cirugía de descompresión Chiari

Overview

La cirugía de descompresión Chiari elimina hueso en la parte posterior del cráneo para ampliar el foramen magnum y crear espacio para el cerebro. La duramadre que cubre las amígdalas herniadas se abre y se cose un parche para ampliar el espacio, similar a dejar salir la cintura en un par de pantalones. Los objetivos de la cirugía son controlar la progresión de los síntomas, aliviar la compresión y restaurar el flujo normal del líquido cefalorraquídeo (LCR)., La cirugía tarda de 2 a 3 horas y la recuperación en el hospital suele durar de 2 a 4 días.

¿qué es la descompresión Chiari?

la descompresión de la fosa Posterior es un procedimiento quirúrgico que extirpa hueso en la parte posterior del cráneo y la columna vertebral para ampliar el espacio para las amígdalas y el tronco encefálico (Fig. 1 y 2).

Figura 1. La cirugía de descompresión de la fosa Posterior extirpa una porción del hueso occipital (área color verde azulado) para crear más espacio para el tronco encefálico y las amígdalas.

Figura 2., Se cose un parche de duramadre para expandir el espacio para que el líquido cefalorraquídeo fluya alrededor de las amígdalas. El concepto es similar a dejar salir la cintura en un par de pantalones ajustados.

muchos pacientes preguntan sobre cirugía mínimamente invasiva o endoscópica. Mínimamente invasiva puede significar diferentes cosas: incisión más corta de la piel y el músculo, sin abertura de la duramadre, sin contracción de las amígdalas, o el uso de ultrasonido y endoscopios., A pesar de lo que sugieren las palabras «mínimamente invasivo», la cantidad de extracción ósea necesaria para restaurar efectivamente el flujo normal del LCR depende de la anatomía del paciente individual y el tamaño de Chiari. La cantidad de extracción ósea debe ser la misma en cualquier procedimiento, endoscópico o técnica estándar «abierta». También es importante entender que algunas técnicas mínimamente invasivas utilizadas para niños (cuyos cráneos aún están creciendo) pueden o no ser apropiadas para adultos.,

la fusión espinal se puede realizar además de la cirugía de descompresión de la fosa posterior en ciertos pacientes con inestabilidad de la columna debido a escoliosis, síndrome de Ehler-Danlos u otra anomalía ósea. Se insertan varillas y tornillos para reforzar estructuralmente las vértebras del cráneo y el cuello.

¿quién es candidato?

usted puede ser candidato para cirugía si tiene:

• Una acumulación anormal de LCR en la médula espinal llamada siringe.
• una malformación de Chiari que obstruye el flujo del líquido cefalorraquídeo (confirmada por la resonancia magnética de cine) y está causando síntomas graves o que empeoran.,

¿qué sucede antes de la cirugía?

durante la visita al consultorio, el neurocirujano explicará el procedimiento, sus riesgos y beneficios, y responderá cualquier pregunta. A continuación, firmará formularios de consentimiento y completará la documentación para informar al cirujano sobre su historial médico (es decir, alergias, medicamentos, vitaminas, antecedentes de sangrado, reacciones a la anestesia, cirugías previas). Hable con su proveedor de atención médica sobre todos los medicamentos (recetados, de venta libre y suplementos herbales) que esté tomando. Algunos medicamentos deberán continuar o suspenderse el día de la cirugía., Se le programarán pruebas prequirúrgicas (por ejemplo, un análisis de sangre, electrocardiograma, radiografía de tórax y tomografía computarizada) varios días antes de la cirugía.

deje de tomar todos los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (Naprosyn, Advil, Motrin, Nuprin, Aleve) y anticoagulantes (coumadin, Plavix, aspirina) 1 semana antes de la cirugía. Deje de fumar y masticar tabaco 1 semana antes y 2 semanas después de la cirugía porque estas actividades pueden causar problemas de sangrado. Lávese el cabello con jabón antiséptico Hibiclens® (clorhexidina) durante 3 días consecutivos antes de la cirugía., No se permiten alimentos ni bebidas después de la medianoche de la noche anterior a la cirugía.

