S. Bhat, M. D.
I
J. M. Joshi, M. D.
profesor i kierownik Zakładu Medycyny oddechowej
T. N. MedicalCollege & , Nair Charitable Hospital
Mumbai, India
Prezentacja przypadku:
62-letni mężczyzna, emerytowany pracownik firmy żeglugowej, który miał zostać poddany resekcji guzka struny głosowej, został skierowany do kliniki klatki piersiowej w celu przeprowadzenia przedoperacyjnej oceny nieprawidłowego zdjęcia RTG klatki piersiowej (ryc. 1).
kliknij na zdjęcia, aby powiększyć.
Rysunek 1: zdjęcie RTG klatki piersiowej w prezentacji pokazujące obustronne cienie śródmiąższowe, blaszki opłucnowe i rozproszone pogrubienie opłucnowe.,
szczegółowa historia ujawniła duszność wysiłkową bez świszczącego oddechu i suchy kaszel w ciągu ostatnich dwóch lat. Przyznał się do 45-letniej historii palenia. Przez 25 lat pracował jako pracownik remontowo-Konserwatorski w przedsiębiorstwie żeglugowym, a rok przed tą oceną wycofał się z pracy. W ciągu ostatnich 3 lat pracy zajmował się również załadunkiem surowej rudy kopalnianej na statki. Nie był świadomy dokładnej natury rudy.
na egzaminie miał pałeczkowanie palców. Badanie układu oddechowego wykazało bibasilar drobne pęknięcia wdechowe.,
jego badania laboratoryjne wykazały hemoglobinę 14,5 gm/dL, liczbę białych krwinek 5800 / mm3 z liczbą różnicową wykazującą neutrofile – 56%, limfocyty – 40% i eozynofile – 4%. Gazy krwi tętniczej na powietrzu w pomieszczeniu wykazały pH 7,37, PaO2 78 mm Hg, PaCO2 43 mm Hg i HCO3 26 mmols / L. Pulsoksymetria wykazała nasycenie 93% w spoczynku i zmniejszyła się do 89% podczas ćwiczeń na powietrzu w pomieszczeniu. Profil biochemiczny i badanie moczu w normie. Wyniki spirometryczne przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1: Wyniki spirometryczne w prezentacji.,
tomografia komputerowa płuc o wysokiej rozdzielczości (ryc. 2) wykazała obustronne blaszki opłucnowe, rozproszone pogrubienie opłucnowe i zwiększone oznaczenia śródmiąższowe. Zmiany te zostały potwierdzone również na filmach. (Ryc. 3) zwapnione blaszki opłucnowe są szczególnie dobrze widoczne w śródpiersiu w tomografii komputerowej (ryc. 4).
Rysunek 3:tomografia komputerowa płuc w pozycji leżącej.
ryc. 4: tomografia komputerowa klatki piersiowej — śródpiersia.,
na podstawie historii zawodowej i wyników badań radiologicznych zdiagnozowano u niego chorobę pleuroparenchymalną wywołaną azbestem. Dwuwymiarowe badanie echokardiograficzne wykazało spoczynkowe ciśnienie tętnicze płucne 50 mm Hg z rozszerzonym prawym przedsionkiem i prawą komorą oraz prawidłową czynnością lewej komory.
następnie przeszedł bezobjawowe wycięcie guzka struny głosowej. Patologia wyciętego guzka wykazała łagodny brodawczak płaskonabłonkowy.
Pytanie 1:
w tym przypadku, które z poniższych opcji jest najmniej prawdopodobne ze względu na narażenie na działanie azbestu?,
a. pogrubienie opłucnej
b. blaszki opłucnej
c. śródmiąższowa choroba płuc
d. guzek struny głosowej
e. nadciśnienie płucne..
prawidłowa odpowiedź to d.
narażenie na działanie azbestu powoduje rozproszone i ograniczone pogrubienie opłucnej (ten ostatni synonim blaszek opłucnej) oraz śródmiąższowe zapalenie płuc i zwłóknienie (azbestoza). Ryzyko raka krtani wzrasta wraz z narażeniem na działanie azbestu, ale nie jest znany związek łagodnych guzków strun głosowych i narażenia na działanie azbestu., To odkrycie było przypadkowe u tego pacjenta. Nadciśnienie płucne, choć nie bezpośrednio spowodowane przez włókna azbestu, jest wtórne do azbestu.
