Case
Egy 58 éves nő, egy korábbi orvosi történelem, visszér, bemutatja, hogy a sürgősségi osztály jelentős vérzés a jobb alsó végtagi. A beteg arról számolt be, hogy a jobb bokáját vakarta, mielőtt elaludt az ágyban, két órával később felébredt, hogy használja a mosdót, és megtalálta a lepedőjét vérrel borítva., Házastársa segítségével gyorsan gézzel becsomagolta a lábát, és kezelést kért.
életjelek: BP 132/80, HR 98, RR 16, 37°C, SpO2 99% RA. A beteg ideges. Vérfoltos kötés marad a jobb bokája körül. Amikor eltávolítása a kötést, te megjegyzés: feltör a nem lüktet a vér a disztális szempont a visszértágulat, felette az oldalsó bokacsonton.
mik a következő lépések az értékelésben és a kezelésben?
háttér
a vénás erek gyakran a vénás elégtelenség nagyobb témája alatt kerülnek megvitatásra., Definíció szerint a varikózus vénák a felületes vénahálózat táguló kanyargós vénái, amelyek a reflux, elzáródás vagy mindkettő kombinációja által okozott szelep elégtelenségből alakulnak ki.1 visszerek különböznek más vénás patológia, mint például a telangiectasias, átmérőjük legalább 3 mm. 2 A legtöbb által okozott primer vénás betegség szerkezeti véna fal gyengeség és / vagy szelep inkompetencia.3 egyéb etiológiák közé tartozik a mélyvénás trombózis (DVT), felületes vénás trombózis (SVT), arteriovenosus fisztulák vagy veleszületett vénás rendellenességek.,3 az Egyesült Államokban a felnőttek körülbelül 23% – a egész életében varikózus vénát tapasztal.2 a kockázati tényezők közé tartozik a női nem, a többpártosodás, az elhízás, az elhúzódó állás, a trombotikus betegség, az alacsony fizikai aktivitás, a dohányzás és a magasság (a magas magasság vénás magas vérnyomással jár).2-5
Értékelés
a varikózus vénákkal kapcsolatos panaszok közé tartozik az alsó végtag duzzanata, nehézség, fájó, görcsös, égő, lüktető vagy pruritis.2,5 beteg fájdalmat is tapasztalhat a varikózus véna közvetlen tapintásával.,2 a tünetek általában enyhülnek a lábak emelkedésekor.,atient, aki jelentések végtagi fájdalom tulajdonítható, hogy a visszér, differenciáldiagnózis tartalmaznia kell:4,5
- Fájó érzés a lábát: lumbális ideggyökér-bántalom, osteoarthritis a hip/térd
- Hátsó térdfájdalom: Baker ciszta
- Időszakos sántítás: artériás elégtelenség
- Fokális hajó tágítás: artériás aneurizma vagy arteriovenosus sipoly
- Vádli fájdalom: DVT
- Felületes, pályázati tapintható kábel: SVT
Vonatkozó Vizsgálat Findings3,5
Baker ciszta: társulhat egy térd folyadék és/vagy csökkent mozgásomat, a térd.,
arteriális aneurizma: pulzáló vaszkuláris szerkezet gyakran lokalizálódik a femorális és poplitealis artériákban.
arteriovenosus fistula: a tapintásra nyilvánvaló pulzációk + / – hallható bruit. (Megjegyzés: alapos HPI-t igényel: lehet veleszületett vagy trauma/műtét eredménye).
laboratóriumi vizsgálatok3,5
Ha egy betegnél a kórelőzményben DVT szerepel, vagy az előadása megfelel a DVT-nek, a teljes vérkép (CBC) és a véralvadási panel ajánlott. Véralvadási panelt ajánlunk antikoaguláns betegeknek és vérzéses dyscrasiás betegeknek., Amellett, hogy a CBC, egyének, akik hemodinamikailag instabil másodlagos vérveszteség igényel típus és képernyő/kereszt.
