ケース
58歳の女性は、静脈瘤の既往歴があり、右下肢からの著しい出血を伴う救急部門に提示する。 患者はベッドで眠りに落ちる前に右足首を傷つけ、二時間後に目を覚ましてトイレを使い、血で覆われたシーツを見つけたと報告している。, 彼女の配偶者の助けを借りて、彼女はすぐに彼女の足をガーゼで包み、治療を求めました。
バイタル：BP132/80、HR98、RR16、37℃、SpO2 99％RA。 患者は不安です。 血に染まった包帯が彼女の右足の足首に巻き付いたままです。 包帯を取り外すと、静脈瘤の遠位側面からの非脈動性血液の噴出が、外側性のmalleolusの上にあることに気づきます。
あなたの評価と治療の次のステップは何ですか？
背景
静脈瘤は、静脈不全のより大きなトピックの下で議論されることが多い。, 定義により、静脈瘤は、逆流、閉塞、または両方の組み合わせのいずれかによって引き起こされる弁不全から発症する表在静脈ネットワークの拡張された曲がりくねった静脈である。1静脈瘤は、少なくとも3mmの直径によって毛細血管拡張症のような他の静脈病理と区別される。2ほとんどは、構造的静脈壁の衰弱および/または弁3他の病因には、深部静脈血栓症（DVT）、表在静脈血栓症（SVT）、動静脈瘻、または先天性静脈奇形が含まれる。,3米国の大人のおよそ23%は彼らの一生中のvaricose静脈を経験する。2つの危険因子には、女性の性別、多産、肥満、長時間の立位、血栓性疾患、身体活動の低レベル、喫煙、および身長（身長は静脈性高血圧と関連している）が含まれる。2-5
評価
静脈瘤に関連する苦情には、下肢の腫脹、重さ、痛み、けいれん、灼熱感、ズキズキ、または掻痒が含まれる。2,5人の患者はまたvaricose静脈の直接触診の苦痛を経験するかもしれません。,2つの徴候は足の高度に一般に取り除かれます。,静脈瘤に起因する四肢の痛みを報告するatientは、鑑別診断が含まれるべきである：4,5
- 脚の痛み：腰部根根症、股関節/膝の変形性関節症
- 後膝の痛み：ベーカー嚢胞
- 間欠性cla行：動脈不全
- 焦点血管の拡張：動脈瘤または動静脈瘻
- ふくらはぎの痛み：DVT
- 表在性、柔らかい触知可能なコード：svt
適切な検査findings3,5
ベーカー嚢胞：膝の滲出液および/または膝の可動域の減少と関連している可能性があります。,
動脈動脈瘤：拍動性血管構造は、一般に大腿動脈および膝窩動脈に局在する。
動静脈瘻：触診時に明らかな脈動+/-可聴ブルート。 （注：徹底的なHPIが必要です：先天性または外傷/手術の結果である可能性があります）。
実験室studies3,5
患者がDVTの病歴を報告した場合、または彼/彼女の提示がDVTと一致する場合は、完全血球数（CBC）および凝固パネルが推奨される。 凝固のパネルはanticoagulated患者および出血のdyscrasiasの患者のために推薦されます。, CBCに加えて、失血に続発する血行力学的に不安定な個体は、タイプおよびスクリーン/クロスを必要とする。
Imaging3,5
二重静脈超音波を利用して、DVT、SVT、Baker嚢胞、動脈瘤、または動静脈瘻を評価および診断することができる。5
静脈瘤の合併症
出血
出血は、静脈瘤の上にある皮膚の外傷に起因するか、または静脈瘤の自発的破裂（例えば、長膜びらんをもたらす慢性,7-9低圧システムが、varicose静脈からの延長された出血は出血性の衝撃および死で起因するかもしれません。米国およびイギリスのvaricosityの出血に起因する10,11の死は単独で家に住んでいる年配の個人間で最も頻繁に注意されます。,10-13有意な出血の危険因子には、高齢（静脈瘤の発生率の増加、脆い皮膚）、アルコール摂取（止血障害）、鎮静消費（十分な病院前ケアを提供することができない）、抗凝固療法、および治療の不遵守（下肢を上昇させないこと、圧迫ストッキングを着用しないことなどが含まれる。).11