Pytanie 2:
która z poniższych metod jest najmniej przydatna klinicznie w diagnozowaniu azbestozy?
a. Wywiad zawodowy i badanie kliniczne
b. funkcje radiologiczne
c. płukanie oskrzelowo-płucne (BAL) ciał azbestowych
d. biopsja Otwarta płuc i pomiar ilościowej zawartości włókien w tkance płucnej
e. C I D
poprawna odpowiedź to e.,
Historia narażenia na działanie azbestu w obecności klasycznych cech klinicznych i radiologicznych silnie wspiera diagnozę chorób płuc wywołanych azbestem. Historia może nie być dokładne, jednak, jak pacjenci często nie wiedzą, że zostały one narażone na działanie azbestu w pracy lub gdzie indziej. Pomocne może być dla klinicysty, aby pamiętać o miejscach pracy, które mogą obejmować narażenie na azbest, takich jak izolacja termiczna, prace budowlane i rozbiórkowe, prace elektryczne, prace stoczniowe i produkcja cementu azbestowego i produktów ciernych., Ważne jest również, aby pamiętać długi okres utajony, który jest często dziesięciolecia aż choroba rozwija się po narażeniu na działanie azbestu. Dlatego pacjent powinien być dokładnie przesłuchiwany w odniesieniu do wszystkich jego poprzednich zawodów.
w radiografii klatki piersiowej, blaszki opłucnowe, gdy zwapnione i obustronne (jak w tym przypadku) są najczęstszymi wskaźnikami inhalacji, retencji i biologicznego wpływu włókien azbestu .
większość włókien azbestu pozostaje niepowlekana i dlatego są niewidoczne w mikroskopii świetlnej ze względu na ich rozmiar., Ciała azbestu zwykle tworzą wokół włókien amfiboli, ale czasami mogą tworzyć wokół innych cząstek włóknistych bez azbestu zbyt, co oznacza, że nie są one specyficzne dla azbestu albo .
komórki BAL mogą być również trawione wybielaczem, a pozostałość badana za pomocą mikroskopii elektronowej, z włóknami wyrażonymi na 10 6 makrofagach pęcherzykowych. Odzyskiwanie włókien jest wyższa w tych narażonych na działanie azbestu w porównaniu do tych, którzy nie są., Jednak związek ten jest dobry tylko dla włókien amfiboli, a nie dla odmiany chryzolitu, ponieważ te ostatnie przechodzą translokację, prześwit i rozpuszczanie ze względu na ich właściwości fizyczne .Liczba włókien w płucach może być również oceniana w próbkach biopsji płuca otwartego za pomocą mikroskopii elektronowej lub mikroskopii kontrastu fazowego. Jednak koszt, ograniczona dostępność i inwazyjność nie sprawiają, że testy te są praktyczną opcją w warunkach klinicznych. Istnieje również duża zmienność między różnymi laboratoriami.,
pytanie 3:
które z poniższych stwierdzeń opisujących związek palenia tytoniu i choroby płuc wywołanej azbestem nie jest prawdziwe?
a. palenie tytoniu zwiększa ryzyko wystąpienia raka płuc u osób narażonych na działanie azbestu.
b. palenie nie odgrywa żadnej roli w występowaniu blaszek opłucnowych.
c. palenie tytoniu jest czynnikiem mylącym przy określaniu związku raka płuc i narażenia na azbest.
d. palenie powoduje zwiększoną retencję włókien azbestowych w płucach.
e., U pacjentów z rakiem płuca z dodatnim Wywiad ekspozycji azbestu, dolny płat dominujący guz i gruczolakoraki są bardziej powszechne.
prawidłowa odpowiedź to e.
narażenie na działanie azbestu i palenie tytoniu zwiększa ryzyko zachorowania na raka płuc .Tak więc, jeśli palacz ma ryzyko raka płuc dziesięć razy, że niepalący i ktoś narażony na wysoki poziom azbestu pięć razy ryzyko kogoś nie narażone na działanie azbestu, a następnie ktoś, kto zarówno pali i jest narażony może mieć do pięćdziesięciu razy ryzyko nie narażone Niepalący., Również u pacjentów z rakiem płuc, którzy są palacze i zostały narażone na działanie azbestu, podział winy azbestu jako czynnik sprawczy raka staje się trudne.
palenie nie odgrywa żadnej roli w występowaniu blaszek opłucnowych .Palenie papierosów powoduje zwiększone zatrzymywanie zarówno amozytu, jak i chryzotylu w błonie śluzowej dróg oddechowych i może w ten sposób nasilać patologiczne działanie azbestu .
