Komplikationen von Krampfadern: ED Präsentationen, Bewertung und Management

Fall

Eine 58-jährige Frau mit einer früheren Krankengeschichte von Krampfadern, präsentiert der Notaufnahme mit erheblichen Blutungen aus ihrer rechten unteren Extremität. Die Patientin kratzt sich am rechten Knöchel, bevor sie im Bett einschläft, wacht zwei Stunden später auf, um die Toilette zu benutzen, und findet ihre mit Blut bedeckten Laken., Mit Hilfe ihres Ehepartners wickelte sie ihr Bein schnell mit Gaze ein und suchte Behandlung.

lebenswichtigen Organen: BP 132/80, HR 98, RR 16, 37°C, SpO2 99% RA. Der patient ist ängstlich. Ein blutbefleckter Verband bleibt um ihren rechten Knöchel gewickelt. Nach dem Entfernen der Bandage bemerken Sie einen Ausguss von nicht pulsierendem Blut aus dem distalen Aspekt einer Krampfader, der den lateralen Malleolus überlagert.

Was sind die nächsten Schritte in Ihrer Bewertung und Behandlung?

Hintergrund

Krampfadern werden häufig unter dem größeren Thema Veneninsuffizienz diskutiert., Krampfadern sind definitionsgemäß erweiterte gewundene Venen des oberflächlichen Venennetzwerks, die sich aus einer Klappeninsuffizienz entwickeln, die entweder durch Reflux, Obstruktion oder eine Kombination aus beidem verursacht wird.1 Krampfadern unterscheiden sich von anderen venösen Pathologien, wie Teleangiektasien, durch ihren Durchmesser von mindestens 3 mm.2 Die meisten werden durch primäre Venenerkrankungen durch strukturelle Venenwandschwäche und/oder Klappenunfähigkeit verursacht.3 Andere Ätiologien umfassen tiefe Venenthrombose (DVT), oberflächliche Venenthrombose (SVT), arteriovenöse Fisteln oder angeborene venöse Fehlbildungen.,3 Ungefähr 23% der Erwachsenen in den USA erleben während ihres gesamten Lebens eine Krampfader.2 Risikofaktoren sind weibliches Geschlecht, Multiparität, Fettleibigkeit, längeres Stehen, thrombotische Erkrankungen, geringe körperliche Aktivität, Zigarettenrauchen und Körpergröße (hohe Körpergröße ist mit venöser Hypertonie verbunden).2-5

Zu den Beschwerden im Zusammenhang mit Krampfadern gehören Schwellungen der unteren Extremitäten, Schweregefühl, Schmerzen, Krämpfe, Brennen, Pochen oder Pruritis.Einige Patienten können auch Schmerzen bei direkter Palpation der Krampfader erfahren.,2 Symptome werden häufig bei Erhöhung der Beine gelindert.,bei Patienten, die Extremitätenschmerzen aufgrund von Krampfadern melden, sollten Differentialdiagnosen umfassen:4,5

• Schmerzendes Gefühl im Bein: lumbale Radikulopathie, Arthrose der Hüfte/des Knies
• Schmerzen im hinteren Knie: Baker-Zyste
• Claudicatio intermittens: arterielle Insuffizienz
• Fokale Gefäßerweiterung: arterielles Aneurysma oder arteriovenöse Fistel
• Wadenschmerzen: DVT
• Oberflächliche,zarte tastbare Schnur: SVT

Relevante Untersuchungsfundungen3, 5

Baker-Zyste: Kann mit einem Knieerguss und/oder einem verringerten Bewegungsbereich des Knies verbunden sein.,

Arterielles Aneurysma: Pulsatile Gefäßstruktur, die üblicherweise in den femoralen und poplitealen Arterien lokalisiert ist.

Arteriovenöse Fistel: Pulsationen offensichtlich bei Palpation + / – eine hörbare bruit. (Hinweis: Erfordert eine gründliche HPI: kann angeboren sein oder das Ergebnis von Trauma / Operation).

Laborstudien3, 5

Wenn ein Patient eine DVT-Vorgeschichte meldet oder seine Präsentation mit einer DVT übereinstimmt, werden ein komplettes Blutbild (CBC) und ein Gerinnungsfeld empfohlen. Ein Gerinnungsfeld wird für gerinnungshemmende Patienten und Patienten mit blutenden Dyskrasien empfohlen., Zusätzlich zu einem CBC benötigen Personen, die aufgrund von Blutverlust hämodynamisch instabil sind, Typ und Screen / Cross.

