emDOCs.net –긴급 의학 EducationComplications 의 정맥류:ED 프레젠테이션,평가,관리

경우

58 세 여성과 함께,이전의 의료의 역사는 정맥류,선물을 긴급 부과 상당한 출혈로서 그녀의 오른쪽을 낮춥니다. 환자 보고서를 긁는 그녀의 오른쪽 발목하기 전에 잠들기에는 침대,일어나 두 시간을 사용하여 나중에 화장실을 찾은 그녀의 시트를 피로 덮여 있습니다., 배우자의 도움으로 그녀는 신속하게 거즈로 다리를 감싸고 치료를 요청했습니다.

바이탈:BP132/80,HR98,RR16,37°C,SpO2 99%RA. 환자는 불안합니다. 피가 묻은 붕대가 오른쪽 발목을 감싸고 있습니다. 붕대를 제거 할 때,당신은 정맥류의 원위부에서 비 맥동 혈액의 분출에 주목하고,측면 malleolus 와 겹칩니다.

평가 및 치료의 다음 단계는 무엇입니까?

배경

정맥류는 종종 정맥 부족의 더 큰 주제에서 논의됩니다., 에 의해 정의,정맥류는 넓혀 고통스러운 혈관의 표면적인 정맥 네트워크에서 개발 판막 불충분으로 인해 발생 퇴조,방해,또는 이 둘의 조합.1 정맥류 차별화된 다른 정맥 병리과 같은 모세에 의하여,그들의 직경 3mm.2 장에 의해 발생하 기본 정맥 질환에서 구조적 정맥 벽 약점 및/또는 밸브능력.3 가지 다른 병인으로는 심부 정맥 혈전증(DVT),표재성 정맥 혈전증(SVT),동정맥 누공 또는 선천성 정맥 기형이 있습니다.,3 미국 내 성인의 약 23%가 평생 동안 정맥류를 경험할 것입니다.2 는 위험 요소를 포함 여성,multiparity,비만,장시간 서 thrombotic 질병,낮은 수준의 신체 활동,담배연,그리고 높이(큰 키와 관련된 정맥고혈압).2-5

평가

불만 관련된 정맥류를 포함 하체 부기,무거움,아프고,경련,burning,동계,또는 pruritis.2,5 환자는 또한 정맥류의 직접적인 촉진으로 통증을 경험할 수 있습니다.,2 증상은 일반적으로 다리의 상승시 완화됩니다.,atient 을 보고 말단통증 기 정맥류,차동 진단는 다음을 포함해야 한다:4,5

아프는 감각을 다리에서:lumbar radiculopathy,골관절염의 힙/무릎
뒤쪽 무릎 통증:베 낭
간헐적으로 파행:동맥 불충분
초 배 팽창:동맥 동맥 또는 arteriovenous fistula
송아지 고통: DVT
피상적이,부드러운 만져서 코드:SVT

실험실 studies3,5

경우에는 환자 보고서 역사의 DVT,또는 그/그녀의 프레 젠 테이션과 일치하는 DVT,전체 혈액 검사(CBC)및 응집 위원회는 권장합니다. 응고 패널은 항 응고 환자 및 출혈성 이상증 환자에게 권장됩니다., CBC 외에도 혈액 손실에 이차적 인 혈역학 적으로 불안정한 개인은 유형 및 스크린/크로스가 필요합니다.

Imaging3,5

이중 정맥의 초음파를 사용될 수 있을 평가하고 진단하는 DVT,SVT,제과점,낭종,동맥동맥류,또는 arteriovenous fistula.5

정맥류 합병증

출혈

출혈이 발생할 수 있 외상에서 피부를 투영하는 varicosity,또는 발생할 수 있습을 보조하는 자연의 파열 varicosity(예를 들어 만성 궤양의 결과로 튜니카 부식).,7-9 저압 시스템이지만 정맥류에서 장기간 출혈하면 출혈성 쇼크와 사망이 발생할 수 있습니다.미국과 영국의 정맥류 출혈로 인한 10,11 명의 사망자는 혼자 집에 사는 노인들에게서 가장 빈번하게 나타납니다.,10-13 위험 요소에 대한 상당한 출혈이 포함 고령(의 발생률이 증가 정맥류;부서지기 쉬운 피부),알코올 섭취가(장애인 지혈),진정제 소비(를 제공할 수 없는 충분한 병원 전 care),항응고제,처리 비 준수(오류를 상승시키는 낮은 사지,실패하지 않는 압축 스타킹,등등.).11

메커니즘을 얻기 위해 충분히

비상 제공자는(EPs)를 신속하게 평가하 출혈이트에서도 차별화 동맥에서 정맥 출혈입니다.,9 초기 치료는 직접 압력의 적용을 포함합니다.12 압력 드레싱이 필요할 수 있습니다.13 출혈이 계속되면 tranexamic acid(TXA)와 같은 국소 지혈제의 첨가가 고려 될 수 있습니다. 사례 보고서를 인용하면 성공적인 고용의 TXA 젖 거즈 TXA 붙여넣기에 대한의 정지 표면 유혈을 보조하는 작은 열상,치과 추출,및 출혈.,13,14 스콧 디트리히,ED 임상 약사,제공에 대한 조리법 TXA 붙여진 그 조직에 성공 했다:세 650mg TXA 태블릿로 분쇄 또는 분말과 함께 작은 양의 멸균 물,그리고 적용되는 부상에 대한 이십 분 거리에 있습니다.15 지혈에 대한 TXA 에 대한 논의는 Dietrich 의 Academic Life in Emergency Medicine 에서 발표 한 기사에서 찾을 수 있습니다.

