evaluación de los resultados cognitivos y motores
dos residentes capacitados en Neurología administrarán la evaluación completa de los resultados.,
evaluación cognitiva
utilizaremos una extensa batería de pruebas neuropsicológicas que engloba elementos de otros estudios epidemiológicos a gran escala que cubren prácticamente todos los dominios cognitivos . Una medición de la función cognitiva global será evaluada por el mini examen del estado Mental (MMSE) . La función de memoria verbal será evaluada por la versión de tres pruebas de la prueba de aprendizaje verbal auditivo Rey (RAVLT), una prueba utilizada para evaluar la capacidad de adquirir y retener nueva información verbal ., La memoria visuoespacial será administrada por la prueba de figura compleja de Rey (RCFT), que consta de tres subtareas: el ensayo de copia, el ensayo de recuperación inmediata, dentro de 3 minutos y el ensayo de recuperación retardada, después de 30 minutos ., Para evaluar la velocidad de los procesos mentales se utilizarán cuatro pruebas; la prueba Stroop (tres subtareas) , la tarea de escaneo de memoria de papel y lápiz (cuatro subtareas) , la tarea de sustitución de símbolo-dígito, que es una versión modificada de la prueba de modalidades de dígito de símbolo y una tarea de fluidez verbal en la que se deben nombrar tantos animales como sea posible en 60 segundos, seguido de tantas profesiones en 60 segundos. Para evaluar la atención, se utilizará la prueba de atención de la serie verbal (VSAT). Para registrar las fallas cognitivas subjetivas administraremos el cuestionario de fallas cognitivas (CFQ)., Las pruebas se llevarán a cabo en salas tranquilas y se utilizará un cronómetro en las pruebas cronometradas.
evaluación de la marcha, el equilibrio y los signos parkinsonianos
todos los participantes realizarán una caminata en tándem caminando diez pasos del talón a los pies (registro: intacto, un paso lateral, más pasos laterales, imposible). Se realizará un análisis cuantitativo de la marcha con una pasarela Electrónica de 5,6 metros de largo y 0,89 metros de ancho (GAITRite ® MAP / CIR Inc., Havertown, PA) con almohadillas de sensor (12,7 mm entre sí) conectadas a un ordenador., Este sistema tiene una fuerte validez concurrente y fiabilidad test-retest, también en personas mayores . Los participantes caminan dos veces a una velocidad de marcha auto-seleccionada en zapatos de tacón bajo. Comienzan dos metros antes de la alfombra y caminan hasta dos metros detrás de ella para medir la marcha en estado estacionario.
usaremos una versión modificada ampliamente utilizada del test original de Tinetti con 17 ítems: 9 para el equilibrio corporal (puntuación 0-16) y 8 para la marcha (puntuación 0-12), con una puntuación máxima de 28 ., Gradúa el equilibrio mientras está sentado, de pie con los ojos abiertos y cerrados, empujando y girando, inicio de marcha, longitud y anchura de zancada y simetría. La movilidad funcional se clasificará utilizando el ampliamente utilizado TUG-test, que es una prueba cronometrada durante la cual se pide al participante que se levante de un sillón estándar, camine 3 m, gire, camine hacia atrás y vuelva a sentarse . Cada participante realizará la prueba tres veces. Para evaluar los signos parkinsonianos aplicamos la escala unificada de clasificación de la enfermedad de Parkinson (UPDRS), la puntuación motora ., Finalmente se evaluará la gravedad de la enfermedad con la evaluación de los estadios de Hoenhn y Yahr . Para la evaluación de la marcha y el equilibrio también administraremos el cuestionario de congelación de la marcha (FOG), un cuestionario que consta de 16 ítems sobre la marcha y las caídas y el cuestionario de caídas .