Imaging3, 5
Duplex vénás ultrahang alkalmazható DVT, SVT, Baker ciszta, artériás aneurizma vagy arteriovenosus fistula értékelésére és diagnosztizálására.5
visszerek Szövődmények
Vérzés
Vérzés alakulhat ki, a sérülés, a bőr, felette a visszértágulat, vagy előfordulhat másodlagos spontán törés a visszértágulat (pl. krónikus fekély ami a tunica erózió).,7-9 bár egy alacsony nyomású rendszer, hosszan tartó vérzés a visszér vezethet vérzéses sokk, halál.Az Egyesült Államokban és az Egyesült Királyságban a varicosity bloeds okozta 10,11 halálesetet leggyakrabban az otthon egyedül élő idős emberek körében észlelik.,10-13 Kockázati tényezők jelentős vérzés tartalmazza előrehaladott kora (gyakorisága nagyobb visszerek; omlós bőr), alkohol lenyelés (csökkent hemosztázis), nyugtató fogyasztás (képtelenség, hogy megfelelő prehospital érdekel), véralvadásgátló, valamint a kezelés meg nem felelés (hiba, hogy emelje az alsó végtagok, a kudarc, hogy nem kompressziós harisnya, stb.).11
A hemosztázis megszerzésére szolgáló mechanizmusoknak
sürgősségi szolgáltatóknak (EPs) gyorsan meg kell vizsgálniuk a vérzés helyét, hogy megpróbálják megkülönböztetni az artériás vénás vérzést.,9 A kezdeti kezelés magában foglalja a közvetlen nyomás alkalmazását.12 nyomáskötésre lehet szükség.13 Ha a vérzés folytatódik, fontolóra lehet venni helyi hemosztatikus szerek, például tranexaminsav (TXA) hozzáadását. Eseti jelentések idézik a sikeres foglalkoztatás TXA átitatott géz, TXA paszta megszűnése felületes vérzés másodlagos, hogy kisebb sérülésekkel, fogorvosi vizsgálatot, valamint orrvérzés.,13,14 Scott Dietrich, az ED klinikai gyógyszerésze receptet kínál egy TXA paszta számára, amellyel szervezete sikeres volt: három 650 mg TXA tablettát porrá zúztak, kis mennyiségű steril vízzel kombinálva, majd húsz percig alkalmazták a sebre.15 a TXA hemosztázisra vonatkozó megvitatása Dietrich cikkében található, amelyet az Academic Life in Emergency Medicine publikált.
Ha a vérzés a közvetlen nyomás és a hemostatikus szer alkalmazása ellenére is folytatódik, egy nyolcas alakú varratot lehet megkísérelni. Ennek a technikának a részletes videója látható az EM: RAP oldalon.,16
kevés bizonyíték támogatja a használatát az ábra-a-nyolc varrat ellenőrzési visszértágulat vérzik az ED beállítást. 2007-ben Labas és Cambal retrospektív felülvizsgálatot végzett 124, alsó végtagi varicosity vérzéssel járó ED-ben szenvedő betegről.A 124 beteg közül 17, 72 kapott kompressziós szkleroterápiát, 52-t pedig keresztszemes kompresszióval kezeltek (a nyolc öltés alakja). Azoknál a betegeknél, akik varratokat kaptak a hemosztázis eléréséhez, az átlagos gyógyulási idő hosszabb volt (14 vs., 7 nap), és 12-nél ismételt vérzés jelentkezett (a szkleroterápiás csoportban a vérzés megismétlődése nem fordult elő).17 a varikózus vénák ellenőrizetlen vérzése végül hemodinamikai instabilitást eredményezhet. Az érrendszeri műtétet konzultálni kell.