Imaging3, 5

Duplexvenöser Ultraschall kann zur Beurteilung und Diagnose einer DVT -, SVT -, Baker-Zyste, eines arteriellen Aneurysmas oder einer arteriovenösen Fistel verwendet werden.5

Krampfadern Komplikationen

Blutungen

Blutungen können aus einem Trauma der Haut resultieren, die eine Krampfadern überlagert, oder können sekundär zu Spontanrupturen der Krampfadern auftreten (z. B. chronische Ulzerationen, die zu Tunica-Erosion führen).,7-9 Obwohl ein Niederdrucksystem, verlängerte Blutungen aus einer Krampfader kann zu hämorrhagischen Schock und Tod führen.10,11 Todesfälle aufgrund von Krampfaderblutungen in den USA und Großbritannien werden am häufigsten bei älteren Personen festgestellt, die allein zu Hause leben.,10-13 Risikofaktoren für signifikante Blutungen sind fortgeschrittenes Alter (erhöhte Inzidenz von Krampfadern; brüchige Haut), Alkoholaufnahme (gestörte Hämostase), sedativer Konsum (Unfähigkeit, eine angemessene präklinische Versorgung bereitzustellen), Antikoagulation und Nichteinhaltung der Behandlung (Nichteinhaltung der unteren Extremitäten, Nichteinhaltung von Kompressionsstrümpfen usw.).11

Mechanismen zur Blutstillung

Notfallversorger (EPs) sollten die Blutungsstelle schnell beurteilen, um arterielle von venösen Blutungen zu unterscheiden.,9 Die Erstbehandlung umfasst die Anwendung von Direktdruck.12 Ein Druckverband kann erforderlich sein.13 Wenn die Blutung anhält, kann die Zugabe von topischen hämostatischen Mitteln wie Tranexaminsäure (TXA) in Betracht gezogen werden. Fallberichte zitieren die erfolgreiche Verwendung von TXA-getränkter Gaze und TXA-Paste zur Beendigung oberflächlicher Blutungen infolge geringfügiger Schnittwunden, Zahnextraktionen und Epistaxis.,13,14 Scott Dietrich, ein klinischer ED-Apotheker, bietet ein Rezept für eine TXA-Paste an, mit der seine Organisation Erfolg hatte: drei 650 mg TXA-Tabletten, die zu einem Pulver zerkleinert, mit kleinen Mengen sterilem Wasser kombiniert und zwanzig Minuten lang auf die Wunde aufgetragen wurden.15 Eine Diskussion über TXA für Hämostase finden Sie in Dietrichs Artikel veröffentlicht von Academic Life in Emergency Medicine.

Wenn die Blutung trotz direktem Druck und der Verwendung eines hämostatischen Mittels anhält, kann eine Acht-Naht versucht werden. Ein ausführliches Video dieser Technik sehen Sie bei EM: RAP.,16

Es gibt nur begrenzte Beweise für die Verwendung der Acht-Naht zur Kontrolle von Krampfaderblutungen in der ED-Einstellung. Im Jahr 2007 führten Labas und Cambal eine retrospektive Überprüfung von 124 Patienten durch, die der ED mit Varikositätsblutungen der unteren Extremitäten präsentierten.17 der 124 Patienten erhielten 72 eine Kompressionssklerotherapie und 52 wurden mit Kreuzstichkompression behandelt (die achtfache Naht). Bei Patienten, die Nähte erhielten, um eine Hämostase zu erreichen, war die durchschnittliche Heilungszeit länger (14 vs., 7 Tage), und 12 erlebten eine erneute Blutung (Wiederauftreten von Blutungen trat in der Sklerotherapie-Gruppe nicht auf).17 Unkontrollierte Blutungen aus Krampfadern können letztendlich zu hämodynamischer Instabilität führen. Gefäßchirurgie sollte konsultiert werden.

