cas
Une femme de 58 ans, ayant des antécédents médicaux de varices, se présente aux urgences avec un saignement important de son membre inférieur droit. La patiente rapporte s’être gratté la cheville droite avant de s’endormir dans son lit, de se réveiller deux heures plus tard pour aller aux toilettes et de trouver ses draps couverts de sang., Avec l’aide de son conjoint, elle a rapidement enveloppé sa jambe avec de la gaze et a demandé un traitement.
valeurs vitales: BP 132/80, HR 98, RR 16, 37°C, SpO2 99% RA. Le patient est anxieux. Un bandage taché de sang reste enroulé autour de sa cheville droite. Lors du retrait du bandage, vous remarquez un jaillissement de sang non pulsatile de l’aspect distal d’une varice, recouvrant la malléole latérale.
Quelles sont les prochaines étapes de votre évaluation et de traitement?
contexte
Les varices sont souvent discutées sous le thème plus large de l’insuffisance veineuse., Par définition, les varices sont des veines tortueuses dilatées du réseau veineux superficiel qui se développent à partir d’une insuffisance valvulaire causée par un reflux, une obstruction ou une combinaison des deux.1 les varices se distinguent des autres pathologies veineuses, telles que les télangiectasies, par leur diamètre d’au moins 3 mm.2 La plupart sont causées par une maladie veineuse primaire due à une faiblesse structurelle de la paroi veineuse et/ou à une incompétence valvulaire.3 les autres étiologies comprennent la thrombose veineuse profonde (TVP), la thrombose veineuse superficielle (SVT), les fistules artérioveineuses ou les malformations veineuses congénitales.,3 environ 23% des adultes aux États-Unis souffriront d’une varice tout au long de leur vie.2 les facteurs de risque comprennent le sexe féminin, la multiparité, l’obésité, la position debout prolongée, la maladie thrombotique, les faibles niveaux d’activité physique, le tabagisme et la taille (la taille élevée est associée à l’hypertension veineuse).2-5
évaluation
Les plaintes associées aux varices comprennent un gonflement des membres inférieurs, une lourdeur, des douleurs, des crampes, des brûlures, des palpitations ou une prurite.2,5 Patients peuvent également éprouver de la douleur avec la palpation directe de la veine variqueuse.,2 Symptômes sont généralement soulagés lors de l’élévation des jambes.,les diagnostics différentiels doivent comprendre:4,5
- sensation douloureuse dans la jambe: radiculopathie lombaire, arthrose de la hanche/du genou
- douleur postérieure au genou: kyste de Baker
- claudication intermittente: insuffisance artérielle
- dilatation du vaisseau Focal: anévrisme artériel ou fistule artério-veineuse
- douleur au mollet: TVP
- douleur superficielle, tender palpable cord: SVT
résultats d’examen pertinents3, 5
kyste de Baker: peut être associé à un épanchement du genou et/ou à une diminution de l’amplitude de mouvement du genou.,
anévrisme artériel: structure vasculaire Pulsatile généralement localisée aux artères fémorales et poplitées.
fistule artério – veineuse: Pulsations évidentes à la palpation + / – un bruit audible. (Remarque: nécessite un HPI complet: peut être congénital ou le résultat d’un traumatisme/chirurgie).
études de Laboratoire3,5
Si un patient signale des antécédents de TVP, ou si sa présentation correspond à une TVP, une numération formule sanguine complète (CBC) et un panneau de coagulation sont conseillés. Un panneau de coagulation est recommandé pour les patients anticoagulés et les patients présentant des dyscrasies hémorragiques., En plus d’un CBC, les personnes qui sont hémodynamiquement instables secondaires à la perte de sang nécessitent un type et un dépistage/cross.
Imaging3,5
L’échographie veineuse Duplex peut être utilisée pour évaluer et diagnostiquer une TVP, une SVT, un kyste de Baker, un anévrisme artériel ou une fistule artério-veineuse.5
Complications des varices
saignement
le saignement peut résulter d’un traumatisme cutané recouvrant une varicosité, ou peut être secondaire à une rupture spontanée de la varicosité (p. ex. ulcération chronique entraînant une érosion de la tunique).,7-9 bien qu’il s’agisse d’un système à basse pression, un saignement prolongé d’une veine variqueuse peut entraîner un choc hémorragique et la mort.10,11 décès résultant de saignements variceux aux États-Unis et au Royaume-Uni sont le plus souvent notés chez les personnes âgées vivant seules à la maison.,10-13 les facteurs de risque de saignement important comprennent l’âge avancé (augmentation de l’incidence des varices; peau friable), l’ingestion d’alcool (hémostase altérée), la consommation de sédatifs (incapacité de fournir des soins préhospitaliers adéquats), l’anticoagulation et le non-respect du traitement (non-élévation des membres inférieurs, non-enfilage des bas de compression, etc.).11
mécanismes d’obtention de L’hémostase
les fournisseurs D’urgence (EPs) devraient évaluer rapidement le site de saignement pour tenter de différencier les saignements artériels des saignements veineux.,9 traitement Initial comprend l’application d’une pression directe.12 un pansement sous pression peut être nécessaire.13 si le saignement se poursuit, l’ajout d’agents hémostatiques topiques, tels que l’acide tranexamique (TXA) peut être envisagé. Les rapports de cas citent l’emploi réussi de gaze imbibée de TXA et de pâte de TXA pour l’arrêt des saignements superficiels secondaires aux lacérations mineures, aux extractions dentaires et à l’épistaxis.,13,14 Scott Dietrich, un pharmacien clinicien ED, propose une recette pour une pâte TXA avec laquelle son organisation a eu du succès: trois comprimés de TXA 650 mg broyés en poudre, combinés avec de petites quantités d’eau stérile, et appliqués sur la plaie pendant vingt minutes.15 une discussion de TXA pour l’hémostase peut être trouvée dans L’article de Dietrich publié par Academic Life in Emergency Medicine.
