geval
een 58-jarige vrouw, met een voorgeschiedenis van spataderen, presenteert zich aan de spoedeisende hulp afdeling met aanzienlijke bloedingen van haar rechter onderste ledematen. De patiënt meldt dat ze haar rechterknie krabde voordat ze in bed in slaap viel, twee uur later wakker werd om naar het toilet te gaan, en haar lakens onder het bloed vond., Met de hulp van haar echtgenoot wikkelde ze snel haar been met gaas en zocht behandeling.vitale functies: BP 132/80, HR 98, RR 16, 37°C, SpO2 99% RA. De patiënt is angstig. Een met bloed bevlekt verband blijft rond haar rechter enkel gewikkeld. Bij het verwijderen van het verband, merk je een gush van niet-pulsatile bloed uit het distale aspect van een spatader, bovenop de laterale malleolus.
Wat zijn de volgende stappen in uw evaluatie en behandeling?
Achtergrond
spataderen worden vaak besproken onder het grotere onderwerp veneuze insufficiëntie., Per definitie, spataderen zijn verwijde kronkelende aderen van het oppervlakkige adernetwerk die zich ontwikkelen van valvulaire insufficiëntie veroorzaakt door ofwel reflux, obstructie, of een combinatie van beide.1 spataderen onderscheiden zich van andere veneuze pathologie, zoals telangiectasia ‘ s, door hun diameter van ten minste 3 mm.2 De meeste worden veroorzaakt door primaire veneuze ziekte van structurele zwakte van de aderwand en/of incompetentie van de klep.3 andere etiologieën omvatten diepe veneuze trombose( DVT), oppervlakkige veneuze trombose (SVT), arterioveneuze fistels, of congenitale veneuze misvormingen.,3 ongeveer 23% van de volwassenen in de VS zal een spatader ervaren gedurende hun hele leven.2 risicofactoren omvatten vrouwelijk geslacht, multipariteit, obesitas, langdurig staan, trombotische ziekte, lage niveaus van lichamelijke activiteit, roken van sigaretten, en lengte (Hoge lengte wordt geassocieerd met veneuze hypertensie).2-5
evaluatie
klachten in verband met spataderen omvatten zwelling van de onderste ledematen, zwaarte, pijn, krampen, branderig gevoel, kloppend gevoel of pruritis.2,5 patiënten kunnen ook pijn ervaren met directe palpatie van de spataderen.,2 symptomen worden vaak verlicht op de hoogte van de benen.,atient die rapporten extremiteit pijn toegeschreven aan spataderen, differentiële diagnose dient te omvatten:4,5
- Pijnlijke gevoel in het been: lumbale radiculopathie, artrose van de heup/knie
- Posterior pijn in de knie: Baker cyste
- claudicatio intermittens: arteriële insufficiëntie
- Focal vaatverwijding: arteriële aneurysma of arterioveneuze fistel
- Kalf pijn: DVT
- Oppervlakkige, offerte voelbaar snoer: SVT
Relevant Onderzoek Findings3,5
Baker cyste: geassocieerd Kan worden met een knie effusie en/of verminderde bereik van de beweging van de knie.,
arterieel aneurysma: pulsatiele vasculaire structuur vaak gelokaliseerd aan de femorale en popliteale slagaders.
arterioveneuze fistel: pulsaties zichtbaar bij palpatie + / – een hoorbare bruit. (Opmerking: Vereist een grondige HPI: kan aangeboren of het resultaat van trauma / operatie).
Laboratoriumonderzoeks3, 5
als een patiënt een voorgeschiedenis van DVT meldt, of zijn / haar presentatie overeenkomt met een DVT, wordt een volledige bloedtelling (CBC) en coagulatiepanel geadviseerd. Een coagulatiepaneel wordt aanbevolen voor patiënten met anticoagulatie en patiënten met bloedende dyscrasieën., Naast CBC, vereisen de individuen die hemodynamically onstabiel secundair aan bloedverlies type en scherm / kruis zijn.