azoknál a stabil betegeknél, akiknél hemosztázist értek el, megfontolandó a vérzés megismétlődésének ED-monitorozása. A mentesítést követően a beteget az alapellátásban dolgozó orvosához és az érsebészethez kell irányítani a folyamatos ellátás érdekében.,
mélyvénás trombózis
a visszér patofiziológiája magában foglalja a sztázist, valamint a fokozott gyulladásos és protrombotikus markereket: olyan tényezőket, amelyek a mélyvénás trombózisokra előzetesen ártalmatlaníthatók.2000-ben 18 Heit és kollégái populációs, beágyazott, eset-kontroll vizsgálatot végeztek 625 olyan betegen, akiknél először diagnosztizáltak vénás thromboemboliát. Az életkor, a nem, a naptári év és az orvosi nyilvántartási szám egyeztetése után a szerzők felfedezték a varikózisok és a DVT kockázata közötti összefüggést, amely az életkorral csökkent (45 év: vagy 4,2; 95% CI 1,6-11,3; 60 év: vagy 1.,9; 95% CI 1,0-3,6; 75 éves kor: vagy 0,9; 95% CI 0,0-0,7).18
annak érdekében, hogy vizsgálja meg ezt jelentett egyesület, Chang, et al. retrospektív kohorsz vizsgálatot végeztek 425 968 tajvani felnőtt bevonásával, hogy meghatározzák a DVT, a PE és a perifériás artériás betegség (PAD) előfordulási gyakoriságát a varikózus vénákban szenvedő vagy anélkül szenvedő betegek körében. A szerzők felfedezte, hogy a magánszemélyek a visszerek volt magasabb előfordulási aránya a mélyvénás trombózis (6.55 vs 1.23 / 1000 személy-év; ARD 5.32; 95% CI 5.8-5.46), PE (0.48 vs 0.28 / 1000 személy-év; ARD 0.20; 95% CI 0.16-0.24).,19
további vizsgálatokra van szükség ezen összefüggések ok-okozati összefüggések értékeléséhez. Az EPs-nek tisztában kell lennie a jelenlegi adatokkal, és megfelelő módon kell értékelnie azokat a varikózisos betegeket, akiknél DVT és/vagy PE jelei és tünetei vannak. A DVT-vel és a PE-kezeléssel kapcsolatos további információk a következő címen találhatók: www.emdocs.net/em3am-dvtand http://www.emdocs.net/outpatient-pe-management-controversies-pearls-pitfalls/.
felületes vénás trombózis (SVT)
SVT a trombózishoz társuló felületes vénák gyulladása.,20, 21 kockázati tényezők közé tartozik a terhesség, hormonterápia, kórtörténetében vénás thromboembolia, hosszan tartó immobilizáció, legutóbbi műtét, trauma (legutóbbi intravénás kanül), malignitás (vándorló SVT), scleroterápia, visszerek (becsült 70% -88% – ánál bemutató SVT van visszerek).22-24 beteg leggyakrabban forró, fájdalmas, tapintható zsinórral van jelen egy felületes véna során.,20,22 alapos HPI és vizsgálat szükséges, mivel az SVT differenciáldiagnózisa a következőket tartalmazza: cellulitis, erythema nodosum, rovarcsípés/csípés másodlagos helyi reakció, valamint lymphangitis.22
a kezeletlen SVT-t DVT-vel és PE-vel társították.22,24,25 SVT-ben szenvedő betegeknél a DVT előfordulási gyakorisága 6% -40% volt.25 a DVT nem összefüggő helyen fordulhat elő, vagy a vérrög közvetlen kiterjesztése a felületesről a mélyvénás rendszerre a saphenofemoralis csomópontnál, a saphenopoplitealis csomópontnál vagy a perforáló vénáknál.,24 jelenlegi vizsgálatok becslése szerint az SVT-ben szenvedő betegek 2% -13% – a tüneti PE-t tapasztal.25