Si le saignement continue malgré une pression directe et l’utilisation d’un agent hémostatique, une suture en huit peut être tentée. Une vidéo détaillée de cette technique peut être vue à EM:RAP.,16
Il existe peu de preuves à l’appui de l’utilisation de la suture figure-de-huit pour le contrôle des saignements variqueux dans le contexte de L’ED. En 2007, Labas et Cambal ont effectué un examen rétrospectif de 124 patients présentant à la DE des saignements variceux des membres inférieurs.17 des 124 patients, 72 ont reçu une sclérothérapie par compression et 52 ont été traités avec une compression au point de croix (la suture figure de huit). Parmi les patients qui ont reçu des sutures pour atteindre l’hémostase, le temps de guérison moyen était plus long (14 vs., 7 jours), et 12 ont subi un nouveau saignement (la récurrence du saignement ne s’est pas produite dans le groupe sclérothérapie).17 les saignements incontrôlés des varices peuvent en fin de compte entraîner une instabilité hémodynamique. La chirurgie vasculaire doit être consultée.
pour les patients stables chez lesquels l’hémostase est atteinte, une surveillance de la récidive du saignement peut être envisagée. À la sortie, le patient doit être dirigé vers son médecin de soins primaires et la chirurgie vasculaire pour des soins continus.,
thrombose veineuse profonde
la physiopathologie des varices comprend la stase et l’augmentation des marqueurs inflammatoires et prothrombotiques: facteurs pouvant pré-éliminer les thromboses veineuses profondes.18 en 2000, Heit et ses collègues ont réalisé une étude cas-témoins imbriquée basée sur la population de 625 patients ayant reçu un diagnostic de thromboembolie veineuse pour la première fois. Après avoir apparié l’âge, le sexe, l’année civile et le numéro de dossier médical, les auteurs ont découvert une association entre les varices et le risque de TVP qui diminuait avec l’âge (âge 45 ans: OR 4.2; IC à 95% 1.6-11.3; âge 60 ans: OR 1.,9; IC à 95% 1,0-3,6; âge 75 ans: OR 0,9; IC à 95% 0,0-0,7).18
afin d’enquêter sur cette association signalée, Chang, et al. a effectué une étude de cohorte rétrospective de 425 968 adultes taïwanais pour déterminer l’incidence de la TVP, de L’EP et de la maladie artérielle périphérique (PAD) chez les patients avec et sans varices. Les auteurs ont découvert que les personnes atteintes de varices avaient un taux d’incidence plus élevé de TVP (6,55 contre 1,23 pour 1000 années-personnes; ARD 5,32; IC à 95% 5,8-5,46) et D’EP (0,48 contre 0,28 pour 1000 années-personnes; ARD 0,20; IC à 95% 0,16-0,24).,19
D’autres recherches sont nécessaires pour évaluer ces associations de causalité. EPs doit être au courant des données actuelles et évaluer les patients atteints de varices qui présentent des signes et symptômes de TVP et/ou EP de manière appropriée. Vous trouverez des informations supplémentaires sur la gestion de la TVP et de L’EP à l’adresse suivante www.emdocs.net/em3am-dvtand http://www.emdocs.net/outpatient-pe-management-controversies-pearls-pitfalls/.