Imaging 3, 5
duplex veneuze echografie kan worden gebruikt om DVT, SVT, Baker cyste, arterieel aneurysma of arterioveneuze fistel te evalueren en te diagnosticeren.5
spataderen complicaties
bloedingen
bloedingen kunnen het gevolg zijn van trauma aan de huid bovenop een spataderen, of kunnen optreden als gevolg van spontane breuk van de spataderen (bijv. chronische ulceratie die leidt tot erosie van de tunica).,7-9 hoewel een lagedruksysteem, kan langdurige bloeding uit een spatader leiden tot hemorragische shock en overlijden.10,11 sterfgevallen als gevolg van varicosity bloedingen in de VS en het Verenigd Koninkrijk worden het vaakst opgemerkt onder ouderen die alleen thuis wonen.,10-13 risicofactoren voor significante bloedingen omvatten gevorderde leeftijd( verhoogde incidentie van spataderen; broze huid), alcoholopname (verminderde hemostase), sedatieve consumptie (onvermogen om adequate prehospitale zorg te bieden), anticoagulatie, en niet-naleving van de behandeling (falen om de onderste ledematen te verheffen, falen om compressiekousen aan te trekken, enz.).11
mechanismen voor het verkrijgen van hemostase
Noodverleners (EPS) dienen snel de bloedingsplaats te beoordelen in een poging arteriële en veneuze bloeding te onderscheiden.,9 initiële behandeling omvat de toepassing van directe druk.12 een drukverband kan nodig zijn.Als de bloeding voortduurt, kan de toevoeging van topische hemostatische middelen, zoals tranexaminezuur (TXA) worden overwogen. Case reports citeren het succesvolle gebruik van TXA gedrenkt gaas en TXA pasta voor het stoppen van oppervlakkige bloedingen secundair aan kleine snijwonden, tandextracties en epistaxis.,13,14 Scott Dietrich, een klinische apotheker van ED, biedt een recept voor een TXA-pasta waarmee zijn organisatie succes heeft gehad: drie 650 mg TXA-tabletten vermalen tot een poeder, gecombineerd met kleine hoeveelheden steriel water, en gedurende twintig minuten op de wond aangebracht.15 een bespreking van TXA voor hemostase is te vinden in Dietrich ‘ s artikel gepubliceerd door Academic Life in Emergency Medicine.
als de bloeding ondanks directe druk en het gebruik van een hemostatisch middel aanhoudt, kan een achttal hechtingen worden geprobeerd. Een gedetailleerde video van deze techniek is te zien op EM: RAP.,16
Er zijn beperkte aanwijzingen voor het gebruik van de acht-cijferige hechtdraad voor de bestrijding van spataderbloedingen in de ED-setting. In 2007 voerden Labas en Cambal een retrospectieve beoordeling uit van 124 patiënten met varicositeitsbloedingen aan de ED.17 van de 124 patiënten kregen 72 compressiesclerotherapie en 52 werden behandeld met cross-stitch compressie (het cijfer van acht hechtingen). Onder patiënten die hechtingen kregen om hemostase te bereiken, was de gemiddelde genezingstijd langer (14 VS., 7 dagen), en 12 een herbloeding ondervonden (herhaling van bloedingen kwam niet voor in de sclerotherapiegroep).Ongecontroleerde bloedingen uit spataderen kunnen uiteindelijk leiden tot hemodynamische instabiliteit. Vasculaire chirurgie moet worden geraadpleegd.