mañana de cirugía

• ducha con jabón antibacteriano. Vístete con ropa holgada recién lavada.
• Use zapatos de tacón plano con la espalda cerrada.
• Si tiene instrucciones para tomar medicamentos regulares la mañana de la cirugía, hágalo con pequeños sorbos de agua.
• quitar maquillaje, horquillas, contactos, piercings corporales, esmalte de uñas, etc.
• deje todos los objetos de valor y joyas en casa (incluidas las alianzas de boda).
• lleve una lista de medicamentos con las dosis y las horas del día que se toman habitualmente.,
• lleve una lista de alergias a medicamentos o alimentos.
• Lleve su máquina CPAP al hospital si tiene una.

llegue al hospital 2 horas antes de la hora programada de la cirugía para completar la documentación y los exámenes necesarios. La enfermera le explicará el proceso preoperatorio y discutirá cualquier pregunta que pueda tener. Un anestesiólogo hablará con usted para explicarle los efectos de la anestesia y sus riesgos. Se le colocará una vía intravenosa (IV) en el brazo antes de transportarlo al quirófano.

¿qué sucede durante la cirugía?,

Paso 1: Preparar al paciente
se acostará en la mesa de operaciones y se le administrará anestesia. Una vez que esté dormido, se colocará su cabeza en un dispositivo de fijación del cráneo de 3 pines que se fija a la mesa y mantiene su cabeza en posición durante la cirugía. Se afeita una tira de pelo de una pulgada de ancho a lo largo de la incisión planificada. El cuero cabelludo está preparado con un antiséptico.

Paso 2: hacer una incisión en la piel
Se hace una incisión en la piel en el centro a través de los músculos del cuello para que el cirujano pueda ver el cráneo y la parte superior de la columna vertebral. La incisión en la piel mide aproximadamente 3 pulgadas de largo (Fig. 3)., La piel y los músculos se levantan del hueso y se doblan hacia atrás.

Figura 3. Se hace una incisión de 3 pulgadas en la mitad del cuello. Las áreas coloreadas representan el hueso que se va a extraer.

Paso 3: extirpar el hueso
El cirujano extirpa una pequeña sección del cráneo en la parte posterior de la cabeza (craniectomía suboccipital). En algunos casos se puede extirpar el arco óseo de la vértebra C1 (laminectomía). Estos pasos exponen la cubierta protectora del cerebro y la médula espinal llamada duramadre (Fig. 4). La extracción ósea alivia la compresión de las amígdalas.,

Paso 4: abrir la duramadre
a continuación, el cirujano abre la duramadre para ver las amígdalas y la cisterna magna (Fig. 5). Algunos cirujanos realizan un estudio de ultrasonido Doppler durante la cirugía para determinar si es necesario abrir la duramadre. A veces, la extracción ósea sola puede restaurar el flujo normal del LCR.

Figura 4. Se extirpa una pequeña porción del cráneo (craniectomía). Se ve la duramadre que cubre el cerebro.

Paso 5: reducir las amígdalas (opcional)
dependiendo del tamaño de la hernia, las amígdalas estiradas y dañadas pueden encogerse con electrocauterio., Esta contracción asegura que no haya obstrucción del flujo de LCR fuera del 4º ventrículo.

Figura 5. La dura está abierta.

paso 6: Coloque el parche de dura
se sutura un parche de material sintético o el pericranio del propio paciente (un pedazo de tejido profundo del cuero cabelludo justo fuera del cráneo) en su lugar (Fig. 6). Este parche agranda la duramadre y el espacio alrededor de las amígdalas. El parche dural se sutura de manera hermética. La línea de sutura está cubierta con un sellador dural para evitar fugas de LCR (Fig. 7).,

Paso 7: cierre la incisión
Los músculos fuertes del cuello y la piel se suturan juntos. Se coloca un apósito sobre la incisión.

Figura 6. Se cose un parche a la duramadre para ampliar el espacio del líquido cefalorraquídeo.

Figura 7. Un sellador dural aplicado a la línea de sutura previene la fuga de LCR.

