resumen
la enfermedad pulmonar intersticial asociada a la artritis reumatoide (AR-ILD) es la complicación extraarticular con mayor impacto adverso en la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes con AR. Sin embargo, las opciones de tratamiento son limitadas y faltan estudios controlados. Presentamos aquí el caso de un paciente de 66 años que padecía de EPI-AR grave, que ha sido tratado con éxito con Rituximab (RTX)., Tras el fracaso de la terapia convencional con fames, nuestro paciente mostró una mejoría sostenida de los parámetros pulmonares clínicos, así como inflamación articular tras la depleción de células B con RTX. La prueba de seis minutos de caminata mejoró de 380 metros a 536 metros y la capacidad vital forzada de 2.49 litros a 3.49. La puntuación de actividad de la enfermedad podría reducirse de 7,7 a 2,8. Por lo tanto, la RTX puede considerarse como un tratamiento alternativo para la EPI-AR en pacientes que no responden al tratamiento convencional con fames.,
la enfermedad pulmonar intersticial asociada a la artritis reumatoide (AR-ILD) es la complicación extraarticular de la AR con mayor impacto adverso en la calidad de vida y la supervivencia. Sin embargo, las opciones de tratamiento son limitadas y faltan estudios controlados. Reportamos un hombre de 66 años que sufre de RA-ILD severa. El tratamiento con metotrexato y ciclofosfamida no mejoró la función respiratoria. Sorprendentemente, notamos una mejora rápida y sostenida con rituximab. Por lo tanto, consideramos el rituximab como una estrategia de tratamiento alternativa para la AR-ILD resistente a los fames.,
un caucásico de 66 años fue diagnosticado con fibrosis pulmonar idiopática (FPI) debido a tos seca persistente y disnea concomitante con deterioro de la capacidad funcional del pulmón y hallazgos radiográficos típicos hace dos años. Unos meses más tarde, los síntomas respiratorios iniciales fueron seguidos por polisinovitis asociada con alta actividad inflamatoria sistémica. Con respecto a los síntomas clínicos y la presencia de títulos elevados de anticuerpos del factor reumatoide (FR) y del péptido citrulinado anticíclico (CCP), se estableció el diagnóstico de AR., En consecuencia, se ha iniciado el tratamiento con AINEs, prednisolona y un ciclo de leflunomida durante medio año en un hospital comunitario sin una mejora sustancial. Por lo tanto, el paciente se presentó en nuestro ambulatorio con polisinovitis persistente y respuesta inflamatoria sistémica severa (DAS28: 7,47; PCR: 77 mg/L).
a la luz de los hallazgos previos en combinación con la TCAR (Figura 1) se diagnosticó AR-ILD. Para la confirmación histológica se realizó biopsia pulmonar transbronquial, que reveló alteraciones fibróticas inespecíficas., Dado que el paciente rechazó la biopsia pulmonar abierta, no pudimos especificar los patrones histopatológicos. Se inició el tratamiento con MTX (15 mg/semana) y prednisolona (30 mg / día). Elegimos MTX porque en ese momento ese paciente sufría principalmente de síntomas articulares pero solo presentaba una función pulmonar marginalmente deteriorada. Sin embargo, el paciente posteriormente desarrolló infección pulmonar con mejoría rápida con terapia antibiótica a pesar de carecer de dispositivo de un agente infeccioso. Dado que no se pudo excluir el empeoramiento de la enfermedad pulmonar mediado por MTX, el MTX se interrumpió después de solo tres aplicaciones., Con esteroides como tratamiento restante, la enfermedad se deterioró rápidamente con polisinovitis y altos niveles de inflamación sistémica (PCR 120 mg/L), por lo que se realizaron múltiples inyecciones intraarticulares de esteroides. En ese momento, el compromiso pulmonar había progresado a una insuficiencia respiratoria parcial con la necesidad de suplementación de oxígeno en el hogar. El análisis de gasometría Arterial (BGA) reveló una pO2 de 53 mmHg, una pCO2 de 35 mmHg y una saturación de O2 del 88%., La distancia en la prueba de marcha de 6 minutos (6MWT) como medida específica para la capacidad pulmonar funcional se redujo significativamente a 380 m (valores normales para el hombre no entrenado: 600-700 m). Además, la capacidad vital forzada (CVF) del pulmón se redujo a 2,49 l. A pesar de la falta de evidencia en la EPI-AR, decidimos instalar ciclofosfamida (CCI) en combinación con prednisolona en dosis altas, que se ha sugerido como opción de tratamiento en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática y en pacientes con enfermedad pulmonar asociada a esclerodermia.,
HR-TAC de tórax mostró signos pronunciados de fibrosis pulmonar, incluyendo las consolidaciones y está formándose especialmente en áreas basales.