evaluación de las actividades de la vida diaria
como medida de discapacidad se utilizará el índice de Barthel . Las actividades de la vida diaria serán evaluadas por el cuestionario de actividades instrumentales de la vida diaria .,
entrevista estructurada
demografía y estilo de vida
se administrarán cuestionarios estandarizados sobre demografía, educación (clasificados utilizando 7 categorías, 1 siendo menor que la escuela primaria y 7 reflejando un grado académico), estado civil, condiciones de vida y hábitos de estilo de vida (consumo de alcohol, tabaquismo, ejercicio). El consumo de Alcohol se define como unidades por día y la edad en la que el consumo de alcohol había comenzado (y si se detuvo) se anotó., El comportamiento de fumar cigarrillos se define como el número de paquetes-año, calculado como el número de paquetes de cigarrillos fumados al día multiplicado por el número de años que un participante había fumado. El ejercicio se expresa en el valor metabólico equivalente (MET) de acuerdo con los estándares aceptados, donde 1 MET es proporcional a la energía gastada mientras está sentado en silencio .,
factores de riesgo Vascular y enfermedad cardiovascular
con la ayuda de un cuestionario estructurado y estandarizado a cada participante se le pedirá un historial de: hipertensión arterial, diabetes mellitus, fibrilación auricular, AIT, ictus, infarto de miocardio, injerto de bypass de arteria coronaria, angiografía coronaria transluminal per-cutánea, prótesis aórtica, prótesis vascular, endartectomía carotídea y migraña se registrará la presencia de un historial familiar de infarto de miocardio, enfermedad cerebrovascular y diabetes mellitus en familiares.,
medicación actual
el uso actual de la medicación será anotado y clasificado según el sistema de clasificación anatómico terapéutico químico (ATC). (Organización Mundial de la Salud, Centro Colaborador de la OMS para estadísticas y metodología de drogas, http://www.whocc.no/atcddd/)
evaluación de otras variables
síntomas depresivos
se utilizará un cuestionario estructurado estandarizado utilizado en estudios epidemiológicos a gran escala anteriores para evaluar la historia de síntomas depresivos; se excluirán cuidadosamente las reacciones normales a eventos estresantes o duelo normal ., En caso de un episodio depresivo, edad de inicio, se registrará el consejo médico y el uso de medicamentos. Definimos «depresión» como aquellos episodios depresivos que han requerido la atención de un médico general, psicólogo o psiquiatra. Esta definición incluye la depresión menor, así como los síndromes de depresión más graves, como la depresión mayor y la depresión bipolar .,
además, los participantes serán examinados para detectar síntomas depresivos mediante la mini entrevista neuropsiquiátrica Internacional (MINI), parte a, que es una breve entrevista diagnóstica estructurada basada en el DSM IV . Además, la presencia de síntomas depresivos reales se evaluará mediante dos cuestionarios de autoinforme, la escala de depresión del Centro de estudios epidemiológicos (CES-D) y la escala de ansiedad y depresión del Hospital (HADS) .,
cuestionarios adicionales de autoinforme
para la evaluación de los trastornos del sueño utilizaremos la SCOPA-Sleep scale y para la fatiga La Checklist on Individual Strength (CIS20R) . El estado general de salud (calidad de vida) se evaluará con el formulario corto 36 (SF-36) .
examen físico
La altura y el peso se medirán sin zapatos con ropa ligera. El índice de masa corporal (IMC) se calcula como el peso dividido por la altura (en metros) al cuadrado., La circunferencia máxima de la cintura se medirá sin camisa, en posición de pie, entre la costilla más baja y la cresta ilíaca, al final de la expiración normal . La presión arterial y la frecuencia del pulso se medirán por triplicado en posición supina después de 5 minutos de descanso. Posteriormente se realiza una medición después de 1 minuto en posición vertical .
examen neurológico
reflejos primarios
se registrará la presencia de los reflejos glabella, hocico y agarre, el signo del aplauso y la respuesta plantar.,
fuerza muscular
la fuerza de los músculos bíceps, agarre de mano, iliopsoas, cuádriceps y extensores del pie en ambos lados se medirá por la escala del Consejo de investigación médica (MRC) y por un dinamómetro. (Dinamómetro de mano Citec®).
el sistema sensorial se evaluará mediante una medición cuantitativa mediante un diapasón de vibración (Rydel-Seiffer®) tanto en los primeros dedos del pie como en el maléolo medial, registrando también edema de tobillo y tirones de tobillo.,
investigación auxiliar
protocolo de RMN
lesiones de sustancia blanca
todas las imágenes se evaluarán sin previo aviso de ningún parámetro clínico. Las LMP se definen como lesiones hiperintensas en la RM FLAIR sin líquido cefalorraquídeo correspondiente, como lesiones hipo-intensas en la imagen ponderada en T1. La Gliosis que rodea los infartos lacunares y territoriales no se considera LMP . El volumen total de WML se calcula mediante una técnica validada y desarrollada internamente.,
volumetría cerebral
Parámetros de Normalización para la plantilla lineal ICBM152 (como se proporciona con SPM5; Wellcome Department of Cognitive Neurology, University College London, Reino Unido) y mapas de probabilidad de tejido de materia blanca y líquido cefalorraquídeo grises y
se calcula utilizando rutinas de segmentación unificada SPM5 en las imágenes de MPRAGE T1 . Los volúmenes totales de materia gris y blanca se calculan sumando todos los volúmenes de voxel que tienen un p > 0.5 para pertenecer a la clase de tejido. El volumen total del cerebro se toma como la suma del volumen total de la materia gris y blanca., Los parámetros de Co-registro de la imagen FLAIR a la imagen T1 se calculan (co-registro de información mutua SPM5) y se utilizan para llevar las imágenes de segmentación FLAIR y WML al marco de referencia (anatómico) del sujeto. Las imágenes transformadas se comprobarán visualmente para detectar errores de co-registro. Posteriormente, las segmentaciones WML se vuelven a muestrear y se combinan con los mapas de materia blanca para obtener un mapa WML (la intersección de WML y materia blanca) y un mapa NAWM (el complemento de WML en materia blanca) en el espacio de referencia T1., El volumen total del cerebro se toma como la suma de la materia gris y blanca total.