¿Qué sucede después de la cirugía?

se despertará en el área de recuperación. Su garganta puede sentir dolor por el tubo insertado para ayudar a su respiración durante la cirugía. Una vez despierto, te trasladarán a tu habitación., Se controlará la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la respiración. Si siente náuseas o dolor de cabeza después de la cirugía, se le pueden administrar medicamentos. Cuando su afección se estabilice, le darán el alta bajo el cuidado de su familia o de un cuidador, por lo general 1 o 2 días después de la cirugía. Instrucciones de alta para el hogar:

malestar

• Después de la cirugía, el dolor se controla con medicamentos narcóticos. Los narcóticos pueden ser adictivos y se usan por un período de tiempo limitado. A partir de entonces, el dolor se controla con paracetamol (p. ej., Tylenol) y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (p. ej.,, aspirina; ibuprofeno, Advil, Motrin, Nuprin; naproxeno sódico, Aleve.
• Los narcóticos también pueden causar estreñimiento. Beba mucha agua y coma alimentos ricos en fibra. Los ablandadores de heces y laxantes como Dulcolax, Senokot, Colace y leche de Magnesia están disponibles sin receta médica.
• Las compresas de hielo durante 20 minutos 3 veces al día pueden ayudar a aliviar el dolor de cuello y hombro y los espasmos musculares. Se pueden recetar relajantes musculares.,

restricciones

• evite actividades que aumenten la presión en la cabeza:
  • agacharse, con la cabeza baja
  • esforzarse, inclinarse hacia abajo cuando tenga una evacuación intestinal; evite el estreñimiento
  • tos prolongada; mantenga su cara para estornudar
  • asintiendo con la cabeza en la posición de «sí»
• No conduzca hasta después de su cita de seguimiento.
• No levante nada que pese más de 5 libras durante 2 semanas después de la cirugía.
• ninguna actividad extenuante durante las próximas 2 semanas, incluido el trabajo en el jardín, las tareas domésticas y el sexo.,
• No beba alcohol durante 2 semanas después de la cirugía o mientras esté tomando medicamentos narcóticos.

actividad

• comience ejercicios de equilibrio y estiramientos del cuello según las instrucciones.
• Levántate y camina 5-10 minutos cada 3-4 horas. Aumente gradualmente su tiempo de caminata, a medida que pueda. Evite calentarse demasiado.

cuidado del baño / incisión

• ducha y lavar el cabello con champú suave después de la cirugía a menos que se indique lo contrario.
• No sumerja ni remoje la incisión en agua (baño, piscina o bañera).,
• Las suturas, esteri-tiras o grapas, si se usan, se retirarán en su cita de seguimiento.

Cuándo llamar a su médico

• Se puede acumular líquido debajo de la piel alrededor de la incisión. Una hinchazón visible que es suave y blanda puede ser un signo de fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR). Un líquido pegajoso claro puede gotear de la incisión. Llame al cirujano si se produce algún drenaje.
• Si experimenta cualquiera de los siguientes síntomas:
  • Una temperatura superior a 101º f
  • una incisión que muestra signos de infección, como enrojecimiento, hinchazón, dolor o secreción.,
  • Disminución de la lucidez mental, aumento de la somnolencia, debilidad de brazos o piernas, aumento de los dolores de cabeza, vómitos o dolor de cuello intenso que impide bajar la barbilla hacia el pecho.

recuperación

antes de salir del hospital, se programarán citas con el neurocirujano de 10 a 14 días después de la cirugía para extraer las suturas y verificar su recuperación. La recuperación de la cirugía real varía de 4 a 6 semanas, dependiendo de su salud general.

después de la cirugía, puede esperar dolor de cabeza y dolor de cuello de la incisión que puede durar varias semanas., Se le darán ejercicios de cuello (descargar ejercicios) para hacer en casa. Estos ayudarán con la movilidad del cuello y la curación.

Los pacientes generalmente regresan al trabajo en 4 a 6 semanas, pero asegúrese de consultar con su cirujano. Se planea una resonancia magnética de cine de seguimiento durante 6 meses a 1 año.

La recuperación del síndrome de Chiari y sus síntomas puede tardar meses o más. Volver a la» normalidad » es gradual, el tiempo es tu mejor aliado. Aumente lentamente la actividad, evite levantar objetos extenuantes, siga las instrucciones y mantenga una actitud positiva., Concéntrese en los síntomas que han mejorado y tenga paciencia con los síntomas que permanecen. Lleva un diario de síntomas para hacer un seguimiento de tu progreso a lo largo del tiempo.

