Caso
Um 58 anos de idade, do sexo feminino, com um histórico médico anterior de varizes, apresenta para o departamento de emergência com sangramento significativo a partir de seu direito de extremidade inferior. A paciente relata coçar seu tornozelo direito antes de adormecer na cama, acordando duas horas depois para usar a casa de banho, e encontrando seus lençóis cobertos de sangue., Com a ajuda de seu cônjuge, ela rapidamente embrulhou sua perna com gaze e procurou tratamento.sinais vitais: BP 132/80, HR 98, RR 16, 37 ° C, SpO2 99% RA. O paciente está ansioso. Uma ligadura manchada de sangue permanece enrolada no tornozelo direito. Após a remoção da ligadura, você observa uma gota de sangue não pulsátil a partir do aspecto distal de uma veia varicosa, cobrindo o malleolus lateral.quais são os próximos passos na sua avaliação e tratamento?
Background
varizes são frequentemente discutidos sob o tema maior da insuficiência venosa., Por definição, as veias varicosas são veias tortuosas dilatadas da rede venosa superficial que se desenvolvem a partir de insuficiência valvular causada por refluxo, obstrução, ou uma combinação de ambos.1 as veias varicosas são diferenciadas de outras patologias venosas, tais como telangiectasias, pelo seu diâmetro de pelo menos 3 mm.2 a maioria são causadas por doença venosa primária de fraqueza estrutural da parede venosa e/ou incompetência da válvula.Outras etiologias incluem trombose venosa profunda (TVP), trombose venosa superficial (SVT), fístulas arteriovenosas ou malformações venosas congênitas.,3 Aproximadamente 23% dos adultos nos EUA experimentarão uma veia varicosa ao longo de sua vida.Os factores de risco incluem sexo feminino, multiparidade, obesidade, pé prolongado, doença trombótica, baixos níveis de actividade física, tabagismo e altura (a altura alta está associada à hipertensão venosa).2-5
avaliação
queixas associadas às veias varicosas incluem inchaço da extremidade inferior, peso, dor, cãibras, queimadura, latejar ou prurido.2, 5 doentes podem também sentir dor com palpação directa da veia varicosa.,2 sintomas são comumente aliviados após a elevação das pernas.,atient que relata dor nas extremidades atribuída a veias varicosas, o diagnóstico diferencial deve incluir:4,5
- sensação de Dor na perna: radiculopatia lombar, artrose de quadril/joelho
- joelho Posterior da dor: Baker cyst
- claudicação Intermitente: insuficiência arterial
- Focal dilatação dos vasos: aneurisma arterial ou fístula arteriovenosa
- dor na Panturrilha: TVP
- Superficiais, concurso palpável cabo: SVT
Pertinentes Exame Findings3,5
Baker cyst: Podem ser associados com um joelho derrame e/ou diminuição da amplitude de movimento do joelho.,aneurisma Arterial: estrutura vascular pulsátil habitualmente localizada nas artérias femoral e popliteal.Fístula Arteriovenosa: pulsações evidentes após palpação + / – um som audível. (Nota: Requer um HPI completo: pode ser congênito ou o resultado de trauma / cirurgia).
estudos laboratoriais 3,5
Se um doente apresentar antecedentes de TVP, ou se a sua apresentação for consistente com uma TVP, recomenda-se a realização de um hemograma completo (hemograma completo) e de um painel de coagulação. Recomenda-se um painel de coagulação para doentes anticoagulantes e doentes com discrasias hemorrágicas., Além de um hemograma, os indivíduos que são hemodinamicamente instáveis secundários à perda de sangue requerem tipo e tela/cruz.
