőleges túlélési adatokat biztosítsanak. Hisszük, hogy ugyanezt lehet tenni a stroke esetekben is.,
túlélési prognózisok Stroke után
a táblázat a stroke utáni hosszú távú túlélésről szóló fent említett cikkben szereplő várható élettartam-adatokat reprodukálja.4 egy 70 éves férfi esetében, mint például a nyitó esettanulmányban leírt személy, akinek fogyatékossága összhangban van a Rankin 4. fokozattal, a megadott várható élettartam további 6 év. Vagyis a hasonlóan elhelyezkedő férfiak egy csoportja közül az aritmetikai középérték vagy az átlagos túlélési idő 6 év.,
Az a tény, hogy e csoport várható élettartama kisebb, mint a megfelelő 14 éves általános népességszám, azt jelzi, hogy Mr.P várható élettartama nem normális. De ez az egyetlen várható élettartam nem határozza meg biztosan, hogy mennyi ideig fog élni.
jelen kontextusban a túlélés pontos és hasznos leírásával foglalkozunk, amely az adott esethez igazodik. Az olyan széles körű állítások, mint például az esettanulmányban, bár helyesek, nem teljesen hasznosak., Pontosabb kijelentésekre általában szükség van, bár a csoport átlagának bemutatása nem elegendő. Valójában egyetlen szám nem képes teljes leírást adni az ember túlélési prognózisáról. Amire szükség van, a túlélésre vonatkozó összes részlet. Ezeket az 1, 2 vagy több évig tartó túlélés valószínűségei testesítik meg, amelyeket valójában az általánosan ismert túlélési görbék adnak meg, amelyeket gyakran az orvosi szakirodalomban (doboz) mutatnak be.,
a túlélési görbék kiszámítása Stroke után
Az ábra 70 éves férfiak túlélési görbéit mutatja egy online számológépből (http://www.LifeExpectancy.org/asp/stroke/), a táblázatban bemutatott ugyanazon közzétett kutatás alapján. A számológép túlélési görbéket állít elő az életkor, a nem és a fogyatékosság bármilyen kombinációja alapján. Mint már említettük, a fogyatékosság kora és súlyossága a 2 tényező, amelyek a legnagyobb hatással vannak a túlélésre a stroke után., A szex azért is szerepel, mert a legtöbb túlélési elemzésben ez a szokásos, sőt, hogy nő, szerényen pozitív tényező az enyhe vagy fogyatékossággal élő személyek körében a stroke után.
Kattints ide a nagyobb
Ábra. Túlélési görbék Rankin fokozat szerint: 70 éves férfiak
Az ábrán 7 görbe van, mindegyik Rankin 0-5 fokozat és az általános populáció (GP)., Vegye figyelembe, hogy minden görbe 0-kor (70 éves kor) kezdődik, az élő személyek 100% – ával, majd az idő múlásával csökken. Vegye figyelembe azt is, hogy a súlyosabb fogyatékosság görbéi egyenletesen alacsonyabbak, mint a kevésbé súlyos fogyatékosság esetén, ami tükrözi az alacsonyabb túlélést minden korban és időben.
a piros görbe (alulról a második) a 4. fokozatú Rankin-re vonatkozik, amely Mr. P-re vonatkozik, és pontos túlélési értékeket biztosít, amelyeket a grafikon alatti táblázat részletez. Például az emberek 79% – a él túl 2 évet, 61% – a él 3 évet,…, 5% túléli a 16 évet,csak 1% él 20 évet.,
a kiemelt sorban a 4.fokozatban vegye figyelembe, hogy 100% -79%=21% Még 0-2 évig él, 18% 2-4 évig, 16% 4-6 évig, 13% 6-8 évig, 10% 8-10 évig, 8% 10-12 évig, 6% 12-14 évig, 8% pedig 12 vagy több évig. A 8 valószínűség összege adott esetben 100%.
vegye figyelembe, hogy a legvalószínűbb túlélési időt elfogó 2 éves időintervallum 0-2 év; mégis csak a csoport 18%-a (kevesebb, mint egyötöde) esik ebbe a tartályba., A túlélési idők többségének megragadásához 0-4 év használható, de ez csak a megfigyelt értékek 39% – át tartalmazza.
a medián túlélési idő-más néven a valószínűbb, mint a nem túlélési idő—az az idő, amely után a kezdeti csoport pontosan 50% – a még életben van. Az ábrán szereplő adatok interpolálásával ez 5,4 év. Vagyis a hasonló betegek 50% – a túléli legalább 5, 4 további évet, a másik 50% pedig ezen időpont előtt elhunyt.
gyakorlati alkalmazás
mit kell akkor mondani Mr. P-nek és családjának?, Természetesen az ilyen megbeszélések mind a művészet, mind a tudomány. Sokat írtak az előbbiről; itt az utóbbira koncentrálunk: mit lehet mondani, nem pedig arra, hogyan kell ezt megtenni.