¿cuáles son los resultados?

los resultados de su cirugía de descompresión dependen de la gravedad de la malformación de Chiari y el alcance de cualquier lesión cerebral y nerviosa previa al tratamiento. Ochenta y cinco a 95% de los pacientes experimentan un alivio importante de los síntomas . Sin embargo, los pacientes pueden seguir teniendo síntomas residuales de siringomielia. Si la lesión en la médula espinal ya se ha vuelto permanente, la cirugía no revertirá el daño.,

el dolor de cabeza por esfuerzo y el dolor de cuello responden bien a la cirugía descompresiva, al igual que la mayoría de los signos del tronco cerebral (por ejemplo, problemas para tragar, dolor/entumecimiento facial, cambios en la voz, tinnitus, problemas oculares, mareos). La recuperación de los problemas del sueño, la memoria y los signos de la médula espinal (por ejemplo, entumecimiento u hormigueo en las manos y los pies, debilidad muscular) toma más tiempo y puede no volver completamente a la normalidad.

La cirugía de descompresión puede permitir que la siringe drene por sí sola. Es necesario realizar un seguimiento para controlar el flujo del líquido cefalorraquídeo y el sitio de syrinx. Este progreso se evalúa a 1 año con cine MRI (Fig. 8)., Para cualquier síntoma residual, usted y su médico discutirán las posibles opciones para determinar la mejor atención.

la recurrencia de la compresión u obstrucción del flujo del líquido cefalorraquídeo es rara.

Figura 8. Resonancias magnéticas antes y 1 año después de la cirugía mostrando flujo de LCR restaurado (línea azul) alrededor de las amígdalas y desaparición de la siringe (flecha amarilla) en la médula espinal.

¿cuáles son los riesgos?

ninguna cirugía está exenta de riesgos. Las complicaciones generales de cualquier cirugía incluyen sangrado, infección, coágulos de sangre, accidente cerebrovascular, reacciones a la anestesia y muerte (poco frecuente)., Las complicaciones específicas relacionadas con una craniectomía por descompresión de Chiari y duraplastia pueden incluir:

• El riesgo de dolor de cabeza y cuello es variable.la fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) es el escape del LCR que fluye alrededor del cerebro. Esto generalmente toma la forma de una bolsa blanda de líquido o drenaje de la incisión. Si se sospecha una fuga, aplique un vendaje de presión sobre la incisión y comuníquese con su cirujano de inmediato. Si la fuga continúa, puede ser necesaria una reparación quirúrgica. Las nuevas técnicas de cierre y el uso de pegamento biológico reducen el riesgo de fugas de LCR.,
• Existe un riesgo de pseudomeningocele, una acumulación anormal de líquido cefalorraquídeo (LCR) debajo de los tejidos del cuello. La colección puede resolverse por sí sola; sin embargo, notifique a su cirujano si esto ocurre.
• El daño nervioso o cerebral Puede causar discapacidad permanente.

Q & a: cirugía de chiari

Q: ¿Por qué algunos cirujanos extraen hueso de la vértebra en el cuello?
A: la cantidad de hernia amigdalina es un factor determinante para extirpar el arco de la vértebra C1 (por ejemplo, alguien con hernia de 4 mm versus alguien con hernia de 20 mm)., Si una persona es joven o atlética, siempre tratamos de evitar perturbar la vértebra C1. Ha habido casos en los que una persona puede desarrollar inestabilidad craneoespinal años después de la cirugía, ya sea por una lesión en el cuello o por el proceso natural de envejecimiento. Algunos cirujanos prefieren encoger las amígdalas en lugar de extirpar el hueso de C1.

P: ¿Se me caerá más parte del cerebro de la cabeza si quitas hueso del cráneo?a: No. La extracción del hueso se realiza en la mitad del cráneo para permitir que las amígdalas tengan más espacio. Los hemisferios cerebelosos están apoyados por hueso a lo largo de la parte inferior del cráneo., Los casos de desplome cerebeloso (ptosis cerebelosa) de los que usted puede haber oído hablar son complicaciones raras causadas por una extracción excesiva de hueso.

