Newsletter (Español)

al Editor

casos recientes describieron lesión permanente por isquemia cerebral global en posición de silla de playa.1,2 la discusión de seguimiento en el boletín de la APSF no resultó en consenso sobre los límites seguros de la presión arterial durante la anestesia en la posición sentada, cómo se debe medir la presión arterial durante la inclinación de cabeza y el papel del betabloqueante en estas complicaciones.,3,4

los casos de isquemia cerebral en una silla de playa exigen la revisión del manejo postural de la perfusión cerebral. La presión de perfusión es la diferencia entre la presión de entrada IP y la presión de salida Po, medida a nivel de órgano: CPP = MAP-CVP o CPP=MAP-ICP si ICP>CVP. Al medir la presión en los vasos intercomunicadores, tenemos que tener en cuenta la diferencia de presión hidrostática (pgh), donde h es la diferencia de altura entre 2 puntos de medición y ρ es la densidad de la sangre., Debido a la Ley de conservación de energía, el trabajo del corazón contra la gravedad es cero (la sangre fluye de manera circular como lo describe Harvey y la energía potencial sigue siendo la misma al completar el círculo).5 por lo tanto, el sitio de medición de CPP podría estar en cualquier lugar, siempre y cuando el gradiente hidrostático desde el sitio de medición hasta el nivel del órgano ρ siga siendo el mismo para las presiones de entrada y salida y no haya una caída de presión significativa relacionada con el flujo entre el sitio de medición y el nivel del órgano.,4 la simple adición de la columna hidrostática del nivel de medición al nivel del órgano no cambia el valor de CPP: (MAP + pgh) – (CVP + pgh) = MAP – CVP. Y sin embargo, muchos neuroanestesiólogos continúan poniendo a cero el transductor de presión arterial a nivel del meato acústico externo.3

aquí entran en juego varias consideraciones:

1. La medición de la presión arterial por sí sola no define la PPC. En la posición sentada, la presión arterial es diferente si se mide a nivel de la cabeza, el torso o la pantorrilla, mientras que la CPP es una diferencia de presión y permanece igual., Cuando el transductor de presión arterial cae en el suelo, la hipertensión arterial puede ser diagnosticada falsamente. CPP = MAP-CVP permanecería igual si se mide a nivel de la cabeza, el torso o el piso.
2. El nivel de indiferencia hidrostática (HIL) es un punto donde la presión no cambia durante la inclinación del cuerpo. La medición de MAP o (MAP – CVP) a este nivel debe ser indiferente a la inclinación del cuerpo. El único problema con este enfoque es que HIL tiene que ser determinado individualmente y HIL para los sistemas venosos y arteriales se encontró que eran diferentes debido a la diferencia en los cumplimientos regionales.,
3. incluso si medimos MAP y CVP simultáneamente y eliminamos el efecto auto-negativo de la columna hidrostática pgh (25 cm de agua = 18 mmHg) desde el cerebro hasta el sitio de medición, no podemos estimar de manera confiable CPP. La presión transmural negativa conduce al colapso yugular con la inclinación de cabeza hacia arriba. La presión yugular medida directamente por encima de la entrada torácica en posición vertical se mantuvo alrededor de 0 mmHg a pesar de la PVC negativa en 8 sujetos sanos con un gradiente que alcanzaba los 20 cm de agua. No se observó tal gradiente en 2 pacientes con taponamiento cardíaco crónico.,6
4. La presión Arterial medida a nivel de presión venosa cero es aritméticamente equivalente a la presión de perfusión cerebral (CPP = MAP-0). La base del cráneo se aproxima al nivel de presión venosa cero cuando CVP-pgh < 0, porque las venas yugulares están expuestas a la presión atmosférica al salir del cráneo. Esta es la razón por la que debemos ajustar el sitio de medición de la presión arterial cuando estamos sentados., Es por eso que la base del cráneo puede ser referida como nivel de presión venosa cero para la estimación de la presión de perfusión cerebral, a menos que la presión venosa sea medida directamente en el bulbo yugular.
5. Evaluar la PPC y ajustar el nivel de medición de la presión arterial desde el corazón hasta el cráneo (aproximadamente 20 mmHg) puede no ser importante si se mantiene MAP >70-100 mmHg (CPP >50-80), pero es crítico si se mantiene MAP a 50 mmHg (CPP 30 mmHg).

la salida venosa depende no solo de la presión de salida, sino también de la resistencia venosa., Las venas tienden a colapsar cuando la presión externa excede la presión intraluminal, y la resistencia venosa aumenta correspondientemente. La resistencia venosa se vuelve infinitamente alta durante la oclusión. Este fenómeno puede describirse indistintamente por la resistencia al flujo venoso no lineal o el cambio en la presión efectiva del flujo venoso (resistencia de estornino)., La resistencia de Starling está implicada en la definición clásica de presión de perfusión cerebral (presión arterial media menos presión intracraneal o venosa, la que sea mayor): CPP = MAP – ICP, cuando ICP > CVP, y CPP = MAP – CVP cuando CVP > ICP.4 las venas yugulares están expuestas a la presión atmosférica y colapsan con la posición de cabeza hacia arriba.6 este colapso se puede observar directamente cuando la distensión de la vena yugular (JVD – punto externo de colapso de la vena yugular) se mueve con la inclinación del cuerpo., Se observó el cese completo del flujo en ambas venas yugulares en 2/23 voluntarios sanos a 15° y en 9/23 a 90° de inclinación de cabeza.7