Bei stabilen Patienten, bei denen eine Hämostase erreicht wird, kann eine ED-Überwachung des Wiederauftretens von Blutungen in Betracht gezogen werden. Nach der Entlassung sollte der Patient zur weiteren Versorgung an seinen Hausarzt und Gefäßchirurgie verwiesen werden.,

Tiefe Venenthrombose

Die Pathophysiologie von Krampfadern umfasst Stase und erhöhte entzündliche und prothrombotische Marker: Faktoren, die zu tiefen Venenthrombosen führen können.18 Im Jahr 2000 führten Heit und Kollegen eine populationsbasierte, verschachtelte Fall-Kontroll-Studie mit 625 Patienten durch, bei denen eine erstmalige venöse Thromboembolie diagnostiziert wurde. Nach Abgleich nach Alter, Geschlecht, Kalenderjahr und Krankenakte entdeckten die Autoren einen Zusammenhang zwischen Krampfadern und DVT-Risiko, der mit zunehmendem Alter abnahm (Alter 45 Jahre: ODER 4.2; 95% CI 1.6-11.3; Alter 60 Jahre: ODER 1.,9; 95% CI 1.0-3.6; Alter 75 Jahre: ODER 0,9; 95% CI 0.0-0.7).18

Um diese berichtete Assoziation zu untersuchen, Chang, et al. führte eine retrospektive Kohortenstudie mit 425.968 taiwanesischen Erwachsenen durch, um die Inzidenz von DVT, PE und peripheren arteriellen Erkrankungen (PAD) bei Patienten mit und ohne Krampfadern zu bestimmen. Die Autoren entdeckten, dass Personen mit Krampfadern eine höhere Inzidenzrate von DVT hatten (6,55 vs. 1,23 pro 1000 Personenjahre; ARD 5,32; 95% CI 5,8-5,46) und PE (0,48 vs 0,28 pro 1000 Personenjahre; ARD 0,20; 95% CI 0,16-0,24).,19

Zur Bewertung dieser Assoziationen auf Kausalität sind weitere Untersuchungen erforderlich. EPs sollte sich der aktuellen Daten bewusst sein und Patienten mit Krampfadern beurteilen, die Anzeichen und Symptome von DVT und/oder PE aufweisen. Weitere Informationen zur DVT und PE-management finden Sie unter www.emdocs.net/em3am-dvtand http://www.emdocs.net/outpatient-pe-management-controversies-pearls-pitfalls/.

Oberflächliche Venenthrombose (SVT)

SVT ist eine mit Thrombose verbundene Entzündung der oberflächlichen Venen.,20, 21 Risikofaktoren umfassen Schwangerschaft, Hormontherapie, Venenthromboembolie in der Anamnese, verlängerte Immobilisierung, kürzlich durchgeführte Operationen, Traumata (kürzlich erfolgte intravenöse Kanüle), Malignität (Migrations-SVT), Sklerotherapie und Krampfadern (geschätzte 70% -88% der Patienten mit SVT haben Krampfadern).22-24 Patienten am häufigsten mit einer heißen, schmerzhaften, tastbaren Schnur im Verlauf einer oberflächlichen Vene.,20,22 Eine gründliche HPI und Untersuchung sind erforderlich, da die Differentialdiagnose für SVT umfasst: Cellulitis, Erythema nodosum, lokale Reaktion sekundär zu Insektenstich / Stich, und Lymphangitis.22

Unbehandelte SVT wurde mit DVT und PE assoziiert.22,24,25 Bei Patienten mit SVT wurde die Inzidenz von DVT als 6% -40% berichtet.25 Eine DVT kann an einer nicht zusammenhängenden Stelle auftreten oder aus einer direkten Ausdehnung des Gerinnsels vom oberflächlichen zum tiefen Venensystem am saphenofemoralen Übergang, saphenopoplitealen Übergang oder perforierenden Venen resultieren.,24 Aktuelle Studien schätzen, dass 2%-13% der Patienten mit SVT eine symptomatische PE erfahren.25