na pierwszy rzut oka stwierdzenie e wydaje się racjonalne, biorąc pod uwagę, że azbestoza występuje w dolnych płatach, a włókniste i bliznowate płuca mogą predysponować do raka blizny (gruczolakoraka)., Wstępne badania również poparły tę teorię, ale te nie dostosowały się odpowiednio do potencjalnych czynników zakłócających, takich jak wiek pacjenta, płeć, rasa i historia rodzinna raka. Jednak ostatnie badania doszły do wniosku, że palenie tytoniu i historii ekspozycji na azbest zarówno faworyzują górną lokalizację płata guza i ekspozycji na azbest nie wpływa na histologię guza .
Pytanie 4:
które z poniższych stwierdzeń jest najbardziej odpowiednie, aby poradzić pacjentowi w zakresie jego rokowań?
a., „Rokowanie jest doskonałe, nie ma się o co martwić, tak długo, jak nadal być Niepalący”.
b. 'rokowanie jest ponure, ponieważ masz rozległą chorobę opłucnej'
c. 'rokowanie jest ponure, ponieważ masz zarówno chorobę opłucnej, jak i miąższową'.
d. „rokowanie jest ponure, ponieważ czynność płuc jest nieprawidłowa i nie ma nic, co mogłoby to odwrócić”.
e. „rokowanie jest strzeżone, konieczne jest monitorowanie postępu ustalonej choroby”.
prawidłowa odpowiedź to e.,
należy poinformować pacjenta, że choroba jest spowodowana narażeniem na działanie azbestu zawodowego i dotyczy opłucnej i miąższu i może się rozwijać. Należy również podkreślić ryzyko raka płuc i międzybłoniaka oraz multiplikatywny efekt palenia, tak aby zaprzestanie palenia było wzmocnione. Pomimo umiarkowanego do ciężkiego zmniejszenia czynności płuc, jego doskonały stan funkcjonalny w połączeniu z abstynencją od palenia, może pozwolić mu na strzeżone rokowanie., W celu monitorowania postępu rozpoznanej choroby konieczne jest badanie radiograficzne klatki piersiowej i badanie czynności płuc co trzy do pięciu lat .
Pytanie 5:
które z poniższych włókien azbestowych powodują choroby?
a. Chrysolite
B. Crocidolite
C. Amosite
D. Tremolite
e. wszystkie powyższe
prawidłowa odpowiedź to e.
włókna azbestu są z dwóch rodzaje: serpentyna (chryzolit) i odmiana amfiboli (krokidolit, amozyt, tremolit, antofillit i aktynolit)., Wszystkie włókna azbestu są związane ze zwiększonym ryzykiem choroby. Ryzyko może być większe w przypadku amfiboli w porównaniu z serpentynami, a najwyższe w przypadku krokidolitu, a następnie amozytu. Uważa się, że amfibole będące krótkimi, prostymi włóknami o zmniejszonym klirensie z ciała mogą być zatrzymywane w nieskończoność, przenikać przez śródstopie dystalnego płuca i wykazywać rozległą mobilność zarówno w płucach, jak i wokół ciała. Ryzyko rozwoju choroby może być również zależne od dawki., Stąd wysoka dawka włókien chrysolite może być bardziej prawdopodobne, aby wynik jest choroby, a następnie niskiej dawki lub przypadkowej ekspozycji na crocidolite.
Mesothelioma została również opisana u ludzi żyjących w różnych częściach wiejskiej Turcji. W jednym z tych regionów, gdzie choroby był endemiczny, azbest tremolit był szeroko stosowany jako budynek i biały materiał do mycia, jak to było naturalnie dostępne w glebie . W innym regionie w Turcji za przyczynę uznano nieazbestowy minerał, włóknisty erionit .,Ta obserwacja sugeruje, że skłonność minerałów do powodowania choroby może wynikać z ich fizycznych, a nie chemicznych właściwości. Budzi to obawy co do długoterminowego bezpieczeństwa włóknistych substytutów azbestu. Dlatego rozsądne może być zminimalizowanie stosowania bardzo drobnych włókien w zakresie respirabilnym, niezależnie od ich właściwości chemicznych.
komentarze: wszelkie uwagi prosimy kierować do S. Bhat, M. D.
sugerowane zasoby:
American Thoracic Society: Diagnosis and Initial Management of Nonmalignant Diseases Related to azbest
Leave a Reply