przypadek
58-letnia kobieta, z wcześniejszą historią choroby żylaków, przedstawia oddział ratunkowy ze znacznym krwawieniem z prawej kończyny dolnej. Pacjentka twierdzi, że Drapała się po prawej kostce przed zaśnięciem w łóżku, budziła się dwie godziny później, by skorzystać z toalety i odnajdywała prześcieradła pokryte krwią., Z pomocą małżonka szybko owinęła nogę gazą i szukała leczenia.
funkcje życiowe: ciśnienie 132/80, HR 98, RR 16, 37°C, SpO2 99% RA. Pacjent jest niespokojny. Wokół jej prawej kostki pozostaje poplamiony krwią bandaż. Po usunięciu bandażu zauważysz trysk nieulotnej krwi z dystalnego aspektu żylaka, pokrywający boczny malleolus.
Jakie są kolejne kroki w ocenie i leczeniu?
Tło
żylaki są często omawiane pod szerszym tematem niewydolności żylnej., Z definicji żylaki to rozszerzone żyły kręte sieci żył powierzchownych, które rozwijają się z niewydolności zastawek spowodowanej albo refluksem, niedrożnością, lub kombinacją obu.1 żylaki różnią się od innych patologii żylnych, takich jak teleangiektazje, średnicą co najmniej 3 mm.2 większość z nich jest spowodowana pierwotną chorobą żylną spowodowaną osłabieniem strukturalnej ściany żyły i/lub niekompetencją zastawek.3 inne etiologie obejmują zakrzepicę żył głębokich( DVT), zakrzepicę żył powierzchownych (SVT), przetoki tętniczo-żylne lub wrodzone wady rozwojowe żył.,3 około 23% dorosłych w USA doświadczy żylaków przez całe życie.2 czynniki ryzyka obejmują płeć żeńską, wielopartyjność, otyłość, długotrwałe stanie, choroby zakrzepowe, niski poziom aktywności fizycznej, palenie papierosów i wzrost (wysoki wzrost jest związany z nadciśnieniem żylnym).2-5
ocena
dolegliwości związane z żylakami obejmują obrzęk kończyn dolnych, ciężkość, ból, skurcze, pieczenie, pulsowanie lub świąd.2,5 pacjenci mogą również odczuwać ból przy bezpośrednim badaniu palpacyjnym żylaków.,2 Objawy są zwykle łagodzone po uniesieniu nóg.,według who ból kończyn przypisywany żylakom, rozpoznanie różnicowe powinno obejmować:4,5
- uczucie bólu w nodze: radykopatia lędźwiowa, choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego/kolanowego
- ból tylnego kolana: torbiel Baker
- chromanie przerywane: niewydolność tętnicza
- ogniskowe rozszerzenie naczynia: tętniak tętniczy lub przetoka tętniczo-żylna
- ból łydki: DVT
- powierzchowne, czułe,wyczuwalne przewód: SVT
trafne znaleziska badania3, 5
torbiel Bakera: może być związana z wysiękiem kolanowym i/lub zmniejszonym zakresem ruchu kolana.,
tętniak tętnicy: pulsacyjna struktura naczyniowa powszechnie zlokalizowana na tętnicach udowych i podkolanowych.
przetoka tętniczo – żylna: pulsacje widoczne przy badaniu palpacyjnym + / – słyszalny Brut. (Uwaga: wymaga dokładnego HPI: może być wrodzona lub wynik urazu / operacji).
badania Laboratoryjne3,5
jeśli u pacjenta stwierdzono zakrzepicę żył głębokich w wywiadzie lub jego prezentacja jest zgodna z zakrzepicą żył głębokich, zaleca się wykonanie pełnej morfologii krwi (CBC) i panelu krzepnięcia. Panel krzepnięcia jest zalecany u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia oraz u pacjentów z krwawieniami., Oprócz CBC, osoby, które są niestabilne hemodynamicznie wtórne do utraty krwi wymagają typu I screen / cross.