az SVT diagnózisa klinikai vizsgálaton alapul.22 Az ultrahang felhasználható az SVT mértékének felmérésére; létfontosságú információk biztosítása a saphenofemorális és saphenopoplitealis csomópontok közelségével, valamint az együtt létező DVT jelenlétével vagy hiányával kapcsolatban.,26 szövődménymentes SVT (< 5cm (hossz) trombus ábrázolt minket vagy IV infúzió thrombophlebitis) gyakran kezelik támogató ellátás: meleg borogatást, nem-szteroid gyulladásgátló gyógyszerek, valamint a magasság az alsó végtagok.27 Az American College of Chest Physicians legfrissebb útmutatója az alsó végtag (vérrög hossza ≥5 cm) bonyolult SVT-jének kezelését javasolja profilaktikus fondaparinux adaggal (2.,5 mg naponta) vagy alacsony molekulatömegű heparin 45 napig a DVT/PE vagy SVT kiterjesztés előfordulásának csökkentése érdekében (2b fokozat: gyenge ajánlás közepes minőségű bizonyítékok alapján).27 a mélyvénás rendszer közelsége miatt a saphenofemoralis csomóponttól számított 3 cm-en belül konzultálni kell az SVT terápiás antikoagulációjával kapcsolatban.27
Vénás Pangás Fekélyek
a Kockázati tényezők, a fejlődés, a vénás pangás fekélyek tartalmazza visszeres lábra, krónikus vénás elégtelenség, mélyvénás trombózis, az elhízás, valamint a helyi trauma.,28 a vénás stasis fekélyek túlnyomó többsége (90%) a malleoli körül fordul elő.28 vénás pangásos fekélyben szenvedő betegek kezelése esetén az EPs-nek értékelnie kell a cellulitisz jelenlétét/hiányát. Szürke, Harding, valamint Enoch ajánlata egy hasznos eszköz a BMJ közzététel:28
Alapkezelő a vénás fekélyek tartalmazza értékelése fertőzés, türelmes oktatás, alapvető sebkezelés, valamint a kompressziós harisnya (ha nincs bizonyíték egyidejű artériás elégtelenség).,1,29 utasítja a betegeket, hogy emeljék a lábakat a szív szintjére vagy fölé 30 percig, naponta 3-4 alkalommal, és támogassák a könnyű testmozgást, például a sétát vagy a boka mobilitását.1,15 orális antibiotikumokat (széles spektrumú penicillint, makrolidot vagy fluorokinolont) kell előírni a cellulitisz beállításakor. Gyakori kórokozók közé tartoznak: pseudomonas, b-hemolitikus streptococcusok, staph aureus.28
a klinikai, etiológiai, anatómiai és patofiziológiai (CEAP) osztályozási rendszer használható a Szolgáltató kommunikációjának megkönnyítésére.,29 a krónikus vénás elégtelenség diagnózisa a CEAP C4-C6 osztályokra van fenntartva, és felületes bőrelváltozások kialakulását követő varikózisos betegeknél alkalmazható (a hemosiderin-terhelt makrofágok másodlagos barna pigmentációjának megjelenése).30
a betegeket alapellátási orvosukhoz és érsebészetükhöz kell utalni.
A legfontosabb pontok
- a varikózisok gyakoriak az időseknél. A kockázati tényezők közé tartozik az elhízás, a terhesség, a vérzési dyscrasiák, az elhúzódó állás, az immobilitás és a dohányzás.,
- a varikózus vénákkal kapcsolatos szövődmények közé tartozik a vérzés, a DVT/PE, az SVT és a vénás fekély.
- a vérzést közvetlen nyomással, nyomáskötéssel, lokális TXA-val, nyolcas varrattal és Érsebészeti konzultációval lehet kezelni.
- a varikózis a DVT-vel társul: az amerikai értékelés indokolt.
- US lehet használni, hogy értékelje a mértékét SVT; közelség a mélyvénás rendszer diktálhatja szisztémás antikoaguláns.
- mind az SVT, mind a vénás fekélyesedés a cellulitisz értékelését igényli.,
Case Resolution
mivel a közvetlen nyomás önmagában nem tudta ellenőrizni a beteg vérző varikózus vénáját, TXA-val átitatott gézt alkalmaztak. Közel 20 perc elteltével a vérzés szivárgásra lassult. Egy nyolcas varratot helyeztek el, és teljes hemosztázist értek el. A kezdeti CBC normál határokon belül volt. A beteg hemodinamikailag stabil maradt az ED folyamán. A nőt másnap hazaengedték az alapellátási orvoshoz és az érsebészethez.
Leave a Reply