Sag
En 58-årig kvinde, med en tidligere medicinske historie af åreknuder, gaver til skadestuen med betydelig blødning fra hendes højre nedre ekstremitet. Patienten rapporterer, at hun skraber hendes højre ankel, før hun falder i søvn i sengen, vågner to timer senere for at bruge toilettet og finde hendes lagner dækket af blod., Ved hjælp af sin ægtefælle indpakket hun hurtigt sit ben med gasbind og søgte behandling.
Vitals: BP 132/80, HR 98, RR 16, 37.C, SpO2 99% RA. Patienten er ivrig. En blodfarvet bandage forbliver viklet omkring hendes højre ankel. Når du fjerner bandagen, bemærker du et væld af ikke-pulsatilt blod fra det distale aspekt af en åreknuder, der ligger over den laterale malleolus.
Hvad er de næste trin i din evaluering og behandling?
baggrund
åreknuder diskuteres ofte under det større emne venøs insufficiens., Per definition er åreknuder dilaterede tortuøse vener i det overfladiske venenetværk, der udvikler sig fra valvulær insufficiens forårsaget af enten tilbagesvaling, obstruktion eller en kombination af begge.1 Åreknuder er differentieret fra andre venøs patologi, sådan som telangiectasias, med deres diameter på mindst 3 mm.2 de Fleste er forårsaget af primær venøs sygdom fra strukturelle vene væggen svaghed og/eller ventil inkompetence.3 andre etiologier inkluderer dyb venøs trombose (DVT), overfladisk venøs trombose (SVT), arteriovenøse fistler eller medfødte venøse misdannelser.,3 cirka 23% af voksne i USA vil opleve en åreknuder i hele deres levetid.2 risikofaktorer inkluderer kvindelig køn, multiparitet, fedme, langvarig stående, trombotisk sygdom, lave niveauer af fysisk aktivitet, cigaretrygning og højde (høj højde er forbundet med venøs hypertension).2-5
evaluering
klager forbundet med åreknuder inkluderer hævelse i nedre ekstremiteter, tyngde, smerter, kramper, forbrænding, bankende eller pruritis.2,5 patienter kan også opleve smerter med direkte palpation af åreknuderne.,2 Symptomer lettes ofte ved forhøjelse af benene.,atient der rapporter ende smerte henføres til åreknuder, differentialdiagnoser bør omfatte:4,5
- Smertende fornemmelse i benet: lænde radiculopathy, slidgigt i hofte/knæ
- Posterior smerter i knæet: Baker cyste
- claudicatio intermittens: arteriel insufficiens
- Focal fartøj dilation: arteriel aneurisme eller arteriovenøs fistel
- Kalv smerter: DVT
- Overfladisk, tilbud håndgribelig ledning: SVT
Relevant Undersøgelse Findings3,5
Baker cyste: Kan være forbundet med et knæ effusion og/eller nedsat vifte af bevægelse i knæet.,arteriel aneurisme: pulsatil vaskulær struktur, der ofte er lokaliseret til lårbenet og popliteale arterier.arteriovenøs fistel: pulsationer, der er tydelige ved palpation +/- en hørbar bruit. (Bemærk: Kræver en grundig HPI: kan være medfødt eller resultatet af traumer / kirurgi).
Laboratoriestudier3,5
Hvis en patient rapporterer en historie med DVT, eller hvis hans / hendes præsentation er i overensstemmelse med en DVT, anbefales et komplet blodtælling (CBC) og koagulationspanel. Et koagulationspanel anbefales til antikoagulerede patienter og patienter med blødende dyscrasier., Ud over en CBC kræver personer, der er hæmodynamisk ustabile sekundære til blodtab, type og skærm/kryds.
Imaging3,5
duple.venøs ultralyd kan anvendes til at evaluere og diagnosticere en DVT, SVT, Baker cyste, arteriel aneurisme eller arteriovenøs fistel.5
Åreknuder Komplikationer
Blødning
Blødning kan resultere i traumer til den overliggende hud en åreknudesyndromet, eller kan opstå sekundært til spontan ruptur af åreknudesyndromet (fx med kronisk sårdannelse hvilket resulterer i tunica erosion).,7-9 selvom et lavtrykssystem, kan langvarig blødning fra en åreknuder resultere i hæmoragisk chok og død.10,11 dødsfald som følge af varicosity blødninger i USA og Storbritannien er hyppigst noteret blandt ældre personer, der bor alene hjemme.,10-13 risikofaktorer for betydelig blødning omfatter avancerede alder (øget forekomst af åreknuder; sprødt skind), alkohol indtagelse (nedsat hæmostase), beroligende forbrug (manglende evne til at levere tilstrækkelig præhospital pleje), antikoagulantia, og behandling af non-compliance (manglende evne til at løfte de lavere ekstremiteter, manglende må kompression strømper, osv.).11
Mekanismer for at Opnå Hæmostase
Nødsituation udbydere (EPs) bør hurtigt at vurdere blødning hjemmeside i et forsøg på at differentiere arteriel fra venøs blødning.,9 indledende behandling omfatter anvendelse af direkte tryk.12 en trykforbinding kan være påkrævet.13 hvis blødningen fortsætter, kan tilsætning af topiske hæmostatiske midler, såsom Trane .aminsyre (t .a) overvejes. Case-rapporter, citerer en vellykket ansættelse af TXA gennemblødt gaze og TXA indsætte for ophør af overfladisk blødning sekundært til mindre rifter, dental ekstraktioner, og epistaxis.,13,14 Scott Dietrich, en ED Klinisk Farmaceut, tilbyder en opskrift på en TXA pasta med, som hans organisation har haft succes: tre 650 mg TXA tabletterne knuses til pulver, kombineret med små mængder sterilt vand, og anvendes til sår i tyve minutter.15 en diskussion af T .a for hæmostase findes i Dietrichs artikel udgivet af Academic Life in Emergency Medicine.