Imaging3, 5
Duplex ultrassom venoso pode ser utilizado para avaliar e diagnosticar um DVT, SVT, cisto Baker, aneurisma arterial, ou fístula arteriovenosa.Complicações das veias varicosas
hemorragia
hemorragia pode resultar de trauma na pele que cobre uma varicosidade, ou pode ocorrer secundária à ruptura espontânea da varicosidade (por exemplo, ulceração crónica que resulta na erosão da túnica).,7-9 embora um sistema de baixa pressão, hemorragia prolongada de uma veia varicosa pode resultar em choque hemorrágico e morte.10.11 mortes resultantes da varicosidade sangram nos EUA e no Reino Unido são mais frequentemente notadas entre os idosos que vivem sozinhos em casa.,10-13 Os factores de risco para hemorragias significativas incluem idade avançada (aumento da incidência de varizes; pele friável), ingestão de álcool (hemostase diminuída), consumo sedativo (incapacidade de fornecer cuidados pré-hospitalares adequados), anticoagulação e não-conformidade do tratamento (incapacidade de elevar as extremidades inferiores, falta de compressões, etc.).11
mecanismos para obter Hemostase
fornecedores de emergência (EPs) devem avaliar rapidamente o local de hemorragia numa tentativa de diferenciar a hemorragia arterial da hemorragia venosa.,O tratamento inicial inclui a aplicação de pressão directa.Pode ser necessário um penso pressurizado.Se a hemorragia Continuar, pode considerar-se a adição de agentes hemostáticos tópicos, tais como ácido tranexâmico (TXA). Relatórios de casos citam o emprego bem sucedido de gaze ensopada de TXA e pasta de TXA para a cessação de hemorragia superficial secundária a lacerações menores, extrações dentárias, e epistaxe.,13,14 Scott Dietrich, um farmacêutico clínico ED, oferece uma receita para uma pasta TXA com a qual a sua organização teve sucesso: três comprimidos txa 650 mg esmagados em pó, combinados com pequenas quantidades de água estéril, e aplicado na ferida por vinte minutos.15 Uma discussão de TXA para hemostase pode ser encontrada no artigo De Dietrich publicado pela Academic Life in Emergency Medicine.se a hemorragia continuar apesar da pressão directa e do uso de um agente hemostático, pode tentar-se uma sutura em Figura de oito. Um vídeo detalhado desta técnica pode ser visto em em: RAP.,16
Existe uma evidência limitada que apoia a utilização da sutura Figura de oito para o controlo das hemorragias das veias varicosas na configuração ED. Em 2007, Labas e Cambal realizaram uma revisão retrospectiva de 124 pacientes apresentando ao ED com varicosidade da extremidade inferior sangra.17 dos 124 pacientes, 72 receberam escleroterapia por compressão, e 52 foram tratados com compressão de pontos cruzados (a figura de oito suturas). Entre os pacientes que receberam suturas para atingir hemostase, o tempo de cura médio foi maior (14 vs., 7 dias) e 12 sofreram uma re-hemorragia (a recorrência da hemorragia não ocorreu no grupo da escleroterapia).A hemorragia não controlada das veias varicosas pode resultar em instabilidade hemodinâmica. A cirurgia Vascular deve ser consultada.para doentes estáveis nos quais a hemostase é atingida, pode ser considerada a monitorização da recorrência da hemorragia. Após a alta, o doente deve ser encaminhado para o seu médico de cuidados primários e Cirurgia vascular para cuidados continuados.,
Trombose Venosa Profunda
a fisiopatologia das veias varicosas inclui estase e marcadores inflamatórios e protrombóticos aumentados: factores que podem pré-eliminar para tromboses venosas profundas.Em 2000, Heit e colegas realizaram um estudo de controlo de 625 doentes diagnosticados com tromboembolismo venoso pela primeira vez, com base na população, aninhado. Depois de combinar idade, sexo, ano civil e número de registro médico, os autores descobriram uma associação entre varizes e risco de TVP que diminuiu com a Idade (Idade 45 anos: ou 4,2; 95% CI 1.6-11.3; idade 60 anos: ou 1.,9; IC 95% 1, 0-3, 6; idade 75 anos: ou 0, 9; IC 95% 0, 0-0, 7).18
A fim de investigar esta associação notificada, Chang, et al. realizou um estudo retrospectivo de coorte com 425.968 adultos de Taiwan para determinar a incidência de TVP, EP e doença arterial periférica (DP) entre doentes com e sem varizes. Os autores descobriram que pessoas com varizes teve uma maior taxa de incidência de TVP (6.55 vs. 1.23 por 1000 pessoas-ano ARD 5.32; IC 95% 5.8-5.46) e PE (0.48 vs 0.28 por 1000 pessoas-ano ARD 0.20; IC 95% 0.16-0.24).,São necessárias investigações adicionais para avaliar estas associações quanto à causalidade. A EPs deve estar ciente dos dados actuais e avaliar os doentes com varizes que apresentem sinais e sintomas de TVP e/ou EP de forma adequada. Informações adicionais sobre a gestão de DVT e PE podem ser encontradas em: www.emdocs.net/em3am-dvtand http://www.emdocs.net/outpatient-pe-management-controversies-pearls-pitfalls/.
