Caso
Una donna di 58 anni, con una precedente storia medica di vene varicose, si presenta al pronto soccorso con sanguinamento significativo dall’estremità inferiore destra. Il paziente riferisce di grattarsi la caviglia destra prima di addormentarsi a letto, svegliarsi due ore dopo per usare il bagno e trovare le sue lenzuola coperte di sangue., Con l’aiuto del suo coniuge, si avvolse rapidamente la gamba con una garza e cercò un trattamento.
Parametri vitali: BP 132/80, HR 98, RR 16, 37°C, SpO2 99% RA. Il paziente è ansioso. Una benda macchiata di sangue rimane avvolta intorno alla caviglia destra. Dopo la rimozione della benda, si nota un flusso di sangue non pulsatile dall’aspetto distale di una vena varicosa, sovrastante il malleolo laterale.
Quali sono i prossimi passi nella valutazione e nel trattamento?
Sfondo
Le vene varicose sono spesso discusse sotto il tema più ampio dell’insufficienza venosa., Per definizione, le vene varicose sono dilatate vene tortuose della rete venosa superficiale che si sviluppano da insufficienza valvolare causata da reflusso, ostruzione o una combinazione di entrambi.1 Le vene varicose sono differenziate da altre patologie venose, come le teleangectasie, per il loro diametro di almeno 3 mm.2 La maggior parte sono causate da malattia venosa primaria da debolezza strutturale della parete venosa e/o incompetenza valvolare.3 Altre eziologie includono trombosi venosa profonda (TVP), trombosi venosa superficiale (SVT), fistole artero-venose o malformazioni venose congenite.,3 Circa il 23% degli adulti negli Stati Uniti sperimenterà una vena varicosa per tutta la vita.2 I fattori di rischio includono il sesso femminile, la multiparità, l’obesità, la posizione prolungata, la malattia trombotica, i bassi livelli di attività fisica, il fumo di sigaretta e l’altezza (l’altezza alta è associata all’ipertensione venosa).2-5
Valutazione
I disturbi associati alle vene varicose includono gonfiore degli arti inferiori, pesantezza, dolore, crampi, bruciore, palpitazione o prurito.2,5 Pazienti possono anche provare dolore con la palpazione diretta della vena varicosa.,2 I sintomi sono comunemente alleviati su elevazione delle gambe.,atient che riferisce dolore alle estremità attribuito per le vene varicose, le diagnosi differenziali si dovrebbe includere:4,5
- Dolorante sensazione della gamba: radicolopatia lombare, artrosi dell’anca/ginocchio
- Posteriore dolore al ginocchio: cisti di Baker
- claudicazione Intermittente: insufficienza arteriosa
- Focale dilatazione del vaso: aneurisma arterioso o fistola artero-venosa
- dolore al Polpaccio: DVT
- Superficiale, tenera palpabile cavo: SVT
Pertinenti Esame Findings3,5
cisti di Baker: Può essere associato con un ginocchio effusione e/o diminuito range di movimento del ginocchio.,
Aneurisma arterioso: Struttura vascolare pulsatile comunemente localizzata alle arterie femorali e poplitee.
Fistola artero-venosa: Pulsazioni evidenti alla palpazione + / – un bruit udibile. (Nota: Richiede un HPI completo: può essere congenito o il risultato di traumi / interventi chirurgici).
Studi di laboratorio3,5
Se un paziente riporta una storia di TVP, o la sua presentazione è coerente con una TVP, si consiglia un esame emocromocitometrico completo (CBC) e un pannello di coagulazione. Un pannello di coagulazione è raccomandato per i pazienti anticoagulati e per i pazienti con discrasie emorragiche., Oltre a un CBC, gli individui che sono emodinamicamente instabili secondari alla perdita di sangue richiedono tipo e schermo / croce.
Imaging3,5
Duplex venoso ultrasuoni può essere utilizzato per valutare e diagnosticare un TVP, SVT, Baker cisti, aneurisma arterioso, o fistola artero-venosa.5
Complicanze delle vene varicose
Sanguinamento
Il sanguinamento può derivare da un trauma alla pelle sovrastante una varicosità, o può verificarsi secondario alla rottura spontanea della varicosità (ad es. ulcerazione cronica con conseguente erosione della tunica).,7-9 Sebbene un sistema a bassa pressione, sanguinamento prolungato da una vena varicosa può causare shock emorragico e morte.I decessi 10,11 derivanti da sanguinamenti varicosi negli Stati Uniti e nel Regno Unito sono più frequentemente notati tra gli individui anziani che vivono a casa da soli.,10-13 Fattori di rischio per sanguinamento significativo includono età avanzata (aumento dell’incidenza di vene varicose; pelle friabile), ingestione di alcol (emostasi compromessa), consumo sedativo (incapacità di fornire un’adeguata assistenza preospedaliera), anticoagulante e non conformità al trattamento (mancato innalzamento degli arti inferiori, mancato uso di calze a compressione, ecc.).11
Meccanismi per ottenere l’emostasi
I fornitori di emergenza (EPs) dovrebbero valutare rapidamente il sito di sanguinamento nel tentativo di differenziare il sanguinamento arterioso dal sanguinamento venoso.,9 Il trattamento iniziale include l’applicazione della pressione diretta.12 Può essere necessaria una medicazione a pressione.13 Se il sanguinamento continua, può essere presa in considerazione l’aggiunta di agenti emostatici topici, come l’acido tranexamico (TXA). I rapporti di caso citano l’impiego riuscito della garza imbevuta di TXA e della pasta di TXA per cessazione di emorragia superficiale secondaria alle lacerazioni minori, alle estrazioni dentarie ed all’epistassi.,13,14 Scott Dietrich, un farmacista clinico ED, offre una ricetta per una pasta TXA con cui la sua organizzazione ha avuto successo: tre compresse di TXA da 650 mg schiacciate in polvere, combinate con piccole quantità di acqua sterile e applicate alla ferita per venti minuti.15 Una discussione di TXA per l’emostasi può essere trovata nell’articolo di Dietrich pubblicato da Academic Life in Emergency Medicine.