Imaging3,5
Podwójne USG żylne można wykorzystać do oceny i diagnozowania DVT, SVT, torbieli Bakera, tętniaka tętnicy lub przetoki tętniczo-żylnej.5
powikłania żylaków
krwawienie
krwawienie może wynikać z urazu skóry pokrywającego żylaki lub może wystąpić wtórnie do samoistnego pęknięcia żylaków (np. przewlekłe owrzodzenie prowadzące do nadżerki tuniki).,7-9 mimo niskiego ciśnienia, długotrwałe krwawienie z żylaków może spowodować wstrząs krwotoczny i śmierć.10,11 zgonów wynikających z krwawień żylaków w USA i Wielkiej Brytanii są najczęściej odnotowywane wśród osób starszych żyjących samotnie w domu.,10-13 czynniki ryzyka znacznego krwawienia obejmują zaawansowany wiek (zwiększona częstość występowania żylaków; krucha skóra), spożycie alkoholu( zaburzenia hemostazy), spożycie uspokajające( niezdolność do zapewnienia odpowiedniej opieki przedszpitalnej), przeciwzakrzepowe, i leczenie nieprzestrzeganie (nie podniesienie kończyn dolnych, nie don pończochy uciskowe, itp.).11
mechanizmy uzyskiwania hemostazy
dostawcy pomocy doraźnej (EPs) powinni szybko ocenić miejsce krwawienia, próbując odróżnić krwawienie tętnicze od żylnego.,9 wstępna obróbka obejmuje zastosowanie bezpośredniego ciśnienia.12 może być wymagany opatrunek ciśnieniowy.Jeśli krwawienie trwa nadal, można rozważyć dodanie miejscowych środków hemostatycznych, takich jak kwas traneksamowy (TXA). Raporty przypadków cytują skuteczne zastosowanie nasączonej gazikiem TXA i pasty TXA do zaprzestania powierzchownego krwawienia wtórnego do drobnych skaleczeń, ekstrakcji zębów i krwawienia z nosa.,13,14 Scott Dietrich, farmaceuta kliniczny ED, oferuje przepis na pastę TXA, z którą jego organizacja odniosła sukces: trzy tabletki TXA 650 mg zmiażdżone na proszek, połączone z niewielkimi ilościami jałowej wody i nakładane na ranę przez dwadzieścia minut.15 omówienie TXA dla hemostazy można znaleźć w artykule Dietricha opublikowanym przez Academic Life in Emergency Medicine.
jeśli krwawienie nadal utrzymuje się pomimo bezpośredniego ciśnienia i użycia środka hemostatycznego, można spróbować zszywać w liczbie ośmiu. Szczegółowy film o tej technice można zobaczyć na EM: RAP.,16
istnieją ograniczone dowody potwierdzające stosowanie szwu z liczbą ośmiu w celu kontroli krwawień z żylaków w Warunkach ED. W 2007 Labas i Cambal przeprowadzili retrospektywny przegląd 124 pacjentów z zaburzeniami erekcji z krwawieniami żylaków kończyn dolnych.17 ze 124 pacjentów, 72 poddano skleroterapii uciskowej, a 52 poddano uciskowi ze ściegiem krzyżykowym(szew w liczbie ośmiu). Wśród pacjentów, którzy otrzymywali szwy w celu osiągnięcia hemostazy, średni czas gojenia był dłuższy (14 vs., 7 dni), a 12 doświadczyło ponownego krwawienia (nawrót krwawienia nie wystąpił w grupie skleroterapii).Niekontrolowane krwawienie z żylaków może ostatecznie spowodować niestabilność hemodynamiczną. Należy skonsultować się z chirurgią naczyniową.
