nyhetsbrev (Svenska)

till redaktören

senaste fallrapporter beskrev permanent skada från global cerebral ischemi i en strandstolsposition.1,2 Uppföljningsdiskussion i Apsf-nyhetsbrevet resulterade inte i konsensus om säkra gränser för arteriellt blodtryck under anestesi i sittande läge, hur blodtrycket ska mätas under head-up tilt och beta-blockerarens roll i dessa komplikationer.,3,4

fall av cerebral ischemi i en strandstol ställning mandat revidering av postural cerebral perfusion management. Perfusionstryck är skillnaden mellan inflödet Pi och utflödestrycket Po, mätt på organnivå: CPP=MAP-CVP eller CPP=MAP-ICP om ICP> CVP. Vid mätning av tryck i de interkommunicerande kärlen måste vi redogöra för den hydrostatiska tryckskillnaden (pgh), där h är skillnaden i höjd mellan 2 mätpunkter och ρ är blodets densitet., På grund av energibesparingslagen är hjärtarbetet mot tyngdkraften noll (blodflöden på ett cirkulärt sätt som beskrivs av Harvey och potentiell energi förblir densamma efter avslutad cirkel).5 Därför kan platsen för CPP-mätning vara var som helst, så länge som den hydrostatiska gradienten från mätplatsen till organnivån ρ förblir densamma för inflödes-och utflödestryck och det finns inget signifikant flödesrelaterat tryckfall mellan mätplatsen och organnivån.,4 enkel tillsats av hydrostatisk kolumn från mätnivån till organnivån ändrar inte CPP-värde: (karta + pgh) – (CVP + pgh) = karta – CVP. Och ändå fortsätter så många neuroanestesiologer att nollställa den arteriella tryckgivaren vid nivån för den yttre akustiska meatusen.3

flera överväganden kommer hit in i spel:

1. mätning av artärtrycket ensam definierar inte CPP. I sittande läge är arteriellt tryck annorlunda om det mäts vid huvud -, torso-eller kalvnivån, medan CPP är en tryckskillnad och förblir densamma., När blodtrycksgivaren sjunker på golvet kan arteriell hypertension felaktigt diagnostiseras. CPP = MAP-CVP skulle förbli densamma oavsett om det mäts på huvud, torso eller golvnivå.
2. den hydrostatiska likgiltighetsnivån (HIL) är en punkt där trycket inte förändras under kroppslutning. Mätning karta eller (karta-CVP) på denna nivå bör vara likgiltig för kroppen lutning. Det enda problemet med detta tillvägagångssätt är att HIL måste bestämmas individuellt och HIL för venösa och arteriella system visade sig vara olika på grund av skillnaden i regionala överensstämmelser.,
3. Även om vi mäter KARTA och bruksanvisning för CVP samtidigt och eliminera själv motverkar effekten av hydrostatiska kolumn pgh (25 cm vatten = 18 mmHg) från hjärnan till mätning webbplats, kan vi inte på ett tillförlitligt sätt uppskatta KPP. Negativt transmuraltryck leder till jugulär kollaps med huvudupphöjningen. Direkt uppmätt jugulärt tryck ovanför bröstinloppet i upprätt läge stannade runt 0 mmHg trots negativ CVP hos 8 friska försökspersoner med en gradient som nådde 20 cm vatten. Ingen sådan gradient observerades hos 2 patienter med kronisk hjärttamponad.,6
4. arteriellt tryck mätt vid noll venös trycknivå är aritmetiskt ekvivalent med cerebralt perfusionstryck (CPP = MAP – 0). Skallbasen approximerar noll venös trycknivå när CVP-PGH < 0, eftersom jugularvenerna utsätts för atmosfärstrycket vid utträde ur scull. Detta är anledningen till att vi bör justera platsen för arteriell tryckmätning när vi sitter., Det är därför som skallbasen kan kallas noll venös trycknivå för den cerebrala perfusionstrycksuppskattningen, såvida inte venetrycket mäts i jugularlampan direkt.
5. bedömning av CPP och justering av BP-mätnivån från hjärtat till skallen (ca 20 mmHg) kanske inte är viktigt om kartan bibehålls>70-100 mmHg (CPP>50-80), men det är kritiskt om kartan bibehålls vid 50 mmHg (CPP 30 mmHg).

venöst utflöde beror inte bara på utflödestrycket utan också på venös resistans., Vener tenderar att kollapsa när yttre tryck överstiger intraluminalt tryck och venös motstånd ökar motsvarande. Venös resistens blir oändligt hög under ocklusion. Detta fenomen kan omväxlande beskrivas av det icke-linjära venösa utflödesmotståndet eller förändringen i effektivt venöst utflödestryck (Starling resistor)., Starling resistor är underförstått i den klassiska definitionen av cerebralt perfusionstryck (medelartärtryck minus intrakraniellt eller venöst tryck, beroende på vilket som kommer högre): CPP = MAP – ICP, när ICP > CVP och CPP = MAP – CVP när CVP > ICP.4 jugulära vener utsätts för atmosfärstryck och kollapsar med huvudet upp.6 Denna kollaps kan observeras direkt när jugular vein distention (JVD-extern jugular vein collapse point) rör sig med kroppslutningen., Fullständigt upphörande av flödet i båda jugularvenerna observerades hos 2 / 23 friska frivilliga vid 15 ° och i 9 / 23 vid 90° uppåtlutning.7