Se il sanguinamento continua nonostante la pressione diretta e l’uso di un agente emostatico, si può tentare una sutura a figura otto. Un video dettagliato di questa tecnica può essere visto a EM: RAP.,16
Vi sono prove limitate a sostegno dell’uso della sutura figura-di-otto per il controllo del sanguinamento delle vene varicose nell’impostazione ED. Nel 2007, Labas e Cambal hanno eseguito una revisione retrospettiva di 124 pazienti che presentavano alla DE con sanguinamenti di varicosità degli arti inferiori.17 Dei 124 pazienti, 72 hanno ricevuto la scleroterapia a compressione e 52 sono stati trattati con la compressione a punto croce (la sutura figura otto). Tra i pazienti che hanno ricevuto suture per raggiungere l’emostasi, il tempo medio di guarigione è stato più lungo (14 vs., 7 giorni), e 12 hanno sperimentato un nuovo sanguinamento (la recidiva di sanguinamento non si è verificata nel gruppo di scleroterapia).17 Sanguinamento incontrollato da vene varicose può infine provocare instabilità emodinamica. La chirurgia vascolare dovrebbe essere consultata.
Per i pazienti stabili in cui viene raggiunta l ‘ emostasi, può essere preso in considerazione il monitoraggio della recidiva di sanguinamento. Al momento della dimissione, il paziente deve essere indirizzato al suo medico di base e alla chirurgia vascolare per continuare la cura.,
Trombosi venosa profonda
La fisiopatologia delle vene varicose comprende la stasi e l’aumento dei marcatori infiammatori e protrombotici: fattori che possono pre-smaltire le trombosi venose profonde.18 Nel 2000, Heit e colleghi hanno eseguito uno studio caso-controllo basato sulla popolazione su 625 pazienti con diagnosi di tromboembolia venosa per la prima volta. Dopo la corrispondenza per età, sesso, anno solare e numero di cartella clinica, gli autori hanno scoperto un’associazione tra vene varicose e rischio di TVP che diminuiva con l’età (età 45 anni: O 4.2; 95% CI 1.6-11.3; età 60 anni: O 1.,9; IC 95% 1,0-3,6; età 75 anni: O 0,9; IC 95% 0,0-0,7).18
Al fine di indagare su questa associazione segnalata, Chang, et al. eseguito uno studio di coorte retrospettivo su 425.968 adulti taiwanesi per determinare l’incidenza di TVP, EP e malattia arteriosa periferica (PAD) tra i pazienti con e senza vene varicose. Gli autori hanno scoperto che gli individui con vene varicose avevano un più alto tasso di incidenza di TVP (6.55 vs. 1.23 per 1000 anni-persona; ARD 5.32; 95% CI 5.8-5.46) e PE (0.48 vs 0.28 per 1000 anni-persona; ARD 0.20; 95% CI 0.16-0.24).,19
Ulteriori indagini sono necessarie per valutare queste associazioni per la causalità. EPs deve essere consapevole dei dati attuali e valutare i pazienti con vene varicose che presentano segni e sintomi di TVP e/o EP in modo appropriato. Ulteriori informazioni sulla gestione della TVP e dell’EP sono disponibili all’indirizzo www.emdocs.net/em3am-dvtand http://www.emdocs.net/outpatient-pe-management-controversies-pearls-pitfalls/.