경우에 출혈이에도 불구하고 계속한 직접적인 압력과용 지혈제,그림-의 개의 봉합 시도 될 수 있습니다. 이 기술에 대한 자세한 비디오는 EM:RAP 에서 볼 수 있습니다.,16

할 수 있는 제한된 증거의 사용을 지원하는 그림-의 개의 봉합한 제어의 정맥류 출혈이에서 에드 설정입니다. 2007 년 Labas 와 Cambal 은 하체 정맥혈 출혈이있는 ED 에 제시 한 124 명의 환자에 대한 회고 적 검토를 수행했습니다.124 명의 환자 중 17 명,72 명은 압축 경화 요법을 받았고 52 명은 크로스 스티치 압축(그림-중-8 봉합)으로 치료 받았다. 지혈을 달성하기 위해 봉합을받은 환자 중 평균 치유 시간이 더 길었다(14 대, 7 일),12 명은 재출혈을 경험했다(출혈의 재발은 경화 요법 그룹에서 발생하지 않았다).17 정맥류로 인한 통제되지 않은 출혈은 궁극적으로 혈역학 적 불안정성을 초래할 수 있습니다. 혈관 수술과 상담해야합니다.

지혈이 달성 된 안정된 환자의 경우,출혈의 재발에 대한 ED 모니터링이 고려 될 수있다. 퇴원시 환자는 주치의와 지속적인 치료를 위해 혈관 수술을 지시해야합니다.,

깊은정맥혈전증

이상 정맥류의 정체를 포함하고 증가된 염증 및 prothrombotic 마커:수 있는 요인 pre-dispose 깊은 정맥 혈전.18 2000 년에,하이트예고 동료 수행되는 인구를 기반으로,중첩,케이스-컨트롤 연구 625 진단된 환자는 처음 정맥혈전색전증. 후 일치하는 나이,성별,연도,그리고 의료 기록 번호,저자는 발견 사이의 연결을 정맥류 및 위험 DVT 는 감소 나이(나이지 45 년간:4.2;95%CI1.6-11.3;60 년간:나 1.,9;95%CI1.0-3.6;75 세:또는 0.9;95%CI0.0-0.7).18

이러한보고 된 연관성을 조사하기 위해,Chang,et al. 수행되는 회고전 코호트 연구의 425,968 대만 성인의 발생을 결정하려면 DVT,PE,및 주변 동맥 질환(패드)환자 중지 않고 정맥류. 저자는 발견되는 개인 정맥류했다 더 높은 발생률 DVT(6.55 대 1.23 당 1000 사람 년;ARD5.32;95%CI5.8-5.46)및 PE(0.48 대 0.28per1000 사람 년;ARD0.20;95%CI0.16-0.24).,19

인과 관계에 대한 이러한 연관성을 평가하기 위해서는 추가 조사가 필요합니다. EPs 는 현재 데이터를 인식하고 DVT 및/또는 PE 의 징후 및 증상을 보이는 정맥류 환자를 적절하게 평가해야합니다. DVT 및 PE 관리에 관한 추가 정보는 다음에서 찾을 수 있습니다 www.emdocs.net/em3am-dvtand http://www.emdocs.net/outpatient-pe-management-controversies-pearls-pitfalls/.

표면 정맥 혈전증(SVT)

SVT 는 혈전증과 관련된 표면 정맥의 염증입니다.,20,21 위험 요소를 포함하는 임신,호르몬 치료의 역사는 정맥혈전색전증,장기간 immobilization,최근에 수술,외상(최근의 정맥 cannulation),악성 종양(철새 SVT),sclerotherapy,그리고 정맥류(예상 70%-88%의 환자와 함께 제시 SVT 는 정맥류).22-24 명의 환자는 표면 정맥의 과정에서 뜨겁고 고통스럽고 만져서 알 수있는 코드가 가장 흔하게 나타납니다.,20,22 철저한 HPI 및 검사가 필요로 차등 대한 진단 SVT 포함됩니다:봉와직염,결절 홍반,지역 반응을 보조하는 곤충에 물린/고통,그리고 위험.22