P: ¿es necesario drenar mi syringe con una derivación?a: No. Hace años, colocar una derivación en la cavidad de la siringe era común, pero los resultados a largo plazo y los problemas con la obstrucción de la derivación han hecho que esta técnica sea poco común y se use solo para casos especiales. La descompresión adecuada del tronco encefálico y el cuarto ventrículo permitirá que el flujo y la presión del LCR se normalicen y eventualmente conducirán a la desaparición de la siringe por sí sola.,

P: ¿Por qué algunos cirujanos abren la duramadre y otros no?r: a veces, la extracción ósea por sí sola es suficiente para aliviar la compresión y restaurar el flujo del LCR (especialmente en niños). Los cirujanos pueden usar el ultrasonido para evaluar el movimiento del LCR y determinar si es necesario abrir la duramadre y coser un parche (duraplastia). Sin embargo, en los adultos la duramadre es menos flexible, por lo que se cose un injerto para ampliar el espacio. La técnica es similar a un sastre que suelta la cintura en un par de pantalones., Si bien evitar la apertura de la duramadre puede disminuir el riesgo de fuga de líquido cefalorraquídeo, una descompresión inadecuada puede aumentar el riesgo de un resultado deficiente y conducir a la reoperación.

P: ¿Hay alguna diferencia en el material del parche dura?
a: muchos materiales de parche están disponibles, que van desde tejido autólogo (propio del paciente) a una variedad de materiales cadavéricos y sintéticos. Preferimos utilizar material de parche obtenido del pericranio (tejido que recubre el cráneo) o un material de colágeno sintético.

P: ¿Chiari reaparece después de la cirugía?
A: la verdadera recurrencia anatómica de Chiari I es rara., Hay muchas razones por las que algunos pacientes consideran que su cirugía no tuvo éxito o «fracasó».»Fallo técnico de la cirugía significa flujo de LCR obstruido en el foramen magnum. El fracaso de algunos síntomas para resolver no siempre significa fracaso de la reparación quirúrgica. Se utiliza un estudio de resonancia magnética de cine para evaluar el flujo del LCR.la cicatrización del tejido, la eliminación inadecuada del hueso, el nuevo trauma en el cuello o la cabeza, el aumento de la presión cerebral y la cuerda atada pueden ser causas de recurrencia. Las complicaciones quirúrgicas como la caída cerebelosa o la inestabilidad espinal también pueden causar recurrencia.,

P: ¿Por qué algunas personas se someten a varias cirugías?
A: algunos pacientes han tenido una descompresión inadecuada para restaurar el flujo normal del LCR. O bien la extracción ósea fue demasiado pequeña o la duramadre no se abrió para ampliar adecuadamente el espacio. El retraso en la cicatrización postoperatoria también puede llevar a repetir la cirugía. Los estudios de flujo de Cine y resonancia magnética juegan un papel importante en la determinación de la necesidad de reoperación.

Sources& links

Si tiene preguntas, comuníquese con Mayfield Brain & Spine al 800-325-7787 o al 513-221-1100.,

Links

American Syringomyelia Alliance Project

Conquer Chiari

Ehlers-Danlos Society

CSFinfo.org

Chiari Connection International

Asociación de Espina Bífida

Glosario

invaginación basilar: una condición en la cual la porción superior de la segunda vértebra cervical (C2) migra hacia arriba y de regreso al espacio intracraneal.

líquido cefalorraquídeo (LCR): líquido transparente producido por el plexo coroideo en los ventrículos del cerebro. El LCR baña el cerebro y la médula espinal, dándoles apoyo y flotabilidad para protegerlos de lesiones.,

fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR): el líquido que rodea el cerebro puede escapar a través de un orificio en la duramadre que recubre el cráneo; puede requerir cirugía para remendar la fuga.

craniectomía: extirpación quirúrgica de una porción del cráneo.

duramadre: la cubierta protectora externa del cerebro.

parche dural: (también llamado injerto dural, sustituto dural, duraplastia) una pieza de tejido que se usa para cerrar o extender la duramadre en cirugía. El material puede provenir del cuero cabelludo del paciente (autólogo), vaca, colágeno o sintético.,

síndrome de Ehler-Danlos (EDS): un defecto genético raro en el colágeno que afecta el tejido conectivo (por ejemplo, articulaciones, piel, vasos sanguíneos). El colágeno es una proteína, que actúa como un «pegamento» en el cuerpo, añadiendo fuerza y elasticidad al tejido conectivo. Hay seis tipos de EDS. Los tipos I-III causan hipermovilidad articular; las dislocaciones articulares y la escoliosis son comunes.