La Presión en las venas yugulares puede llegar a ser negativa debido a la sustracción del gradiente hidrostático pgh de CVP. Por lo tanto CPP = MAP – Patm (0), siempre que CVP-pgh < 0 y ICP < 0. La isquemia cerebral Global durante la hipotensión controlada en una posición de silla de playa es un caso particular del » robo venoso cerebral.,»8 la isquemia Cerebral se desarrolla debido a la autorregulación cerebral agotada (bloqueo beta) y se ve exacerbada por el colapso venoso yugular en la posición sentada, lo que conduce a una mayor reducción de CBF (desviación del gasto cardíaco o «robo» del cerebro similar a la desviación del flujo sanguíneo hacia porciones dependientes de la circulación pulmonar). Este fenómeno ocurre en la posición sentada durante la craneotomía, cuando CVP-pgh < 0 (Patm = ICP = 0 con cráneo abierto) y puede ir acompañado de una embolia aérea venosa si el seno venoso no colapsable está lesionado., El robo venoso Cerebral debido al colapso yugular también puede ocurrir en pacientes con cráneo intacto, cuando ICP ≤ 0 y CVP – pgh << 0. A pesar de que el plexo venoso vertebral se convierte en la vía de salida predominante durante la compresión yugular en la posición sentada7,el flujo a través de él se impide durante la rotación/inclinación de la cabeza, especialmente en pacientes con estenosis cervical. Así se justifica la práctica del ajuste del sitio de medición de la PPC al nivel de la base del cráneo, siempre que se cambie la posición del paciente y CVP-pgh < 0., Si la presión del bulbo yugular se puede medir directamente, los ajustes del nivel del transductor de presión no afectan el cálculo de la PPC, siempre y cuando los transductores arteriales y venosos permanezcan al mismo nivel.9

dadas las consideraciones anteriores, proponemos generalizar la fórmula CPP para tener en cuenta el efecto de la presión atmosférica sobre las venas yugulares. En una posición sentada, la presión atmosférica (Patm = 0) se convertirá en una presión de salida efectiva cada vez que exceda la presión venosa.,

Thus,

• CPP = MAP – ICP, if ICP>CVP and ICP>Patm (1)
• CPP = MAP – CVP, if CVP>ICP and CVP>Patm (2)
• CPP = MAP – Patm, if Patm>CVP and Patm>ICP (3)

(whichever results in the smallest difference).,

si las mediciones se realizan a un nivel diferente de la base del cráneo o se cambia la posición de la cabeza, el gradiente de presión hidrostática (pgh) tiene que restarse de todos los Términos de la ecuación CPP excepto de la presión atmosférica, ya que la presión atmosférica no cambia al ajustar el nivel de medición.

si el CVP se mantiene por encima de 18 mmHg (pgh), la definición clásica de CPP1,2 es válida y los ajustes del nivel de medición no son obligatorios.,

para minimizar el riesgo de isquemia cerebral global no reconocida en la posición sentada proponemos varias consideraciones simples:

1. Obtener la medición basal de la PA en la posición sentada y usarla como guía (el sitio de medición no es crítico siempre que no cambie durante el caso y la propagación/reflexión de la onda de pulso de la presión arterial central permanezca similar).
2. Evaluar los signos de estenosis cervical; evitar la malposición cervical que podría impedir la salida de sangre a través del plexo venoso vertebral.,
3. documentar cualquier cambio de posición del paciente y cambios en el sitio o la técnica de medición de la PA.
4. si se cambia la posición del paciente o el sitio de monitoreo de la PA, vuelva a evaluar la nueva CPP para tener en cuenta la resistencia de Starling en las venas cervicales (CPP = (MAP – pgh) – max ((ICP – pgh), (CVP – pgh), Patm), mientras que h es la altura desde la base del cráneo hasta el sitio de medición de la PA, Patm=0.
5. La evaluación Visual de la columna de la vena yugular predice si las venas yugulares colapsarán en la posición sentada.,10
6. La carga de volumen contrarrestará el efecto de Patm en las venas yugulares y evitará su colapso una vez CVP > pgh (aproximadamente 18 mmHg).
7. si la hipotensión controlada es prolongada y excede el mínimo diurno en la presión arterial vertical, considere la neuromonitorización (Técnica regional, mantenimiento de contacto verbal, oximetría cerebral infrarroja cercana, Doppler MCA, EEG, etc.).

Mindaugas Pranevicius, MD Osvaldas Pranevicius, MD, PhD Bronx, NY