Trombosi venosa superficiale (SVT)
La SVT è un’infiammazione delle vene superficiali associata a trombosi.,20, 21 Fattori di rischio includono gravidanza, terapia ormonale, storia di tromboembolia venosa, immobilizzazione prolungata, chirurgia recente, trauma (recente cannulazione endovenosa), malignità (SVT migratorio), scleroterapia e vene varicose (stimato 70% -88% dei pazienti che presentano SVT hanno vene varicose).22-24 Pazienti più comunemente presenti con una corda calda, dolorosa, palpabile nel corso di una vena superficiale.,20,22 Un HPI e un esame approfonditi sono necessari in quanto la diagnosi differenziale per SVT include: cellulite, eritema nodoso, reazione locale secondaria alla puntura/puntura d’insetto e linfangite.22
La SVT non trattata è stata associata a TVP ed EP.22,24,25 Nei pazienti con SVT l’incidenza di TVP è stata riportata come 6% -40%.Una TVP può verificarsi in un sito non contiguo o derivare dall’estensione diretta del coagulo dal sistema venoso superficiale a quello profondo alla giunzione safenofemorale, alla giunzione safenopoplitea o alle vene perforanti.,24 Studi attuali stimano che il 2% -13% dei pazienti con SVT presenta una EP sintomatica.25
La diagnosi di SVT si basa sull’esame clinico.22 Ultrasuoni può essere utilizzato per valutare l’entità di SVT; fornire informazioni vitali per quanto riguarda la vicinanza alle giunzioni saphenofemoral e saphenopopliteal, e la presenza o l’assenza di una TVP coesistente.,26 SVT non complicata (< 5cm (lunghezza) trombo raffigurato su US o IV infusione tromboflebite) è comunemente trattata con terapia di supporto: impacchi caldi, farmaci anti-infiammatori non steroidei, e l’elevazione degli arti inferiori.27 La più recente linea guida pubblicata dall’American College of Chest Physicians raccomanda di trattare la SVT complicata dell’arto inferiore di (lunghezza del coagulo ≥5 cm) con la dose profilattica fondaparinux (2.,5 mg al giorno) o eparina a basso peso molecolare per 45 giorni per ridurre l’incidenza di TVP/PE o estensione SVT (Grado 2B: raccomandazione debole basata su prove di qualità moderata).La chirurgia vascolare deve essere consultata per quanto riguarda l’anticoagulazione terapeutica per SVT entro 3 cm dalla giunzione safenofemorale data la vicinanza al sistema venoso profondo.27
Ulcere da stasi venosa
I fattori di rischio per lo sviluppo di ulcere da stasi venosa includono vene varicose, insufficienza venosa cronica, TVP, obesità e traumi locali.,28 La stragrande maggioranza (90%) delle ulcere da stasi venosa si verifica intorno ai malleoli.28 Nell’affrontare i pazienti con ulcere da stasi venosa, l’EPs deve valutare la presenza / assenza di cellulite. Grigio, Harding, e Enoch offrire un utile strumento nella loro BMJ pubblicazione:28
la Gestione delle ulcere venose include la valutazione per l’infezione, l’educazione del paziente, fondamentali per la cura delle ferite, e calze a compressione (se non prova di concomitante insufficienza arteriosa).,1,29 Istruire i pazienti ad elevare le gambe al livello del cuore o superiore per 30 minuti, 3-4 volte al giorno, e promuovere l’esercizio leggero come camminare o la mobilità della caviglia.1,15 Antibiotici orali (una penicillina ad ampio spettro, macrolide o fluorochinolone) devono essere prescritti nell’ambito della cellulite. Gli agenti patogeni comuni includono: pseudomonas, streptococchi b-emolitici e stafilococco aureo.28
Il sistema di classificazione clinico, eziologico, anatomico e fisiopatologico (CEAP) può essere utilizzato per facilitare la comunicazione del fornitore.,29 Una diagnosi di insufficienza venosa cronica è riservata alle classi CEAP da C4 a C6 e può essere applicata a pazienti con vene varicose in seguito allo sviluppo di alterazioni cutanee superficiali (comparsa di pigmentazione bruna secondaria a macrofagi carichi di emosiderina).30
I pazienti devono essere indirizzati al medico di base e alla chirurgia vascolare.
Punti chiave
- Le vene varicose sono comuni negli anziani. I fattori di rischio includono l’obesità, la gravidanza, le discrasie sanguinanti, la posizione prolungata, l’immobilità e il fumo di sigaretta.,
- Le complicanze associate alle vene varicose includono sanguinamento, TVP/EP, SVT e ulcerazione venosa.
- Il sanguinamento può essere gestito con pressione diretta, medicazioni a pressione, TXA topico, una sutura di otto punti e consultazione di chirurgia vascolare.
- Le vene varicose sono associate alla TVP: la valutazione degli Stati Uniti è garantita.
- Gli Stati Uniti possono essere utilizzati per valutare l’estensione di SVT; la vicinanza al sistema venoso profondo può dettare l’anticoagulazione sistemica.
- Sia la SVT che l’ulcerazione venosa richiedono una valutazione per la cellulite.,
Risoluzione del caso
Poiché la sola pressione diretta non è riuscita a controllare la vena varicosa sanguinante del paziente, è stata applicata una garza imbevuta di TXA. Dopo quasi 20 minuti il sanguinamento rallentato a una melma. È stata posta una sutura a figura otto e si è raggiunta l’emostasi completa. La CBC iniziale era entro i limiti normali. Il paziente è rimasto emodinamicamente stabile per tutto il suo corso di DE. È stata dimessa a casa con il medico di base e il follow-up della chirurgia vascolare il giorno successivo.
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