fibromialgia (FM): una enfermedad de dolor crónico caracterizada por dolores musculoesqueléticos generalizados, dolor y rigidez; sensibilidad en los tejidos blandos; fatiga; y perturba el sueño, la memoria y el estado de ánimo., Muchas personas con fibromialgia también tienen dolores de cabeza tensionales, trastornos de la articulación temporomandibular (ATM), síndrome del intestino irritable, ansiedad y depresión.

hidrocefalia: acumulación anormal de líquido cefalorraquídeo generalmente causada por una obstrucción del sistema ventricular del cerebro. El aumento de la presión intracraneal puede comprimir y dañar el tejido cerebral.

presión intracraneal (pic): presión dentro del cráneo. El ICP Normal es de 20 mm HG.

espacio intratecal: el espacio que rodea la médula espinal a través del cual fluye el líquido cefalorraquídeo (LCR); también llamado espacio subaracnoideo.,

esclerosis múltiple: una enfermedad crónica en la que el sistema inmunitario del cuerpo corroe la vaina protectora (mielina) que rodea los nervios del cerebro y la médula espinal. Los síntomas a menudo van y vienen y varían ampliamente dependiendo de las fibras nerviosas afectadas.

mielopatía: un término amplio que se refiere a la disfunción de la médula espinal de cualquier causa. Algunos procesos que conducen a la mielopatía incluyen mielitis transversa, lesión, artritis, malformación vascular, fractura vertebral por osteoporosis infección o malignidad, o syrinx un quiste agrandado dentro de la médula espinal).,platybasia: una malformación del hueso occipital (clivus), literalmente aplanamiento de la base del cráneo. Puede ser de origen evolutivo o debido al ablandamiento del hueso de la base del cráneo, lo que le permite ser empujado hacia arriba como en la invaginación basilar. Se asocia con otras anomalías óseas congénitas, como la fusión de las primeras vértebras cervicales al cráneo (asimilación atlas). pseudomeningocele: acumulación anormal de líquido cefalorraquídeo (LCR) que se comunica con el espacio del LCR alrededor del cerebro o la médula espinal., A diferencia de un meningocele, el líquido no tiene membrana circundante, pero está contenido en una cavidad dentro de los tejidos blandos.pseudotumor cerebral: presión elevada dentro del cráneo debido a la acumulación de líquido cefalorraquídeo. Los síntomas de dolores de cabeza, problemas de visión y zumbidos en los oídos imitan un tumor cerebral, pero no hay tumor presente. La mayoría de las veces ocurre en mujeres obesas.

escoliosis: una curvatura anormal de lado a lado de la columna vertebral.

derivación: un tubo de drenaje para mover el líquido cefalorraquídeo desde el interior de los ventrículos del cerebro hacia otra cavidad corporal (por ejemplo, abdomen).,

siringomielia: enfermedad crónica progresiva de la médula espinal causada por una obstrucción del flujo normal de líquido cefalorraquídeo (LCR) que redirige el líquido hacia la médula espinal para formar una siringe.

siringe: cavidad llena de líquido cefalorraquídeo (LCR) que se expande y se alarga con el tiempo, destruyendo el Centro de la médula espinal.

síndrome de la médula espinal atada: afección de la médula espinal causada por una unión anormal o «atadura» de la médula a los huesos del canal espinal. La médula espinal se estira y puede dañarse., El filum terminale es un hilo fibroso que conecta la parte inferior de la médula espinal con el hueso del coxis.neuralgia del trigémino: un trastorno doloroso del quinto nervio craneal (nervio trigémino). La irritación de este nervio puede causar dolor intenso que generalmente afecta un lado de la cara, generalmente en la frente, la mejilla, la mandíbula o los dientes.

derivación ventriculoperitoneal (VP): un tubo que se coloca en el ventrículo del cerebro para drenar el exceso de líquido cefalorraquídeo hacia el abdomen.

actualizado > 11.,2018
revisado por > Andrew Ringer, MD, Robert Bohinski, MD, PhD, Mayfield Clinic, Cincinnati, Ohio