trombose venosa Superficial (SVT)
SVT é inflamação das veias superficiais associadas a trombose.,Os factores de risco incluem gravidez, terapêutica hormonal, história de tromboembolismo venoso, imobilização prolongada, cirurgia recente, trauma (canulação intravenosa recente), malignidade (SVT migratória), escleroterapia e varizes (estima-se que 70% -88% dos doentes que apresentam TVM tenham varizes).22-24 doentes apresentam mais frequentemente uma medula quente, dolorosa e palpável no decurso de uma veia superficial.,O diagnóstico diferencial da TVM inclui: celulite, eritema nodoso, reação local secundária à mordida/picada de inseto e linfangite.A TVM não tratada foi associada a TVP e EP.22, 24, 25 em doentes com TVM, a incidência de TVP foi notificada como 6% -40%.A TVP pode ocorrer num local não contíguo, ou resultar da extensão directa do coágulo do sistema venoso superficial a profundo na junção safenofemoral, junção saphenopopliteal ou veias perfurantes.,Os estudos actuais estimam que 2% – 13% dos doentes com TVM sentem uma EP sintomática.O diagnóstico de TVM é baseado em exame clínico.22 ultrassom pode ser utilizado para avaliar a extensão da SVT; fornecendo informações vitais sobre a proximidade com as junções saphenofemoral e saphenopopliteal, e presença ou ausência de um DVT coexistindo.,A TVM não complicada (< 5cm (Comprimento) trombos representados na tromboflebite dos EUA ou da perfusão IV) é frequentemente tratada com cuidados de suporte: compressas quentes, fármacos anti-inflamatórios não esteróides e elevação das extremidades inferiores.A norma orientadora mais recente publicada pelo American College of Chest Physicians recomenda o tratamento da TVM complicada do membro inferior de (comprimento do coágulo ≥5 cm) com a dose profilática de fondaparinux (2.,5 mg por dia) ou heparina de baixo peso molecular durante 45 dias para reduzir a incidência da extensão TVP / PE ou SVT (grau 2B: recomendação fraca com base em dados de qualidade moderada).A cirurgia Vascular deve ser consultada no que respeita à anticoagulação terapêutica para a TVM a 3 cm da junção safenofemoral, dada a proximidade do sistema venoso profundo.27
Úlceras de Estase Venosa
os fatores de Risco para o desenvolvimento de úlceras de estase venosa incluem varizes, insuficiência venosa crônica, TVP, obesidade, trauma local.,A grande maioria (90%) das úlceras de estase venosa ocorrem em torno dos malleoli.Ao tratar doentes com úlceras de estase venosa, A EPs deve avaliar a presença/ausência de celulite. Cinza, Harding, e Enoque oferecer uma ferramenta útil em seu BMJ publicação:28
Gestão de úlceras venosas inclui a avaliação para a infecção, o paciente ensino básico, cuidados de feridas, e as meias de compressão (se não existir evidência concomitante de insuficiência arterial).,1. 29 instruir os pacientes para elevar as pernas para o nível do coração ou superior por 30 minutos, 3-4 vezes por dia, e promover o exercício leve, como andar ou mobilidade do tornozelo.Devem ser prescritos 1, 15 antibióticos orais (penicilina de largo espectro, macrólido ou fluoroquinolona) no contexto da celulite. Patógenos comuns incluem: pseudomonas, estreptococos B-hemolíticos e staph aureus.O sistema de classificação clínica, etiológica, anatômica e patofisiológica (CEAP) pode ser utilizado para facilitar a comunicação do provedor.,29 um diagnóstico de insuficiência venosa crónica é reservado para as classes CEAP C4 A C6, e pode ser aplicado a doentes com varizes após o desenvolvimento de alterações cutâneas superficiais (aparecimento de pigmentação castanha secundária a macrófagos carregados com hemossiderina).30
os doentes devem ser encaminhados para o seu médico de cuidados primários e Cirurgia vascular.as veias varicosas são comuns nos idosos. Os factores de risco incluem obesidade, gravidez, discrasias hemorrágicas, pé prolongado, imobilidade e tabagismo.,as complicações associadas às veias varicosas incluem hemorragia, TVP/EP, TVM e ulceração venosa.a hemorragia pode ser controlada com pressão directa, pensos de pressão, TXA tópica, uma figura de oito suturas e consulta de Cirurgia vascular.as veias varicosas estão associadas à TVP: a avaliação dos EUA é justificada.
Leave a Reply