1. Határozza meg a megfelelő Rankin csoportot. P. Úr számára ez a 4. fokozat, mert nem tud járni, de megtartja az öngondoskodás képességét.
2. Vegye figyelembe, hogy a 70 éves férfiak átlagos túlélési ideje ebben a csoportban 5, 4 év. Vagyis Mr. P-nek 50% esélye van arra, hogy túlélje még nagyjából 5 évet.
3., Ne feledje, hogy az olyan férfiak körében, mint ő, az átlagos túlélési idő (azaz a várható élettartam) 6 év.
4. Magyarázd el, hogy Mr. P-nek 8% esélye van legalább 14 év túlélésére, ami az átlagos túlélési idő a férfiak számára, akiknek életkora az általános populációban van. Mivel nincs normális várható élettartama, nem meglepő, hogy csökkentett esélye van arra, hogy a szokásos idő alatt éljen.
5., Közölje azt, amit a hozzá hasonló férfiak teljes túlélési eloszlásáról tudunk— az összes túlélési lehetőséget és valószínűséget—, ha ez érdekes. Például a családnak erős vágya lehet a beteg otthoni gondozására, bár annak megértése, hogy a do terhe nem lehet több, mint 2 éve fenntartható. Annak megértése, hogy a beteg valószínűleg (79%) több mint 2 éve él, befolyásolhatja döntéshozatalukat.,
természetesen előfordulhat, hogy egy személynek további kockázati tényezői vannak, amelyek az átlagnál rosszabbá teszik a prognózist a 4.fokozatú csoportban, vagy talán fordítva, nincs más kockázati tényező, így a prognózis kedvezőbb az egyén számára. Ilyen esetekben a számított adatok kissé pesszimisták vagy optimisták lennének. Ennek ellenére ésszerű kiindulópontot biztosítanak, amelyből további tudományos kiigazításokat lehetne végezni.
korlátozások és következtetések
amint látható, a tudományban rejlő korlátozások vannak., Nyilvánvaló, hogy az esetek 100% – ában nem fordul elő konkrét túlélési idő, még akkor sem, ha a legközelebbi egész számra kerekítik, vagy akár az ilyen számok szűk tartományára is. Mint már említettük, lehetetlen pontosan megjósolni az egyén pontos túlélési idejét, kivéve a legszokatlanabb körülményeket. A stroke és más neurológiai sérülések esetén is érdemes lehet a hosszú távú prognózis megbeszéléseit elhalasztani, amíg a funkcionális helyreállítás meg nem szűnik, mivel a kivételesen súlyos akut stroke-okkal rendelkező személyek aránya valóban visszatérhet a kiindulási szintre.,
továbbá vannak korlátozások a gyakorlókban. Amint azt Nicholas Christakis, MD, PhD, a halál megjövendölt dokumentálta, az orvosok túlélési előrejelzései szisztematikusan optimistaak, annál inkább, minél jobban ismeri az orvos a beteget.6 ezzel szemben, amint azt Paul Meehl több mint 50 évvel ezelőtt feltárta, a bizonyítékokon alapuló előrejelzéseket általában jobban dokumentálták, mint a klinikai előrejelzéseket.,7-9
ugyanakkor a klinikus gyakran azonosítja egy adott személy olyan tényezőit, jellemzőit vagy jellemzőit, amelyek az átlagosnál jobb vagy rosszabbá teszik őket egy egyébként hasonló csoport között, ami arra utal, hogy a névleges számok némi kiigazítást igényelhetnek. A gazdasági körökben ezt szabásnak nevezik. Ilyen esetekben az ismert tényezők hatására vonatkozó empirikus bizonyítékokat figyelembe veszik más tényezők elszámolása előtt.,
a gyakorló orvos számára a megoldás az, hogy a benne rejlő korlátozások ellenére a lehető legnagyobb mértékben támaszkodjon a tudományos bizonyítékokra annak érdekében, hogy továbbítsa a betegnek a hasonlóan elhelyezkedő személyek túléléséről ismert információkat. A számok, táblázatok itt, valamint az online kalkulátor, nyújthat klinikusok a legjobb jelenleg rendelkezésre álló bizonyíték a prognózis a stroke betegek.
Leave a Reply