infartos lacunares y territoriales
los infartos lacunares se definen como áreas hipo-intensas > 2 mm y ≤ 15 mm en FLAIR y T1, descartando espacios perivasculares agrandados (≤ 2 mm, excepto alrededor de la comisura anterior, donde los espacios perivasculares pueden ser grandes) y pseudolacunes infraputaminales . Los infartos territoriales se definen como lesiones hiperintensas en FLAIR y lesiones hipointensas en imágenes T1 > 15 mm.,
Microbleedings
Los Microbleedings se definen como focos pequeños, homogéneos y redondos de baja intensidad de señal en imágenes T2* ponderadas de menos de 10 mm de diámetro . Microhemorragias se cuentan por cada hemisferio por separado., Además se clasifican como cortical / subcortical incluyendo la materia blanca periventricular y porciones profundas del centro semioval (frontal, parietal, occipital y temporal por separado); en los ganglios basales, incluyendo el núcleo caudado, cápsula interna y externa, globus pallidus, tálamo y putamen; infratentorial incluyendo los hemisferios cerebelosos, pons y médula oblonga ., Las lesiones no se consideran microbleedings cuando son hipointensidades simétricas en el palidus del globo, calcificaciones o depósitos del hierro más probables, artefactos de los vacíos del flujo de los vasos sanguíneos piales o hyposignals en T2* dentro de una lesión compatible con un infarto, probable ser transformación hemorrágica .
imágenes tensoras de difusión
Las imágenes ponderadas por difusión de cada participante se realinean en la imagen no ponderada utilizando Matlab basado en información mutua (The Mathworks, Inc.) rutinas de la SPM5., Luego, el tensor de difusión y sus valores propios se calculan utilizando un complemento SPM5 http://sourceforge.net/projects/spmtools. Los valores propios negativos espurios no físicos del tensor de difusión se pusieron a cero, después de lo cual se calculan las derivadas del tensor FA y MD . La imagen Media no ponderada se utiliza para calcular los parámetros de co-registro a la imagen anatómica T1 (co-registro de información mutua SPM5), que luego se aplican a todas las imágenes y resultados ponderados por difusión. Todas las imágenes se comprueban visualmente en busca de artefactos de movimiento y errores de corregistro.,
electrocardiograma
se realizará un electrocardiograma (ECG) y se evaluará mediante una evaluación estandarizada realizada por un cardiólogo experimentado, registrando la frecuencia, el ritmo cardíaco, las ectopias cardíacas, el eje cardíaco, el tiempo de conducción a lo largo de los intervalos PQ, QRS y QTC, alteraciones de la conducción, hipertrofia del ventrículo izquierdo, Q’s patológicos, infarto, alteraciones de la repolarización e isquemia aguda., Un diagnóstico final se define como normal, anormal sin significación clínica, anormal con consecuencias clínicas o ECG patológico con consulta inmediata de un cardiólogo cuando sea necesario.
ultrasonografía de las arterias carótidas
todas las mediciones de ultrasonido serán realizadas por tres técnicos de Neurofisiología Clínica experimentados y entrenados específicamente. Se realizará una evaluación ecográfica carotídea en la que se medirá el espesor de la íntima media (IMT) en la carotis communis distal izquierda y derecha, cerca del bulbo., Todas las mediciones se realizarán utilizando un escáner phased array en tiempo real (Philips i-u22, Países Bajos) con un transductor lineal de banda ancha de 17-5 MHz. Se realizará una ecografía bidimensional de la arteria carótida para medir la TMI. El IMT se medirá automáticamente mediante el software de calificación QLab® (V. 4.2.1.). Un algoritmo de detección de bordes identificó las interfaces lumen / íntima y media / adventicia dentro de una región de interés sobre un segmento de 10 mm de largo y calculó el espesor promedio .,
la misma evaluación cognitiva, motora, de la marcha y el equilibrio, la entrevista estructurada y la evaluación de otras variables y la misma investigación auxiliar se realizaron al inicio del año 2006.
análisis estadístico
cálculo del tamaño muestral
de acuerdo con la literatura, se esperan unos 60 casos de demencia incidental durante los cinco años de seguimiento (riesgo absoluto 4-5% / año), ya que aproximadamente la mitad de la población de nuestro estudio tiene un grado relativamente alto de WML . Esperamos que cada aumento de SD en la DM aumente este riesgo absoluto de demencia en un 2% por año., Para detectar este aumento de riesgo con una alta probabilidad del 90% en el nivel de significancia del 5% necesitaremos 380 participantes al final del seguimiento, por lo que incluimos 500 participantes en la línea base y esperamos terminar con 400 participantes en el protocolo de seguimiento (teniendo en cuenta una pérdida esperada para el seguimiento de alrededor del 20%).,
análisis de las medidas de los resultados primarios
analizaremos la media basal de DM y FA y el cambio en DM y FA en las imágenes de seguimiento en relación con la demencia incidente y el parkinsonismo mediante modelos de riesgo proporcional de Cox ajustados por edad, sexo, educación, síntomas depresivos, volumen cerebral total, volumen de lesión de sustancia blanca e infracciones lacunares, cuando corresponda.
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