S. Bhat, M. D.
e
J. M. Joshi, M. D.
Professore e Capo del Dipartimento di Medicina Respiratoria
T. N. MedicalCollege & B. Y. L., Nair Charitable Hospital
Mumbai, India
Presentazione del caso:
Un uomo di 62 anni, dipendente della compagnia di navigazione in pensione, che doveva sottoporsi alla resezione di un nodulo delle corde vocali, è stato indirizzato alla clinica toracica per una valutazione preoperatoria per una radiografia del torace anormale (Figura 1).
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Figura 1: Radiografia del torace su presentazione che mostra ombre interstiziali bilaterali, placche pleuriche e ispessimento pleurico diffuso.,
Una storia dettagliata ha rivelato dispnea da sforzo senza respiro sibilante e tosse secca negli ultimi due anni. Ha ammesso di una storia di 45 anni di fumo. Aveva lavorato come operaio di riparazione e manutenzione in una compagnia di navigazione per 25 anni e si era ritirato dal lavoro per un anno prima di questa valutazione. Durante gli ultimi 3 anni di lavoro, è stato anche coinvolto nel carico di minerale grezzo sulle navi. Non era a conoscenza della natura esatta del minerale.
All’esame, aveva clubbing delle dita. L’esame del sistema respiratorio ha mostrato scricchiolii inspiratori sottili bibasilari.,
Le sue indagini di laboratorio hanno rivelato emoglobina di 14,5 gm/dL, un numero di globuli bianchi di 5.800/mm3 con conteggio differenziale che mostra neutrofili – 56%, linfociti – 40% e eosinofili – 4%. I gas ematici arteriosi sull’aria ambiente hanno mostrato un pH di 7,37, PaO2 di 78 mm Hg, PaCO2 di 43 mm Hg e HCO3 di 26 mmols/L. L’ossimetria dell’impulso ha mostrato una saturazione del 93% a riposo e è diminuita all ‘ 89% con l’esercizio sull’aria ambiente. Il profilo biochimico e l’esame delle urine erano normali. I risultati spirometrici sono riportati nella Tabella 1.
Tabella 1: Risultati spirometrici su presentazione.,
La tac ad alta risoluzione dei polmoni (Figura 2) ha mostrato placche pleuriche bilaterali, ispessimento pleurico diffuso e aumento dei segni interstiziali. Questi cambiamenti sono stati confermati anche sui film proni. (Figura 3) Le placche pleuriche calcificate sono particolarmente ben visibili sulla finestra mediastinica della TAC (Figura 4).
Figura 3: TAC ad alta risoluzione dei polmoni in posizione prona.
Figura 4: TAC delle finestre del torace — mediastino.,
Sulla base della sua storia professionale e dei risultati radiologici, gli è stata diagnosticata una malattia pleuroparenchimale indotta dall’amianto. Un ecocardiogramma bidimensionale ha mostrato una pressione arteriosa polmonare a riposo di 50 mm Hg con atrio destro dilatato e ventricolo destro e normale funzione ventricolare sinistra.
Successivamente ha subito l’escissione del nodulo delle corde vocali senza incidenti. La patologia del nodulo asportato mostrava papilloma squamoso benigno.
Domanda 1:
In questo caso, quale delle seguenti opzioni è MENO probabile che sia dovuta all’esposizione all’amianto?,
a. Ispessimento pleurico
b. Placche pleuriche
c. Malattia polmonare interstiziale
d. Nodulo delle corde vocali
e. Ipertensione polmonare..
La risposta corretta è d.
L’esposizione all’amianto è nota per causare ispessimento pleurico diffuso e circoscritto (quest’ultimo sinonimo di placche pleuriche) e polmonite interstiziale e fibrosi (asbestosi). Il rischio di cancro della laringe aumenta con l’esposizione all’amianto, ma non esiste un’associazione nota di noduli benigni delle corde vocali e di esposizione all’amianto., Questa scoperta è stata accidentale in questo paziente. L’ipertensione polmonare anche se non direttamente causata dalle fibre di amianto, è secondaria all’asbestosi.