u stabilnych pacjentów, u których uzyskano hemostazę, można rozważyć monitorowanie nawrotu krwawienia. Po wypisie pacjent powinien być skierowany do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i chirurgii naczyniowej w celu dalszej opieki.,
zakrzepica żył głębokich
patofizjologia żylaków obejmuje zastój i zwiększone markery zapalne i protezakrzepowe: czynniki, które mogą być predysponowane do zakrzepów żył głębokich.W 2000 r. Heit i współpracownicy przeprowadzili populacyjne, zagnieżdżone badanie kontrolne z udziałem 625 pacjentów, u których zdiagnozowano po raz pierwszy żylną chorobę zakrzepowo-zatorową. Po dopasowaniu do wieku, płci, roku kalendarzowego i liczby zapisów medycznych autorzy odkryli związek między żylakami a ryzykiem zakrzepicy żył głębokich, który zmniejszał się wraz z wiekiem (wiek 45 lat: lub 4,2; 95% przedział ufności 1,6-11,3; wiek 60 lat: lub 1.,9; 95% CI 1,0-3, 6; wiek 75 lat: lub 0, 9; 95% CI 0, 0-0, 7).18
przeprowadzono retrospektywne badanie kohortowe z udziałem 425 968 tajwańskich dorosłych w celu określenia częstości występowania DVT, PE i choroby tętnic obwodowych (Pad) wśród pacjentów z żylakami i bez nich. Autorzy odkryli, że u osób z żylakami częstość występowania DVT była wyższa (6,55 vs 1,23 na 1000 osobolat; ARD 5,32; 95% CI 5,8-5,46) i PE (0,48 vs 0,28 na 1000 osobolat; ARD 0,20; 95% CI 0,16-0,24).,19
w celu oceny związku przyczynowo-skutkowego wymagane są dalsze badania. EPs powinien być świadomy aktualnych danych i odpowiednio oceniać pacjentów z żylakami, u których występują objawy przedmiotowe i podmiotowe DVT i (lub) PE. Dodatkowe informacje na temat zarządzania DVT i PE można znaleźć na stronie www.emdocs.net/em3am-dvtand http://www.emdocs.net/outpatient-pe-management-controversies-pearls-pitfalls/.
powierzchowna zakrzepica żył (SVT)
SVT to zapalenie żył powierzchownych związane z zakrzepicą.,Czynniki ryzyka obejmują ciążę, terapię hormonalną, żylną chorobę zakrzepowo-zatorową w wywiadzie, długotrwałe unieruchomienie, niedawny zabieg chirurgiczny, uraz (niedawna kaniulacja dożylna), nowotwór złośliwy (migrująca SVT), skleroterapię i żylaki (szacuje się, że 70% -88% pacjentów z SVT ma żylaki).22-24 pacjentów najczęściej występują z gorącym, bolesnym, wyczuwalnym palpacyjnie sznurem w przebiegu żyły powierzchownej.,20,22 wymagana jest dokładna HPI i badanie, ponieważ diagnostyka różnicowa SVT obejmuje: zapalenie tkanki łącznej, rumień guzowaty, lokalną reakcję wtórną do ukąszenia/użądlenia owadów i zapalenie naczyń chłonnych.
nieleczona SVT jest związana z DVT i PE.22, 24, 25 u pacjentów z SVT częstość występowania DVT wynosiła 6% -40%.Zakrzepica żył głębokich może wystąpić w miejscu nie przylegającym do siebie lub w wyniku bezpośredniego rozszerzenia się skrzepu z układu żylnego powierzchownego do głębokiego na złączu udowo-udowym, złączu saphenopopliteal lub perforacji żył.,Obecne badania oceniają, że u 2% -13% pacjentów z SVT występuje objawowy PE.