止血を得るためのメカニズム
緊急提供者（EPs）は、動脈から静脈出血を区別するために出血部位を迅速に評価する,9最初の処置は直接圧力の適用を含んでいます。12圧力ドレッシングが必要な場合があります。13出血が続く場合は、トラネキサム酸（TXA）などの局所止血剤の添加を考慮することができる。 症例報告は、軽度の裂傷、歯科抽出、および鼻出血に続発する表在性出血の停止のために、TXA浸したガーゼおよびTXAペーストの成功した雇用を挙げている。,13,14Scott Dietrich,ED臨床薬剤師,彼の組織が成功しているとTXAペーストのためのレシピを提供しています:三650MG TXA錠剤は、粉末に粉砕,滅菌水の少量と組み合わせ15止血のためのTXAの議論は、Academic Life in Emergency Medicineによって出版されたDietrichの記事に見つけることができます。
直接圧力および止血剤の使用にもかかわらず出血が続く場合、図の八縫合を試みることができる。 このテクニックの詳細なビデオはEM:RAPで見ることができます。,16
ED設定における静脈瘤出血の制御のための図の八縫合糸の使用を支持する証拠は限られている。 2007年に、LabasおよびCambalはより低い先端のvaricosityの出血とEDに示す124人の患者の遡及的な検討を行った。17人の124人の患者のうち、72人は圧縮硬化療法を受け、52人はクロスステッチ圧縮（図の八縫合）で治療された。 止血を達成するために縫合糸を受けた患者のうち、平均治癒時間は長かった（14対, 7日）、および12は再出血を経験した（硬化療法群では出血の再発は起こらなかった）。17varicose静脈からの自由な出血は血行動態の不安定で最終的に起因するかもしれません。 血管手術は相談されるべきである。
止血が達成された安定した患者のために、出血の再発のためのEDモニタリングが考慮されるかもしれません。 退院時に、患者は継続的なケアのために彼/彼女のプライマリケア医師および血管手術に向けられるべきである。,
深部静脈血栓症
静脈瘤の病態生理には、うっ滞および炎症性および前血栓性マーカーの増加が含まれる：深部静脈血栓に予め処分することが18 2000年、Heitらは、初回静脈血栓塞栓症と診断された625人の患者を対象に、集団ベースの入れ子にした症例対照研究を行った。 著者らは、年齢、性別、暦年、および医療記録番号を照合した後、静脈瘤とDVTのリスクとの関連が年齢とともに減少することを発見した(45歳:OR4.2;95%CI1.6-11.3;60歳:OR1.,9；95％CI1.0-3.6；75歳：または0.9；95％CI0.0-0.7）。18
この報告された関連を調査するために、Changら。 静脈瘤の有無にかかわらず、DVT、PE、および末梢動脈疾患（PAD）の発生率を決定するために、425,968台湾人のレトロスペクティブコホート研究を行った。 著者らは、静脈瘤を有する個人は、DVT（6.55対1.23/1000人年、ARD5.32;95％CI5.8-5.46）およびPE（0.48対0.28/1000人年、ARD0.20;95％CI0.16-0.24）の発生率が高いことを発見した。,19
因果関係についてこれらの関連を評価するためには、さらなる調査が必要である。 EPsは、現在のデータを認識し、DVTおよび/またはPEの徴候および症状を示す静脈瘤を有する患者を適切に評価する必要があります。 DVTおよびPE管理に関するその他の情報は、次の場所にありますwww.emdocs.net/em3am-dvtand http://www.emdocs.net/outpatient-pe-management-controversies-pearls-pitfalls/.