hvis blødningen fortsætter på trods af direkte tryk og brugen af et hæmostatisk middel, kan der forsøges en figur på otte sutur. En detaljeret video af denne teknik kan ses på EM: RAP.,16
Der er begrænsede beviser, der understøtter brugen af tallet på otte sutur til bekæmpelse af åreknudeblødninger i ED-indstillingen. I 2007 udførte Labas og Cambal en retrospektiv gennemgang af 124 patienter, der præsenterede for ED med blødning i nedre ekstremiteter.17 af de 124 patienter modtog 72 kompressionsscleroterapi, og 52 blev behandlet med korsstingkomprimering (figuren på otte sutur). Blandt patienter, der fik suturer for at opnå hæmostase, var den gennemsnitlige helingstid længere (14 vs., 7 dage), og 12 oplevede en blødning igen (gentagelse af blødning forekom ikke i scleroterapigruppen).17 ukontrolleret blødning fra åreknuder kan i sidste ende resultere i hæmodynamisk ustabilitet. Vaskulær kirurgi bør konsulteres.
for stabile patienter, hvor hæmostase opnås, kan ED-overvågning for gentagelse af blødning overvejes. Ved udskrivning skal patienten ledes til sin primære læge og vaskulær kirurgi for fortsat pleje.,
dyb venøs trombose
patofysiologien af åreknuder inkluderer stasis og øgede inflammatoriske og protrombotiske markører: faktorer, der kan bortskaffe dybe venøse tromboser på forhånd.18 i 2000 udførte Heit og kolleger en befolkningsbaseret, indlejret case-control-undersøgelse af 625 patienter diagnosticeret med en første gang venøs tromboembolisme. Efter matchning til alder, køn, kalenderår og medicinsk journalnummer opdagede forfatterne en sammenhæng mellem åreknuder og risiko for DVT, der faldt med alderen (alder 45 år: eller 4.2; 95% CI 1.6-11.3; alder 60 år: eller 1.,9; 95% CI 1.0-3.6; alder af 75 år, ELLER 0.9; 95% CI 0.0-0.7).18
for at undersøge denne rapporterede forening, Chang, et al. der udføres en retrospektiv kohorteundersøgelse af 425,968 Taiwanske voksne til at bestemme forekomsten af DVT, PE, og perifer arteriel sygdom (PAD) hos patienter med og uden åreknuder. Forfatterne opdagede, at personer med åreknuder havde en højere forekomst af DVT (6.55 vs. 1.23 per 1000 person-år; ARD 5.32; 95% CI 5.8-5.46) og PE (0.48 vs 0.28 per 1000 person-år; ARD 0.20; 95% CI 0.16-0.24).,19
yderligere undersøgelser er nødvendige for at evaluere disse foreninger for kausalitet. EPs skal være opmærksom på aktuelle data og vurdere patienter med åreknuder, der udviser tegn og symptomer på DVT og/eller PE korrekt. Yderligere oplysninger om DVT og PE-styring findes på www.emdocs.net/em3am-dvtand http://www.emdocs.net/outpatient-pe-management-controversies-pearls-pitfalls/.