rozpoznanie SVT opiera się na badaniu klinicznym.Badanie ultrasonograficzne może być wykorzystane do oceny stopnia SVT, dostarczając istotnych informacji dotyczących bliskości połączeń udowych i udowych oraz obecności lub braku współistniejącej zakrzepicy żył głębokich (DVT).,Nieskomplikowana SVT (< zakrzep o długości 5 cm przedstawiony na zakrzepowym zapaleniu żył w wlewie dożylnym lub w wlewie dożylnym) jest zwykle leczona leczeniem wspomagającym: ciepłymi okładami, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi i uniesieniem kończyn dolnych.Najnowsze wytyczne opublikowane przez American College of Chest Physicians zalecają leczenie powikłanej SVT kończyny dolnej (długość skrzepu ≥5 cm) profilaktyczną dawką fondaparynuksu (2.,5 mg na dobę) lub heparyny niskocząsteczkowej przez 45 dni w celu zmniejszenia częstości występowania DVT/PE lub rozszerzenia SVT (Stopień 2b: słabe zalecenia oparte na danych o umiarkowanej jakości).Ze względu na bliskość układu żylnego głębokiego, należy skonsultować się z chirurgią naczyniową w sprawie leczenia przeciwzakrzepowego SVT w odległości 3 cm od węzła udowo-udowego.27
owrzodzenia zastoju żylnego
czynniki ryzyka rozwoju owrzodzeń zastoju żylnego obejmują żylaki, przewlekłą niewydolność żylną, DVT, otyłość i miejscowy uraz.,Zdecydowana większość (90%) owrzodzeń zastoju żylnego występuje w okolicy pęcherzyka żółciowego.W przypadku pacjentów z owrzodzeniami zastoju żylnego EPs musi ocenić obecność / brak zapalenia tkanki łącznej. Grey, Harding i Enoch oferują pomocne narzędzie w swojej publikacji BMJ:28
leczenie owrzodzeń żylnych obejmuje ocenę zakażenia, edukację pacjenta, podstawową opiekę nad ranami i pończochy uciskowe (jeśli nie ma dowodów współistniejącej niewydolności tętniczej).,1.29 poinstruuj pacjentów, aby podnosili nogi do poziomu serca lub wyżej przez 30 minut 3-4 razy dziennie i zachęcali do lekkich ćwiczeń, takich jak chodzenie lub ruchliwość kostek.1,15 antybiotyki doustne (penicylina o szerokim spektrum działania, makrolid lub fluorochinolon) powinny być przepisywane w Warunkach cellulitis. Wspólne patogeny to: pseudomonas, paciorkowce B-hemolityczne i gronkowiec złocisty.28
system klasyfikacji klinicznej, etiologicznej, anatomicznej i patofizjologicznej (CEAP) może być wykorzystany w celu ułatwienia komunikacji z dostawcą.,Rozpoznanie przewlekłej niewydolności żylnej jest zarezerwowane dla klas CEAP od C4 do C6 i może być stosowane u pacjentów z żylakami po pojawieniu się powierzchownych zmian skórnych (pojawienie się brązowej pigmentacji wtórnej do makrofagów obciążonych hemosyderyną).30
pacjenci powinni być skierowani do lekarza pierwszego kontaktu i chirurgii naczyniowej.
kluczowe punkty
- żylaki występują często u osób starszych. Czynnikami ryzyka są otyłość, ciąża, dyskrazje krwawienia, długotrwałe stanie, bezruchu i palenia papierosów.,
- powikłania związane z żylakami obejmują krwawienie, DVT/PE, SVT i owrzodzenia żylne.
- krwawienie można leczyć za pomocą bezpośredniego ciśnienia, opatrunków ciśnieniowych, miejscowego TXA, szwu o figurze ośmiu i konsultacji chirurgii naczyniowej.
- żylaki są związane z DVT: ocena US jest uzasadniona.
- US mogą być wykorzystane do oceny stopnia SVT; bliskość do układu żylnego głębokiego może dyktować ogólnoustrojowe przeciwzakrzepowe.
- zarówno SVT, jak i owrzodzenia żylne wymagają oceny w kierunku zapalenia tkanki łącznej.,
rozstrzygnięcie sprawy
ponieważ samo bezpośrednie ciśnienie nie kontrolowało krwawienia żylaków, zastosowano gazę nasączoną TXA. Po prawie 20 minutach krwawienie zwolniło się do wycieku. Ułożono szew ósemkowy i osiągnięto całkowitą hemostazę. Wstępna morfologia mieściła się w granicach normy. Pacjentka pozostawała stabilna hemodynamicznie przez cały okres ED. Następnego dnia została wypisana do domu z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej i kontrolą chirurgii naczyniowej.
Leave a Reply