Die Diagnose von SVT basiert auf der klinischen Untersuchung.22 Ultraschall kann verwendet werden, um das Ausmaß der SVT zu beurteilen; Bereitstellung lebenswichtiger Informationen über die Nähe zu den saphenofemoralen und saphenopoplitealen Kreuzungen und Vorhandensein oder Fehlen einer koexistierenden DVT.,26 Unkomplizierte SVT ( 5cm (Länge) Thrombus auf US oder IV Infusion Thrombophlebitis dargestellt) wird häufig mit unterstützender Pflege behandelt: warme Kompressen, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente und Erhöhung der unteren Extremitäten.27 Die jüngste Leitlinie des American College of Chest Physicians empfiehlt die Behandlung komplizierter SVT der unteren Extremität von (Gerinnsellänge ≥5 cm) mit einer prophylaktischen Dosis Fondaparinux (2.,5 mg täglich) oder niedermolekulares Heparin für 45 Tage, um die Inzidenz von DVT/PE oder SVT-Erweiterung zu reduzieren (Grad 2B: schwache Empfehlung basierend auf Beweisen mittlerer Qualität).27 Gefäßchirurgie sollte in Bezug auf therapeutische Antikoagulation für SVT innerhalb von 3 cm des saphenofemoralen Übergangs angesichts der Nähe zum tiefen Venensystem konsultiert werden.27

Venöse Staugeschwüre

Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung venöser Staugeschwüre gehören Krampfadern, chronische Veneninsuffizienz, DVT, Fettleibigkeit und lokales Trauma.,28 Die überwiegende Mehrheit (90%) der venösen Stase Geschwüre treten um die Malleoli.28 Bei der Behandlung von Patienten mit venösen Stase-Geschwüren muss EPs auf das Vorhandensein/Fehlen von Cellulitis untersuchen. Grey, Harding und Enoch bieten in ihrer BMJ-Veröffentlichung ein hilfreiches Werkzeug an: 28

Die Behandlung von venösen Geschwüren umfasst die Bewertung von Infektionen, Patientenaufklärung, grundlegende Wundversorgung und Kompressionsstrümpfe (falls keine Anzeichen einer begleitenden arteriellen Insuffizienz vorliegen).,1,29 Weisen Sie die Patienten an, die Beine 3-4 mal täglich 30 Minuten lang auf das Niveau des Herzens oder darüber zu heben und leichte Übungen wie Gehen oder Knöchelbeweglichkeit zu fördern.1,15 Orale Antibiotika (ein breites Spektrum Penicillin, Makrolid oder Fluorchinolon) sollten bei der Behandlung von Cellulitis verschrieben werden. Häufige Krankheitserreger sind: Pseudomonas, b-hämolytische Streptokokken und Staph aureus.28

Das klinische, ätiologische, anatomische und pathophysiologische Klassifikationssystem (CEAP) kann verwendet werden, um die Kommunikation zwischen Anbietern zu erleichtern.,29 Eine Diagnose einer chronischen Veneninsuffizienz ist den CEAP-Klassen C4 bis C6 vorbehalten und kann bei Patienten mit Krampfadern nach der Entwicklung oberflächlicher Hautveränderungen (Auftreten einer braunen Pigmentierung nach Hämosiderin-beladenen Makrophagen) gestellt werden.30

Patienten sollten an ihren Hausarzt und Gefäßchirurgie überwiesen werden.

Schlüsselpunkte

• Krampfadern sind bei älteren Menschen häufig. Risikofaktoren sind Fettleibigkeit, Schwangerschaft, Blutungsdyskrasien, längeres Stehen, Immobilität und Zigarettenrauchen.,
• Komplikationen im Zusammenhang mit Krampfadern umfassen Blutungen, DVT/PE, SVT und venöse Ulzerationen.
• Blutungen können mit direktem Druck, Druckverbänden, topischem TXA, einer Acht-Naht und einer Konsultation zur Gefäßchirurgie behandelt werden.
• krampfadern sind verbunden mit DVT: UNS bewertung ist gerechtfertigt.
• US kann verwendet werden, um das Ausmaß der SVT zu bewerten; Die Nähe zum tiefen Venensystem kann die systemische Antikoagulation diktieren.
• Sowohl SVT als auch venöse Ulzerationen erfordern eine Bewertung für Cellulitis.,

Fallauflösung

Da der direkte Druck allein die blutende Krampfader des Patienten nicht kontrollieren konnte, wurde TXA-getränkte Gaze aufgetragen. Nach fast 20 Minuten verlangsamte sich die Blutung zusehends. Eine achtköpfige Naht wurde platziert und eine vollständige Hämostase wurde erreicht. Anfängliche CBC war innerhalb normaler Grenzen. Die Patientin blieb während ihres gesamten ED-Verlaufs hämodynamisch stabil. Sie wurde mit Hausarzt und Gefäßchirurgie Follow-up am nächsten Tag nach Hause entlassen.

Referenzen / Weiterlesen: