Přemostění na Warfarin s Heparinem v Fibrilace Síní Není to Nutné, Může Být Škodlivé,

myšlenka přemostění k warfarinu pomocí heparin nebo nízkomolekulární heparin (LMWH, jako enoxaparin) je hluboce zakořeněná v lékárně studenty a lékařské obyvatelé brzy v jejich vzdělávání. Vzhledem k počátečnímu protrombotickému stavu a zpožděnému nástupu antikoagulace je warfarin běžně“ přemostěn “ parenterálními antikoagulancii, dokud není dosaženo plné antikoagulace., U pacientů s fibrilací síní s zvýšené CHA2DS2-VASc skóre, kteří jsou vybrány pro warfarin, zdá se logické, aby realizovat heparin nebo LMWH „most“, dokud vnitřní normalizační poměr (INR) cíl 2-3 je dosaženo; nicméně, nejen, že je tato praxe zbytečná, ve skutečnosti to může být škodlivé pro pacienty.,
potřeby pro Překlenutí Warfarinu u Pacientů s Žilní Tromboembolie (VTE)
Když je warfarin se používá k léčbě akutní hluboké žilní trombózy (DVT) nebo plicní embolie (PE), most s parenterální antikoagulační léčby je naprosto nezbytné pro to 2 důvody:

1. Warfarinu trvá asi 5 dní, aby bylo dosaženo plné antikoagulace (INR nad 2).
2. během prvních několika dnů léčby warfarinem jsou pacienti protrombotičtí kvůli poklesu proteinu C A S (přírodní antikoagulancia), než se hladiny trombinu významně sníží.,

nutnost přemostění warfarinu byla nejlépe popsána v článku z roku 1992, který porovnává přemostění heparinu versus žádné přemostění u pacientů užívajících warfarin pro DVT.1 Během prvních 7 dnů od podání warfarinu u pacientů bez heparinu mostu byly mnohem více pravděpodobné, že mít rozšíření jejich DVT nebo nové PE oproti těm s mostem (39.6% proti 8,2%). Na základě této studie, pouze 3 pacienti potřebují získat heparin most v pořadí pro jednoho pacienta, aby neměl zhoršení jeho nebo její DVT nebo zažít nové PE.,
Antikoagulace Warfarinem U Pacientů s Fibrilací Síní
V fibrilace síní, 2014 AHA/ACC/HOD pokyny doporučují buď warfarin (třída IA) nebo DOAC (třída IB) u pacientů s CHA2DS2-VASc skóre 2 nebo více.2 U pacientů s fibrilací síní, tyto antikoagulancií se doporučuje snížit dlouhodobé riziko embolické mozkové příhody způsobené krevní stáze na levé straně srdce, a to především v levé síni.
bodovací systém CHA2DS2-VASc poskytuje odhad rizika mrtvice nebo trombotické embolie za rok.,3 například skóre CHA2DS2-VASc 2 koreluje s rizikem přibližně 2, 2%, zatímco maximální skóre 9 odpovídá ročnímu riziku 15, 2%. Pokud by tato rizika byla extrapolována na 5denní období (typické trvání nástupu warfarinu), riziko je ve skutečnosti překvapivě malé (0, 03% až 0, 2%). Vzhledem k velmi malému riziku mrtvice během 5denního období je nutnost přemostění na warfarin u pacientů s fibrilací síní spornější.,

2014 Fibrilace Síní Pokyny neposkytují Jasné Pokyny
2014 fibrilace síní pokyny doporučit přemostění na warfarin u pacientů s mechanickou chlopní, ale poskytují jen málo pokyny pro všechny ostatní pacienty, kromě s důrazem na rovnováhu mezi rizikem cévní mozkové příhody a krvácení do rozhodovacího procesu.2 vzhledem k nedostatku údajů o nutnosti překlenout warfarin, nedostatek doporučení v rámci pokynů by neměl být překvapující.,
Extrapolace Dat z MOSTU Zkušební
MOST, proces byl navržen tak, aby odpovědět na otázku, zda přemosťující warfarin s LMWH je nutné u pacientů s fibrilací síní, kteří potřebovali dočasné přerušení warfarinu terapie pro chirurgický zákrok.4 Všechny 1884 pacienti ve studii byli instruováni, aby zastavit warfarinu 5 dnů před postupu, a poté byli pacienti randomizováni buď přijímat dalteparin (LMWH) nebo placebo začíná 3 dny před zákrokem. V obou skupinách byl warfarin obnoven do 24 hodin po zákroku., Důležité je, že průměrné skóre CHADS2 bylo 2, 3, což představuje nízké až střední riziko embolické mrtvice.
výsledky MOSTU studie prokázala, že nebyl žádný rozdíl v tromboembolie (jako je mrtvice) mezi ty obdržení LMWH most a ty bez most (o 0,3% oproti 0,4 procenta). V kontrastu, nicméně, pacienti randomizováni do skupiny s LMWH mostu byly mnohem pravděpodobnější, že zažít větší krvácení než ty bez most (3.2% vs 1.3%).,
i když MOST trial studoval nutnost přemostění warfarinu vzhledem k přerušení léčby chirurgický zákrok (a ne zahájení warfarinu v nechirurgických pacientů), jeho výsledky mohou být snadno extrapolovat pro zvýraznění malé riziko cévní mozkové příhody během krátké doby a jisté riziko krvácení způsobené praxe překlenovací pacientů s fibrilací síní.
nedostatek údajů a pravděpodobně zvýšené riziko krvácení
existuje prostě nedostatek údajů, které ospravedlňují praxi přemostění warfarinu při zahájení antikoagulační terapie při fibrilaci síní., Jak je uvedeno v pokynech pro fibrilaci síní, je rozumné posoudit riziko mrtvice a krvácení jednotlivého pacienta, aby se zjistila potřeba překlenout; drtivá většina pacientů však pravděpodobně nebude mít prospěch z překlenovací terapie.2
Jak bylo prokázáno u MOSTU trial a odhady založené na CHA2DS2-VASc bodovací systém, skutečné riziko embolické cévní mozkové příhody během pár dní je extrémně nízké (<1%)., I když antikoagulancia snížit riziko tromboembolie u fibrilace síní o impozantní množství (asi jednu třetinu),5,6 je obtížné ocenit tuto výhodu, pokud skutečná míra výskytu v průběhu krátké doby je velmi malá.
Vzhledem k nedostatku údajů, je nepravděpodobné, že účinnost přínosem pro většinu pacientů, možné riziko krvácení a nepohodlí delší pobyt v nemocnici nebo co-pay pro subkutánní injekcí, je čas přehodnotit běžná praxe překlenovací warfarinu u pacientů s fibrilací síní.

1. Brandjes DP, et al., Acenokumarol a heparin ve srovnání se samotným acenokumarolem při počáteční léčbě trombózy proximální žíly. N Engl J Med. 1992;327(21):1485-1489.
2. Leden CT, et al. 2014 pokyny AHA/ACC/HRS pro řízení pacientů s fibrilací síní: zpráva pracovní skupiny American College of Cardiology/American Heart Association o praktických pokynech a společnosti pro srdeční rytmus. JACC. 2014; 64(21): e1-e76.
3. Lip GY, et al., Rafinace klinické stratifikaci rizika pro predikci cévní mozkové příhody a tromboembolie u fibrilace síní pomocí rizikový faktor-based přístup: euro heart survey on fibrilace síní. Hruď. 2010;137(2):263-272.
4. Douketis JD, et al. Perioperační překlenovací antikoagulace u pacientů s fibrilací síní. N Engl J Med. 2015;373(9):823-833.
5. Connolly SJ, et al. Kanadská studie antikoagulace fibrilace síní (CAFA). J Am Coll Cardiol. 1991;18(2):349-355.
6. Friberg L, et al., Čistý klinický přínos warfarinu u pacientů s fibrilací síní: zpráva ze švédské kohortní studie fibrilace síní. Oběh. 2012;125(19):2298-2307.