Domanda 2:
Quale dei seguenti è meno utile clinicamente nella diagnosi di asbestosi?
un. Occupazionale la storia clinica e l’esame
b. Caratteristiche radiologiche
c. Lavaggio broncoalveolare (BAL) per amianto corpi
d. Aperto biopsia polmonare e la misurazione del quantitativo contenuto di fibre nel tessuto polmonare
e. C e D
La risposta corretta è la e.,
La storia professionale dell’esposizione all’amianto in presenza di caratteristiche cliniche e radiologiche classiche supporta fortemente la diagnosi della malattia polmonare indotta dall’amianto. La storia potrebbe non essere accurata, tuttavia, poiché i pazienti spesso non sanno di essere stati esposti all’amianto sul posto di lavoro o altrove. Può essere utile per il medico tenere a mente i luoghi di lavoro che possono comportare l’esposizione all’amianto come l’isolamento termico, i lavori di costruzione e demolizione, i lavori elettrici, i lavori di cantiere navale e la produzione di cemento amianto e prodotti di attrito., È anche importante ricordare il lungo periodo di latenza, che è spesso decenni fino a quando la malattia si sviluppa dopo l’esposizione all’amianto. Quindi il paziente dovrebbe essere attentamente intervistato per quanto riguarda tutte le sue occupazioni passate.
Sulla radiografia del torace, le placche pleuriche quando calcificate e bilaterali (come in questo caso) sono gli indicatori più comuni di inalazione, ritenzione e effetto biologico delle fibre di amianto .
La maggior parte delle fibre di amianto rimangono non rivestite e sono quindi invisibili al microscopio ottico a causa delle loro dimensioni., I corpi dell’amianto si formano solitamente intorno alle fibre dell’anfibolo, ma possono occasionalmente formarsi intorno ad altre particelle fibrose non amianto anche, che significa che non sono specifici per l’asbestosi neanche .
Le cellule BAL possono anche essere digerite con candeggina e il residuo esaminato al microscopio elettronico, con fibre espresse per 10 6 macrofagi alveolari. Il recupero delle fibre è più alto in quelli esposti all’amianto rispetto a quelli che non lo sono., Tuttavia questa relazione è valida solo per le fibre di anfibolo e non per la varietà crisolite poiché queste ultime subiscono traslocazione, clearance e dissoluzione a causa delle loro proprietà fisiche .Il numero di fibre nel polmone può anche essere valutato in campioni bioptici polmonari aperti mediante microscopia elettronica o microscopia a contrasto di fase. Tuttavia il costo, la disponibilità limitata e l’invasività non rendono questi test un’opzione pratica in ambito clinico. C’è anche una grande variabilità tra i diversi laboratori.,
Domanda 3:
Quale delle seguenti affermazioni che descrivono l’associazione tra fumo e malattia polmonare indotta dall’amianto NON è vera?
a. Il fumo aumenta il rischio di carcinoma polmonare nelle persone esposte all’amianto.
b. Il fumo non svolge alcun ruolo nella prevalenza delle placche pleuriche.
c. Il fumo è un fattore confondente nel determinare la relazione tra cancro ai polmoni e esposizione all’amianto.
d. Il fumo provoca una maggiore ritenzione di fibre di amianto nel polmone.
e., Nei pazienti affetti da cancro del polmone con una storia positiva di esposizione all’amianto, il tumore predominante del lobo inferiore e gli adenocarcinomi sono più comuni.
La risposta corretta è e.
L’esposizione all’amianto e il fumo moltiplicano il rischio di carcinoma polmonare .Quindi, se un fumatore ha un rischio di cancro ai polmoni dieci volte quello di un non fumatore e qualcuno esposto ad alti livelli di amianto cinque volte il rischio di qualcuno non esposto all’amianto, allora qualcuno che fuma ed è esposto può avere fino a cinquanta volte il rischio di un non fumatore non esposto., Anche nei pazienti con cancro ai polmoni che sono fumatori e sono stati esposti all’amianto, la ripartizione della colpa all’amianto come fattore causale del cancro diventa difficile.
Il fumo non gioca alcun ruolo nella prevalenza delle placche pleuriche .Il fumo di sigaretta provoca una maggiore ritenzione di bothamosite e crisotilo nella mucosa delle vie aeree e può quindi potenziare gli effetti patologici dell’amianto .