sin embargo, después de tres ciclos de CYC el paciente presentó una actividad de la enfermedad persistentemente alta (DAS28: 7,7; PCR 72 mg/L), y la situación respiratoria solo había mejorado ligeramente (Tabla 1). En este punto, combinamos CYC con rituximab (RTX)., En las siguientes 12 semanas, se pudo observar una mejoría profunda de las manifestaciones articulares en combinación con una función pulmonar estable (DAS28: 4,5; PCR 39 mg/L), por lo que pudimos reducir la dosis de prednisolona a 7,5 mg diarios. Debido a esta mejoría, el paciente interrumpió el tratamiento con CYC después de un total de 6 infusiones por sí mismo y también rechazó otro tratamiento con fames. Ocho semanas después de la reducción de la prednisolona a 5 mg al día, la AR se exacerbó de nuevo y el paciente fue ingresado nuevamente en nuestro ambulatorio con polisinovitis (DAS28: 6,3; PCR 65 mg/L)., El inmunofenotipado reveló una reconstitución completa de las células B periféricas, por lo que se aumentó la prednisolona hasta 20 mg al día, y se inició una terapia combinada de MTX (10 mg/semana) y RTX (2 × 1000 mg en 2 semanas). Una vez más, el agotamiento exitoso de las células B periféricas podría confirmarse mediante el análisis FACS, y la actividad de la enfermedad de AR disminuyó en las próximas 16 semanas (DAS28: 2,8; PCR 1,7 mg/L)., Lo más sorprendente es que la situación pulmonar mejoró dramáticamente como se demostró en una visita de seguimiento 12 semanas después del segundo ciclo de RTX por los valores normales para el BGA con una pO2 de 63 mmHg y una pCO2 de 36 mmHg. Esta sorprendente recuperación se pudo confirmar con un valor casi normal para el TM6M de 563 m. además, las pruebas de función pulmonar mostraron una estabilización de la CVF en 3,49 L. Además, la calidad de vida del paciente había mejorado significativamente ya que se pudo suspender la suplementación con oxígeno en el hogar (Tabla 1).,
la afectación pulmonar en AR es directamente responsable del 10-20% de la mortalidad total . A pesar de este impacto adverso, todavía faltan recomendaciones sólidas de tratamiento para la AR-ILD. Por el contrario, el empeoramiento de la función pulmonar inducido por fármacos en pacientes con AR es bien conocido . La terapia combinada de CYC y esteroides no mejora sustancialmente la supervivencia en pacientes con FPI . La RA-ILD tiene características similares con respecto a la histopatología, así como el perfil de expresión génica, pero el curso clínico parece ser más suave., Sin embargo, en nuestro caso no pudimos excluir definitivamente una respuesta al tratamiento con CYC solo, pero la falta de mejoría significativa del TM6M bajo CYC hace que esto sea poco probable.
RTX es conocido por ser un instrumento terapéutico eficaz en enfermedades articulares. Aquí, presentamos una respuesta notable de RA-ILD a RTX. Con respecto al hallazgo histopatológico de infiltración peribronquial con linfocitos B en la EPI-AR, proponemos que las células B están críticamente involucradas en la patogénesis de la EPI-AR., Por lo tanto, consideramos la RTX como un tratamiento alternativo para la EPI-AR en pacientes con fracaso primario de la terapia convencional con fames. Sin embargo, se justifican más estudios para corroborar nuestra observación y ampliar nuestro arsenal terapéutico para este trastorno grave.
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