thrombose veineuse superficielle (SVT)
la SVT est une inflammation des veines superficielles associée à une thrombose.,20, 21 les facteurs de risque comprennent la grossesse, l’hormonothérapie, les antécédents de thromboembolie veineuse, l’immobilisation prolongée, la chirurgie récente, le traumatisme (canulation intraveineuse récente), la malignité (SVT migratoire), la sclérothérapie et les varices (selon les estimations, 70% à 88% des patients présentant une SVT ont des varices).22 à 24 Patients présentent le plus souvent un cordon chaud, douloureux et palpable au cours d’une veine superficielle.,20,22 une IPH et un examen approfondis sont nécessaires car le diagnostic différentiel de SVT comprend: cellulite, érythème nodeux, réaction locale secondaire à une piqûre d’insecte et lymphangite.22
la SVT non traitée a été associée à la TVP et à L’EP.22,24,25 chez les patients atteints de SVT, l’incidence de la TVP a été rapportée entre 6% et 40%.25 une TVP peut survenir à un site non contigu ou résulter d’une extension directe du caillot du système veineux superficiel à profond à la jonction saphénofémorale, à la jonction saphénopoplitaire ou aux veines perforantes.,24 études actuelles estiment que 2% à 13% des patients atteints de SVT présentent une EP symptomatique.25
Le diagnostic de SVT est basé sur l’examen clinique.22 L’échographie peut être utilisée pour évaluer l’étendue de la SVT; fournir des informations vitales concernant la proximité des jonctions saphénofémorale et saphénopoplitée, et la présence ou l’absence d’une TVP coexistante.,26 la SVT non compliquée (< thrombus de 5 cm (longueur) représenté sur la thrombophlébite par perfusion US ou IV) est généralement traitée avec des soins de soutien: compresses chaudes, anti-inflammatoires non stéroïdiens et élévation des membres inférieurs.27 la ligne directrice la plus récente publiée par L’American College of Chest Physicians recommande de traiter la SVT compliquée du membre inférieur de (longueur du caillot ≥5 cm) avec une dose prophylactique fondaparinux (2.,5 mg par jour) ou de l’héparine de bas poids moléculaire pendant 45 jours pour réduire l’incidence de la TVP/EP ou de l’extension SVT (Grade 2b: recommandation faible basée sur des preuves de qualité modérée).27 la chirurgie vasculaire doit être consultée en ce qui concerne l’anticoagulation thérapeutique pour la SVT à moins de 3 cm de la jonction saphénofémorale compte tenu de la proximité du système veineux profond.27
ulcères de stase veineuse
Les facteurs de risque de développement d’ulcères de stase veineuse comprennent les varices, l’insuffisance veineuse chronique, la TVP, l’obésité et les traumatismes locaux.,28 la grande majorité (90%) des ulcères de stase veineuse se produisent autour de la malléole.28 en s’adressant aux patients présentant des ulcères de stase veineuse, L’EPs doit évaluer la présence/l’absence de cellulite. Grey, Harding et Enoch offrent un outil utile dans leur publication BMJ: 28
La prise en charge des ulcères veineux comprend l’évaluation de l’infection, l’éducation du patient, les soins de base des plaies et les bas de compression (si aucune preuve d’insuffisance artérielle concomitante).,1,29 demandez aux patients d’élever les jambes au niveau du cœur ou au-dessus pendant 30 minutes, 3-4 fois par jour, et favorisez l’exercice léger tel que la marche ou la mobilité de la cheville.1,15 des antibiotiques oraux (pénicilline à large spectre, macrolide ou fluoroquinolone) doivent être prescrits dans le cadre de la cellulite. Les agents pathogènes courants comprennent: pseudomonas, streptocoques B-hémolytiques et staphylocoque doré.28
le système de classification clinique, étiologique, anatomique et physiopathologique (CEAP) peut être utilisé pour faciliter la communication avec le fournisseur.,29 un diagnostic d’insuffisance veineuse chronique est réservé aux CEAP des classes C4 à C6, et peut être appliqué aux patients présentant des varices suite au développement de modifications superficielles de la peau (apparition d’une pigmentation brune secondaire à des macrophages chargés en hémosidérine).30
les Patients doivent s’adresser à leur médecin de soins primaires et de chirurgie vasculaire.
points clés
- Les varices sont fréquentes chez les personnes âgées. Les facteurs de risque comprennent l’obésité, la grossesse, les dyscrasies hémorragiques, la position debout prolongée, l’immobilité et le tabagisme.,
- Les Complications associées aux varices comprennent les saignements, la TVP / EP, la SVT et l’ulcération veineuse.
- Le saignement peut être géré avec une pression directe, des pansements sous pression, un TXA topique, une suture à huit points et une consultation en chirurgie vasculaire.
- Les varices sont associées à la TVP: une évaluation américaine est justifiée.
- nous pouvons être utilisés pour évaluer l’étendue de la SVT; la proximité du système veineux profond peut dicter l’anticoagulation systémique.
- La SVT et l’ulcération veineuse nécessitent une évaluation de la cellulite.,
résolution du cas
comme la pression directe seule n’a pas réussi à contrôler la veine variqueuse hémorragique du patient, une gaze imbibée de TXA a été appliquée. Après près de 20 minutes, le saignement a ralenti jusqu’à un suintement. Une suture en huit a été placée et une hémostase complète a été atteinte. La CBC initiale était dans les limites normales. La patiente est restée hémodynamiquement stable tout au long de son cours de dysfonction érectile. Elle a été renvoyée à domicile avec un médecin de soins primaires et un suivi de chirurgie vasculaire le lendemain.
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