처리되지 않은 SVT 는 DVT 및 PE 와 관련이 있습니다.SVT 환자에서 22,24,25DVT 의 발생률은 6%-40%로보고되었습니다.25DVT 발생할 수 있습에 연속되지 않은 사이트를,또는 결과에 직접적인 확장자의 혈전 표면 깊은정맥 시스템에서 saphenofemoral junction,saphenopopliteal junction,또는 천공 혈관이 있습니다.,24 현재 연구에 따르면 SVT 환자의 2%-13%가 증상이있는 PE 를 경험한다고 추정합니다.25

SVT 의 진단은 임상 시험에 근거합니다.22 초음파이 이용할 수 있의 정도를 평가하기 위해 SVT;제공에 관한 중요한 정보를 호텔 saphenofemoral 및 saphenopopliteal 접합,그리고 존재의 공존하는 경우.,26 단순한 SVT(<5cm(길이)혈전에 그려진 미국이나 IV 주입 혈전)일반적으로 치료 지원 관리:따뜻한 압축,non-steroidal anti-inflammatory drugs,고도의 더 낮은 사지.27 가장 최근의 지침에 의해 출판 American College of Chest Physicians 권장 치료하는 복잡한 SVT 의 더 낮은 사지의(응고 길이≥5cm)와 예방 복용량 fondaparinux(2.,5mg 매일)또는 분자량이 낮은 헤파린 45 일 발생률을 줄이기 위해 DVT/PE 또는 SVT extension(2B 등급:약한 추천에 따라 적당한 품질 증거).27 혈관 수술은 심부 정맥 시스템과의 근접성을 감안할 때 saphenofemoral junction 의 3cm 이내의 SVT 에 대한 치료 적 항 응고에 관해 상담해야합니다.27

정맥 정지장 궤양

는 위험 요소의 개발에 대한 정맥 정지장 궤양이 포함됩 정맥류,만성 정맥전,DVT,비만,현지 외상입니다.,28 정맥 스테이 시스 궤양의 대다수(90%)가 말레 올리 주변에서 발생합니다.28 정맥 스테이 시스 궤양 환자를 다루는 데있어 eps 는 봉와직염의 유무에 대해 평가해야합니다. 회색,하우,그리고 에녹이 제공하는 유용한 도구는 자신의 BMJ 발행일:28

의 관리맥 질환을 포함한 평가에 대한 감염,환자교육,기본적인 부상 관리,압축 스타킹(면의 증거를 수반하는 동맥 부전).,1,29 지시 환자의 다리 상승하는 수준의 심장이나 위의 30 분을 위해 하루에 3~4 번,을 촉진 가벼운 운동과 같은 걷거나 발목을 이동합니다.1,15 구 항생제(폭 넓은 스펙트럼 페니실린,마크로 라이드 또는 퀴놀론)처방해야에서의 설정 cellulitis. 일반적인 병원균에는 슈도모나스,b-용혈성 연쇄상 구균 및 포도상 구균이 포함됩니다.28

임상 적,병인학 적,해부학 적 및 병태 생리 학적(ceap)분류 시스템은 제공자 의사 소통을 용이하게하기 위해 활용 될 수있다.,29 진단 의 정맥 만성 부족을 위해 예약 CEAP 클래스 C4C6,적용될 수 있습니다 환자에게 정맥류는 다음 개발의 표면 피부 변경(의 모양을 브라운 염색을 보조하이 많았-라덴의 대식세포).환자는 주치의와 혈관 수술을 의뢰해야합니다.

핵심 포인트

정맥류는 노인에서 흔합니다. 위험 요인에는 비만,임신,출혈 이상 증,장기간 서,부동 및 담배 흡연이 포함됩니다.,
정맥류와 관련된 합병증에는 출혈,DVT/PE,SVT 및 정맥 궤양이 포함됩니다.
출혈을 관리할 수 있습으로 직접적인 압력,압력 드레싱,국소 TXA,그림-의 개의 봉합사,혈관 수술 상담입니다.
정맥류는 DVT 와 관련이 있습니다:미국 평가가 보증됩니다.
US 는 SVT 의 정도를 평가하는데 이용 될 수있다;심부 정맥 시스템과의 근접성은 전신 항 응고를 지시 할 수있다.
SVT 와 정맥 궤양 모두 봉와직염에 대한 평가가 필요합니다.,

사례 해결

직접 압력만으로는 환자의 출혈 정맥류를 조절하지 못하기 때문에 TXA 에 적신 거즈를 적용했습니다. 거의 20 분 후에 출혈은 액체로 느려졌습니다. 피규어-오브-8 봉합사가 배치되었고,완전한 지혈이 달성되었다. 초기 CBC 는 정상 한계 내에있었습니다. 환자는 그녀의 ED 과정 전반에 걸쳐 혈역학 적으로 안정을 유지했다. 그녀는 다음날 1 차 진료 의사와 혈관 수술 추적 관찰과 함께 집으로 퇴원했다.

Image & Innovation

합병증의 정맥류:ED 프레젠테이션,평가,관리 지

경우

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