voor stabiele patiënten bij wie hemostase wordt bereikt, kan controle op het opnieuw optreden van bloedingen worden overwogen. Na ontslag moet de patiënt worden doorverwezen naar zijn/haar huisarts en vasculaire chirurgie voor voortgezette zorg.,
diepe veneuze trombose
de pathofysiologie van spataderen omvat stasis en verhoogde inflammatoire en protrombotische markers: factoren die vooraf kunnen beschikken over diepe veneuze trombose.In 2000 voerden Heit en collega ‘ s een populatie-gebaseerde, geneste case-control studie uit bij 625 patiënten bij wie de diagnose veneuze trombo-embolie voor het eerst werd gesteld. Na matching voor leeftijd, geslacht, kalenderjaar, en medisch recordnummer, ontdekten de auteurs een verband tussen spataderen en risico op DVT dat met de leeftijd afnam (leeftijd 45 jaar: of 4,2; 95% BI 1,6-11,3; leeftijd 60 jaar: of 1.,9; 95% BI 1,0-3,6; leeftijd 75 jaar: of 0,9; 95% BI 0,0-0,7).18
om deze gerapporteerde associatie te onderzoeken, Chang, et al. een retrospectieve cohortstudie uitgevoerd bij 425.968 Taiwanese volwassenen om de incidentie van DVT, PE en perifere arteriële ziekte (pad) te bepalen bij patiënten met en zonder spataderen. De auteurs ontdekten dat personen met spataderen een hogere incidentie van DVT hadden (6,55 vs.1,23 per 1000 persoonjaren; ARD 5,32; 95% BI 5,8-5,46) en PE (0,48 vs 0,28 per 1000 persoonjaren; ARD 0,20; 95% BI 0,16-0,24).,19
nader onderzoek is nodig om deze associaties voor causaliteit te evalueren. EPs moet op de hoogte zijn van de huidige gegevens en patiënten met spataderen die tekenen en symptomen van DVT en/of PE vertonen, op de juiste wijze beoordelen. Aanvullende informatie over DVT en PE management is te vinden op www.emdocs.net/em3am-dvtand http://www.emdocs.net/outpatient-pe-management-controversies-pearls-pitfalls/.
oppervlakkige veneuze trombose (SVT)
SVT is ontsteking van de oppervlakkige aderen geassocieerd met trombose.,Risicofactoren omvatten zwangerschap, hormonale therapie, voorgeschiedenis van veneuze trombo-embolie, langdurige immobilisatie, recente chirurgie, trauma (recente intraveneuze cannulatie), maligniteit (migratie-SVT), sclerotherapie en spataderen (naar schatting 70% -88% van de patiënten met SVT hebben spataderen).22-24 patiënten meestal aanwezig met een hete, pijnlijke, voelbare koord in de loop van een oppervlakkige ader.,20,22 een grondige HPI en onderzoek zijn vereist als de differentiële diagnose voor SVT omvat: cellulitis, erythema nodosum, lokale reactie secundair aan insectenbeet/steek, en lymfangitis.
onbehandelde SVT is in verband gebracht met DVT en PE.22,24,25 bij patiënten met SVT is de incidentie van DVT gemeld als 6% -40%.Een DVT kan optreden op een niet-aaneengesloten plaats, of het gevolg zijn van een directe uitbreiding van de stolsel van het oppervlakkige naar diepe veneuze systeem bij de saphenofemorale verbinding, saphenopopliteale verbinding of perforerende aderen.,24 huidige studies schatten dat 2% -13% van de patiënten met SVT een symptomatische PE ervaren.
de diagnose van SVT is gebaseerd op klinisch onderzoek.Echografie kan worden gebruikt om de omvang van SVT te beoordelen; het verstrekken van vitale informatie over de nabijheid van de saphenofemorale en saphenopopliteale verbindingen, en de aanwezigheid of afwezigheid van een naast elkaar bestaande DVT.,Ongecompliceerde SVT (< 5cm (lengte) trombus afgebeeld op VS of IV-infusie tromboflebitis) wordt vaak behandeld met ondersteunende zorg: warme kompressen, niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen en verhoging van de onderste ledematen.De meest recente richtlijn gepubliceerd door het American College of Chest Physicians beveelt aan gecompliceerde SVT van de onderste ledematen (stolsellengte ≥5 cm) te behandelen met profylactische dosis fondaparinux (2.,5 mg per dag) of laagmoleculaire heparine gedurende 45 dagen om de incidentie van DVT/PE of SVT extensie te verminderen (graad 2B: zwakke aanbeveling gebaseerd op bewijs van matige kwaliteit).Vasculaire chirurgie moet worden geraadpleegd met betrekking tot therapeutische anticoagulatie voor SVT binnen 3 cm van de saphenofemorale verbinding, gezien de nabijheid van het diepe veneuze systeem.