trycket i jugularvenerna kan bli negativt på grund av subtraktion av den hydrostatiska gradienten PGH från CVP. Därför CPP = MAP – Patm (0), när CVP – PGH < 0 och ICP < 0. Global hjärnischemi under kontrollerad hypotension i en strandstolsposition är ett särskilt fall av ”cerebral venös stjäl.,”8 Cerebral ischemi utvecklas på grund av utmattad cerebral autoregulering (beta-blockad) och förvärras av jugular venös kollaps i sittande ställning, vilket leder till en ytterligare minskning av CBF (hjärtminutvolym avledning eller ”stjäla” från hjärnan som liknar blodflödet avledning mot beroende delar av lungkretsloppet). Detta fenomen uppträder i sittande läge under kraniotomi, när CVP-PGH < 0 (Patm = ICP = 0 med öppet kranium) och kan åtföljas av en venös luftemboli om den icke-hopfällbara venösa sinus skadas., Cerebral venös stjäl på grund av jugulär kollaps kan också förekomma hos patienter med intakt kranium, när ICP ≤ 0 och CVP – PGH << 0. Även om vertebral venös plexus blir den dominerande utflödesvägen under jugularkompression i sittande läge, 7 flöde genom det hindras under rotation/lutning av huvudet, särskilt hos patienter med cervikal stenos. Således är övningen av CPP-mätningsplats justering till skallebasnivån, när patientens position ändras och CVP – PGH < 0, motiverad., Om jugular bulb trycket kan mätas direkt, påverkar inte justering av tryckgivare nivå CPP beräkning, så länge som både arteriella och venösa givare stannar på samma nivå.9

Med tanke på ovanstående överväganden föreslår vi att CPP-formeln generaliseras för att ta hänsyn till effekten av atmosfärstryck på jugularvenerna. I sittande läge blir atmosfärstrycket (Patm = 0) ett effektivt utflödestryck när det överstiger venetrycket.,

Thus,

• CPP = MAP – ICP, if ICP>CVP and ICP>Patm (1)
• CPP = MAP – CVP, if CVP>ICP and CVP>Patm (2)
• CPP = MAP – Patm, if Patm>CVP and Patm>ICP (3)

(whichever results in the smallest difference).,

om mätningarna görs på en annan nivå än skallbasen eller huvudpositionen ändras måste den hydrostatiska tryckgradienten (pgh) subtraheras från alla termer i CPP-ekvationen utom från atmosfärstrycket, eftersom atmosfärstrycket inte ändras vid justering av mätnivån.

om CVP bibehålls över 18 mmHg (pgh) är den klassiska CPP-definitionen1, 2 giltig och justeringar av mätnivån är inte obligatoriska.,

för att minimera risken för oigenkännlig global cerebral ischemi i sittande läge föreslår vi flera enkla överväganden:

1. få baslinjen BP-mätning i sittande läge och använd den som en guide (mätplatsen är inte kritisk så länge den inte förändras under fallet och central blodtryckspulsvågförökning/reflektion förblir likartad).
2. utvärdera för tecken på cervikal stenos; undvik cervikal malpositionering som kan hindra blodutflödet genom vertebral venös plexus.,
3. dokumentera eventuella patientpositionsförändringar och förändringar i BP-mätplatsen eller tekniken.
4. om patientens position eller BP övervakning webbplats ändras, ompröva den nya CPP för att redogöra för Starling motstånd i halsvenerna (CPP = (MAP – pgh) – max ((ICP – pgh), (CVP – pgh), Patm), medan h är höjden från skallbasen till BP mätplatsen, Patm=0.
5. visuell bedömning av halsvenen kolonnen förutspår om jugularvenerna kommer att kollapsa i sittande läge.,10
6. volymbelastning kommer att motverka effekten av Patm på jugularvenerna och kommer att förhindra deras kollaps när CVP > pgh (ca 18 mmHg).
7. om den kontrollerade hypotension förlängs och överstiger dygnsminnet i upprätt blodtryck, överväga neuromonitoring (regional teknik, upprätthålla verbal kontakt, nära infraröd cerebral oximetri, MCA Doppler, EEG, etc.).

Mindaugas Pranevicius, VD Osvaldas Pranevicius, MD, PhD Bronx, NY

1. Cullen DJ, Kirby RR., Solstol position kan minska cerebral perfusion; katastrofala resultat har inträffat. APSF Nyhetsbrev. 2007;22(2):25,27.
2. Pohl En, Cullen DJ. Cerebral ischemi under axelkirurgi i upprätt läge: en fallserie. J Clin Anesth. 2005;17:463-9
3. Cucchiara RF. Faror av Beach stol position utforskas. APSF Nyhetsbrev. 2008;22(4):81.
4. Munis J. problemen med hållning, tryck och perfusion: cerebralt perfusionstryck definierat. APSF Nyhetsbrev. .2008; 22(4):82-3.
5. Harvey W. på rörelsen av hjärtat och blodet hos djur., London: George Bell och hans Söner, 1889.
6. Avasthey P. venösa tryckförändringar under ortostasen. Cardiovasc Res. 1972;6:657-63.
7. Valdueza JM, von Munster T, Hoffman O, et al. Postural beroende av det cerebrala venösa utflödet. Lancet. 2000;355:200-1.
8. Pranevicius M, Pranevicius O. Cerebral venös stjäl: blodflöde avledning med ökat vävnadstryck. Neurokirurgi. 2002;51(5):1267,73; diskussion 1273-4.
9. Eckenhof JE, Enderby GE, Larsson A, et al. Human cerebral cirkulation under avsiktlig hypotoni och head-up tilt. J Appl Physiol. 1963;18:1130-8.,
10. Sinisalo J, Rapola J, Rossinen J, et al. Förenkla uppskattningen av jugulärt venöst tryck. Am J Cardiol. 2007;100:1779-81.