表在静脈血栓症（SVT）
SVTは、血栓症に関連する表在静脈の炎症である。,20、21の危険率は静脈のthromboembolismの妊娠、ホルモン性療法、歴史、延長された固定、最近の外科、外傷（最近の静脈内のcannulation）、敵意（移動性SVT）、sclerotherapyおよびvaricose静脈を含んでいます（SVTと示す患者の推定70%-88%にvaricose静脈があります）。22-24人の患者は、表在静脈の過程で熱く、痛みを伴う、触知可能なコードを最も一般的に存在する。,20,22SVTの鑑別診断には、蜂巣炎、結節性紅斑、虫刺され/刺されに続発する局所反応、およびリンパ管炎が含まれるため、徹底的なHPIおよび検査が必要である。22
未処理SVTはDVTおよびPEと関連している。SVT患者では22,24,25DVTの発生率は6％-40％と報告されている。25DVTは、非連続部位で発生するか、または大腿部接合部、大腿形成部、または穿孔静脈における表在静脈系から深部静脈系への凝血塊の直接拡張に起因,24の現在の調査はSVTの患者の2%-13%が徴候のPEを経験することを推定します。25
SVTの診断は臨床検査に基づいています。22超音波がSVTの範囲を査定するのに利用されるかもしれません;saphenofemoralおよびsaphenopopliteal接続点への近さ、および共存DVTの存在または不在に関する重大な情報を提供,26合併症のないSVT（<5CM（長さ）血栓は、USまたはIV注入血栓性静脈炎に描かれている）は、一般的に支持療法で治療される：温湿布、非ステロイ27胸部医のアメリカの大学によって公開された最新のガイドラインは、予防用量fondaparinuxで（血塊の長さ≥5センチメートル）の下肢の複雑なSVTを治療することをお勧めします（2。,DVT/PEまたはSVT延長の発生率を減らすために、毎日5mg）または低分子量ヘパリンを45日間投与する（グレード2B：中等度の質の証拠に基づく弱い推奨）。27血管手術は深い静脈システムへの近さを与えられるsaphenofemoral接続点の3cm内のSVTのための治療上の抗凝固療法に関して相談されるべきです。27
静脈うっ滞性潰瘍
静脈うっ滞性潰瘍の発症の危険因子には、静脈瘤、慢性静脈不全、DVT、肥満、および局所外傷が含まれる。,28静脈うっ滞性潰瘍の大部分（90％）は、malleoliの周りに発生します。28静脈うっ滞性潰瘍を有する患者に対処するにあたり、EPsは蜂巣炎の有無を評価しなければならない。 28
静脈潰瘍の管理には、感染、患者教育、基本的な創傷ケア、および圧迫ストッキング（付随する動脈不全の証拠がない場合）の評価が含まれる。,1,29人の患者に30分、3-4回の日の中心のレベルに足を上げるように指示し歩くか、または足首の移動性のような軽い練習を促進して下さい。1,15口頭抗生物質（広いスペクトルのペニシリン、マクロライド、またはfluoroquinolone）はcellulitisの設定で規定されるべきです。 一般的な病原体には、シュードモナス、b溶血性連鎖球菌、および黄色ブドウ球菌が含まれる。28
臨床、病因、解剖学的、および病態生理学的（CEAP）分類システムは、プロバイダーのコミュニケーションを容易にするために利用することができる。,29慢性静脈不全の診断は、CEAPクラスC4からC6のために予約されており、表在性皮膚変化（ヘモジデリンを含んだマクロファージに続く茶色の色素沈着の出現）の発達に続く静脈瘤を有する患者に適用することができる。30
患者は、プライマリケア医師および血管手術に紹介されるべきである。
キーポイント
- 静脈瘤は高齢者に一般的です。 危険因子には、肥満、妊娠、出血の障害、長時間の立位、不動、および喫煙が含まれる。,静脈瘤に関連する合併症としては、出血、DVT/PE、SVT、および静脈潰瘍が挙げられる。
- 出血は、直接圧力、圧力包帯、局所TXA、図の八縫合、および血管手術の相談で管理することができます。
- 静脈瘤はDVTに関連しています：米国の評価が保証されています。ＳＶＴの程度を評価するためにＵＳを利用することができ、深部静脈系への近接が全身性抗凝固療法を決定することができる。
- SVTおよび静脈潰瘍形成の両方に蜂巣炎の評価が必要である。,
症例解決策
直接圧力だけでは患者の出血性静脈瘤を制御できなかったため、TXA浸したガーゼを適用した。 ほぼ20分後、出血は滲みに減速した。 フィギュアオブエイト縫合糸を置き，完全な止血を達成した。 初期のCBCは正常範囲内であった。 患者はＥＤ経過を通じて血行力学的に安定したままであった。 彼女はプライマリケア医師と血管手術のフォローアップと翌日自宅に退院した。
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