overfladisk venøs trombose (SVT)
SVT er betændelse i de overfladiske vener forbundet med trombose.,20, 21 risikofaktorer omfatter graviditet, hormonbehandling, historie af venøs tromboemboli, langvarig immobilisering, nylig operation, traume (seneste intravenøs kanylering), malignitet (vandrende SVT), sclerotherapy, og åreknuder (anslået 70%-88% af patienterne præsenterer sig med SVT har åreknuder).22-24 patienter er oftest til stede med en varm, smertefuld, håndgribelig ledning i løbet af en overfladisk vene.,20,22 en grundig HPI og undersøgelse er påkrævet som differentialdiagnose for SVT omfatter: cellulitis, erythema nodosum, lokal reaktion sekundært til insekt bid/brod, og lymphangitis.22
ubehandlet SVT har været forbundet med DVT og PE.22. 24. 25 hos patienter med SVT er forekomsten af DVT rapporteret som 6% -40%.25 en DVT kan forekomme på et ikke-sammenhængende sted eller skyldes direkte forlængelse af blodproppen fra det overfladiske til dybe venesystem ved det saphenofemorale kryds, saphenopopliteale kryds eller perforerende vener.,24 aktuelle undersøgelser estimerer, at 2% -13% af patienterne med SVT oplever en symptomatisk PE.25
diagnose af SVT er baseret på klinisk undersøgelse.22 Ultralyd kan anvendes til at vurdere omfanget af SVT; giver vigtige oplysninger om nærhed til saphenofemoral og saphenopopliteal knudepunkter, og tilstedeværelsen eller fraværet af en sameksisterende DVT.,26 ukompliceret SVT (< 5 cm (længde) trombose afbildet på amerikansk eller IV infusionstromboflebitis) behandles ofte med understøttende pleje: varme kompresser, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og forhøjelse af de nedre ekstremiteter.27 Den seneste retningslinje offentliggjort af American College of Chest Physicians anbefaler at behandle kompliceret SVT i underekstremiteten af (blodproplængde 5 5 cm) med profylaktisk dosis fondaparinu. (2.,5 mg dagligt) eller heparin med lav molekylvægt i 45 dage for at reducere forekomsten af DVT/PE eller SVT-forlængelse (grad 2B: svag anbefaling baseret på bevis af moderat kvalitet).27 vaskulær kirurgi bør konsulteres vedrørende terapeutisk antikoagulation for SVT inden for 3 cm fra saphenofemoral krydset i betragtning af nærheden til det dybe venesystem.27
venestase Mavesår
risikofaktorer for udvikling af venøs stase sår omfatter åreknuder, kronisk venøs insufficiens, DVT, fedme, og lokale traumer.,28 langt de fleste (90%) af venøse stasisår forekommer omkring malleoli.28 Ved behandling af patienter med venøs stasisår skal EPs evaluere for tilstedeværelse/fravær af cellulitis. Grå, Harding, og Enok tilbyder et nyttigt værktøj i deres BMJ publikation:28
Forvaltning af venøse sår omfatter en vurdering for infektion, patient undervisning, grundlæggende sårpleje, og kompressionsstrømper (hvis ingen beviser for, samtidig arteriel insufficiens).,1,29 instruerer patienter om at hæve benene til niveauet af hjertet eller derover i 30 minutter, 3-4 gange om dagen, og fremme let træning såsom gå-eller ankelmobilitet.1,15 orale antibiotika (et bredspektret penicillin, makrolid eller fluoro .uinolon) bør ordineres i indstillingen af cellulitis. Almindelige patogener omfatter: pseudomonas, b-hæmolytiske streptokokker, og staph aureus.28
det kliniske, etiologiske, anatomiske og patofysiologiske klassifikationssystem (CEAP) kan anvendes til at lette udbyderens kommunikation.,29 En diagnosticering af kronisk venøs insufficiens er forbeholdt CEAP klasser C4 til C6, og kan anvendes til patienter med åreknuder som følge af den udvikling af overfladiske hudforandringer (udseendet af brune pigmentering sekundær til hemosiderin-laden makrofager).30
patienter skal henvises til deres primære læge og vaskulær kirurgi.
nøglepunkter
- åreknuder er almindelige hos ældre. Risikofaktorer omfatter fedme, graviditet, blødende dyscrasier, langvarig stående, immobilitet og cigaretrygning.,komplikationer forbundet med åreknuder inkluderer blødning, DVT / PE, SVT og venøs ulceration.
- blødning kan håndteres med direkte tryk, trykforbindelser, topisk t .a, en figur på otte sutur og konsultation af vaskulær kirurgi.
- åreknuder er forbundet med DVT: US evaluering er berettiget.
- US kan bruges til at evaluere omfanget af SVT; nærhed til det dybe venøse system kan diktere systemisk antikoagulation.
- både SVT og venøs ulceration kræver evaluering for cellulitis.,
Case Resolution
da direkte tryk alene ikke kunne kontrollere patientens blødende åreknuder, blev T .a-gennemblødt gasbind påført. Efter næsten 20 minutter aftog blødningen til en oser. En figur på otte sutur blev placeret, og fuldstændig hæmostase blev opnået. Indledende CBC var inden for normale grænser. Patienten forblev hæmodynamisk stabil gennem hele sit ED-kursus. Hun blev udskrevet til hjemmet med primærpleje læge og vaskulær kirurgi opfølgning den næste dag.
Leave a Reply