veneuze Staseulcera
risicofactoren voor de ontwikkeling van veneuze staseulcera omvatten spataderen, chronische veneuze insufficiëntie, DVT, obesitas en lokaal trauma.,De overgrote meerderheid (90%) van de veneuze stasis ulcera komen voor rond de malleoli.Bij patiënten met veneuze stasezweren moet EPs de aan-of afwezigheid van cellulitis onderzoeken. Grey, Harding en Enoch bieden een nuttig hulpmiddel in hun BMJ-publicatie: 28
behandeling van veneuze ulcera omvat evaluatie van infectie, patiëntenvoorlichting, basiswondverzorging en compressiekousen (als er geen aanwijzingen zijn voor gelijktijdige arteriële insufficiëntie).,1,29 Instrueer patiënten om de benen tot het niveau van het hart of hoger te verheffen gedurende 30 minuten, 3-4 keer per dag, en bevorder lichte oefeningen zoals wandelen of enkelmobiliteit.1,15 orale antibiotica (een breedspectrumpenicilline, macrolide of fluorochinolon) moeten worden voorgeschreven in de setting van cellulitis. Gemeenschappelijke ziekteverwekkers omvatten: pseudomonas, B-hemolytische streptokokken, en stafylokok aureus.
het klinische, etiologische, anatomische en pathofysiologische (CEAP) classificatiesysteem kan worden gebruikt om de communicatie met de provider te vergemakkelijken.,Een diagnose van chronische veneuze insufficiëntie is voorbehouden voor CEAP klassen C4 tot C6, en kan worden toegepast op patiënten met spataderen na de ontwikkeling van oppervlakkige huidveranderingen (verschijning van bruine pigmentatie secundair aan hemosiderine-geladen macrofagen).
patiënten moeten worden doorverwezen naar hun eerstelijnszorgarts en vasculaire chirurgie.
belangrijke punten
- spataderen komen vaak voor bij ouderen. Risicofactoren zijn obesitas, zwangerschap, bloeden dyscrasias, langdurig staan, immobiliteit, en het roken van sigaretten.,
- complicaties geassocieerd met spataderen zijn bloeding, DVT/PE, SVT en veneuze ulceratie.
- bloeding kan behandeld worden met directe druk, drukverband, topische TXA, een cijfer van acht hechtingen en een consult met vasculaire chirurgie.
- spataderen worden geassocieerd met DVT: Amerikaanse evaluatie is gerechtvaardigd.
- US kan worden gebruikt om de omvang van SVT te evalueren; nabijheid tot het diepe veneuze systeem kan systemische anticoagulatie dicteren.
- zowel SVT als veneuze ulceratie vereisen beoordeling voor cellulitis.,
resolutie van het geval
omdat directe druk alleen de bloedende spatader van de patiënt niet onder controle kon houden, werd met TXA doordrenkt gaas aangebracht. Na bijna 20 minuten vertraagde het bloeden tot een slijm. Een cijfer-van-acht hechtdraad werd geplaatst, en volledige hemostase werd bereikt. De bloedbeeld was binnen de normale grenzen. De patiënt bleef hemodynamisch stabiel tijdens haar ED kuur. Ze werd de volgende dag naar huis gestuurd met eerstelijnsgezondheidsarts en vasculaire chirurgie follow-up.
Leave a Reply