A prima vista, la dichiarazione e sembra razionale considerando che l’asbestosi si verifica nei lobi inferiori e il polmone fibroso e cicatrizzato può predisporre al carcinoma cicatriziale (adenocarcinoma)., Gli studi iniziali hanno anche sostenuto questa teoria, ma questi non si sono adeguati adeguatamente ai potenziali confondenti come l’età, il sesso, la razza e la storia familiare del cancro del paziente. Tuttavia, studi recenti hanno concluso che il fumo e la storia di esposizione all’amianto favoriscono entrambi una posizione del lobo superiore del tumore e l’esposizione all’amianto non influenza l’istologia del tumore .
Domanda 4:
Quale delle seguenti affermazioni è più appropriata per consigliare questo paziente per quanto riguarda la sua prognosi?
a., “La prognosi è eccellente, non c’è nulla di cui preoccuparsi finché continui ad essere un non fumatore”.
b. ‘La prognosi è triste in quanto si ha una malattia pleurica estesa’
c. ‘La prognosi è triste in quanto si ha una malattia pleurica e parenchimale’.
d. ‘Prognosi è triste come la funzione polmonare è anormale e non c’è nulla, che può invertire questo’.
e. “La prognosi è protetta, è necessario un follow-up per monitorare la progressione della malattia accertata”.
La risposta corretta è e.,
Il paziente deve essere informato che la malattia è dovuta all’esposizione professionale all’amianto e ha coinvolto la pleura e il parenchima e può progredire. Anche il rischio di cancro ai polmoni e mesotelioma e l’effetto moltiplicativo del fumo dovrebbero essere enfatizzati in modo che la cessazione del fumo sia rafforzata. Nonostante la moderata a grave riduzione della funzione polmonare, il suo eccellente stato funzionale accoppiato con la sua astinenza dal fumo, può permettergli una prognosi riservata., Il follow – up con radiografia del torace e test di funzionalità polmonare ogni tre-cinque anni è necessario per monitorare la progressione della malattia stabilita .
Domanda 5:
Quale delle seguenti fibre di amianto causa il mesotelioma?
un. Crisolito
b. Crocidolite
c. Amosite
d. Tremolite
e. Tutto quanto sopra
La risposta corretta è la e.
fibre di Amianto sono di due tipi: la serpentina (crisolito) e l’anfibolo varietà (crocidolite, amosite, tremolite, antofillite e actinolite)., Tutte le fibre di amianto sono associate ad un aumentato rischio di mesotelioma. Il rischio può essere maggiore con gli anfiboli rispetto alle serpentine e il più alto con la crocidolite seguita da amosite. Si ritiene che gli anfiboli, essendo fibre corte e diritte con ridotta clearance dal corpo, possano essere trattenuti indefinitamente, penetrare nell’interstizio del polmone distale e mostrare un’ampia mobilità sia nei polmoni che intorno al corpo. Il rischio di sviluppare mesotelioma può anche essere correlato alla dose., Quindi le fibre di crisolite ad alte dosi possono avere maggiori probabilità di provocare il mesotelioma, quindi l’esposizione a basse dosi o incidentali alla crocidolite.
Il mesotelioma è stato descritto anche in persone che vivono in varie parti della Turchia rurale. In una di queste regioni in cui il mesotelioma era endemico, l’amianto tremolite è stato ampiamente utilizzato come materiale da costruzione e lavaggio bianco poiché era naturalmente disponibile nel terreno . In un’altra regione della Turchia, si pensava che la causa fosse un minerale non amianto, l’erionite fibrosa .,Questa osservazione suggerisce che la propensione dei minerali a causare il mesotelioma può essere dovuta alle loro proprietà fisiche piuttosto che chimiche. Ciò solleva preoccupazioni per la sicurezza a lungo termine dei sostituti fibrosi dell’amianto. Può quindi essere prudente minimizzare l’uso delle fibre molto fini all’interno della gamma respirabile indipendentemente dalle loro proprietà chimiche.
COMMENTI: Si prega di inviare commenti a S. Bhat, M. D.
RISORSE SUGGERITE:
American Thoracic Society: Diagnosi e gestione iniziale delle malattie non maligne legate all’amianto
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