S.Bhat,M.D.
および
J.M.Joshi,M.D.
教授および呼吸器科長
T.N.MedicalCollege&ブライダルエステ, Nair慈善病院
インドのムンバイ
症例紹介
声帯結節の切除を受けることになっていた海運会社従業員を退職した62歳の男性が、異常な胸部x線写真の術前評価のために胸部クリニックに紹介された（図1）。
画像をクリックすると拡大します。
図1：両側間質陰影、胸膜プラークおよびびまん性胸膜肥厚を示すプレゼンテーション上の胸部x線写真。,
詳細な病歴では、喘鳴を伴わない労作性呼吸困難、および乾性咳が明らかになった。 彼は喫煙の45パック年の歴史に入院しました。 彼は25年間海運会社の修理および維持の労働者として働き、この査定の前に年の仕事から引退した。 最後の3年間の作業の間に、彼はまた、生の鉱山の鉱石を船に積み込むことに関与していました。 彼は鉱石の正確な性質に気づいていませんでした。
検査で、彼は指のクラブを持っていました。 呼吸系検査では，ビバシラー細かい吸気亀裂を認めた。,
彼の実験室での調査では、ヘモグロビン14.5gm/dL、白血球数5,800/mm3、好中球-56％、リンパ球-40％、好酸球-4％を示す差動数を明らかにした。 室内空気上の動脈血ガスは7.37のpH、PaO2の78mm Hg、PaCO2の43mm Hg、およびHCO3の26mmols/L.パルスオキシメトリーは、安静時93％の飽和を示し、室内空気上の運動で89％ 生化学的プロファイルと尿検査は正常であった。 肺活量測定結果を表1に示す。
表1：プレゼンテーションに関する肺活量測定結果。,
肺の高解像度CTスキャン（図2）は、両側胸膜プラーク、びまん性胸膜肥厚および間質マーキングの増加を示した。 これらの変化はフィルム上でも確認されている。 （図3）石灰化した胸膜プラークは、CTスキャンの縦隔窓に特によく見られる（図4）。
図3：腹臥位の肺の高解像度CTスキャン。
図4：胸部-縦隔窓のCTスキャン。,
彼の職業歴と放射線所見から、彼はアスベスト誘発性胸膜葉系疾患と診断されました。 二次元心エコー図は、拡張された右心房および右心室および正常な左心室機能を有する50mm Hgの安静時肺動脈圧を示した。
その後、声帯結節切除術を順調に施行した。 切除した結節の病理は良性扁平上皮乳頭腫であった。
質問1：
この場合、次のオプションのどれがアスベスト暴露によるものである可能性が最も低いですか？,
A.胸膜肥厚
b.胸膜プラーク
C.間質性肺疾患
d.声帯結節
e.肺高血圧症。.
正しい答えはdです。
アスベスト暴露は、びまん性および外接性胸膜肥厚（後者は胸膜プラークと同義）および間質性肺炎および線維症（石綿症）を引き起こすことが知られている。 喉頭の癌の危険はアスベストスの露出と高められますが、良性声帯の小節およびアスベストスの露出の知られていた連合がありません。, この所見はこの患者で偶発的であった。 肺高血圧症は、アスベスト繊維によって直接引き起こされないが、アスベスト症に続発する。
質問2：
石綿症の診断に臨床的に最も有用でないのはどれですか？
a.職業歴および臨床検査
b.放射線学的特徴
c.アスベスト体の気管支肺胞洗浄（BAL）
d.肺生検および肺組織中の定量的繊維content有量の測定
e.CおよびD
正解はeです。,
古典的な臨床的および放射線学的特徴の存在下でのアスベストへの曝露の職業歴は、アスベスト誘発性肺疾患の診断を強く支持する。 しかし患者が頻繁に仕事でまたは他の所でアスベストスに露出されたことを知らないかもしれないので歴史は正確でないかもしれない。 アスベストスのセメントおよび摩擦プロダクトの断熱材、構造および解体作業、電気仕事、造船所の仕事および製造のようなアスベストスの露出を含むかもしれない仕事場を心に留めておくことは臨床医のために有用であるかもしれない。, 病気がアスベストスの露出の後で成長するまで頻繁に十年の長い潜伏期間を覚えていることもまた重要である。 そのため、患者は丁寧に取材に関するすべての過去の職業に就いています。
胸部x線写真では、石灰化および両側（この場合のように）の胸膜プラークは、アスベスト繊維の吸入、保持および生物学的効果の最も一般的な指標で
ほとんどのアスベストス繊維は光沢がなく残り、従ってサイズによる光学顕微鏡検査で見えません。, アスベストスボディは通常角閃石繊維のまわりで形作りますが、平均が石綿症のために特定ではない他の非アスベストスの繊維状の粒子のまわりで時折形作るかもしれません。
BAL細胞はまた、漂白剤で消化することができ、残渣は電子顕微鏡で調べることができ、繊維は10 6肺胞マクロファージあたりに発現する。 繊維の回復はそうでない人対アスベストスに露出されるそれらでより高いです。, しかしながら、この関係は角閃石繊維に対してのみ良好であり、クリソライト品種に対しては良好ではなく、後者がその物理的性質のために転座、クリア肺の繊維の数はまた、電子顕微鏡または位相造影顕微鏡によって開放肺生検標本において評価することができる。 但し費用、限られた供給およびinvasivenessはこれらのテストに臨床設定の実用的な選択をしません。 また、異なる研究室の間でも大きな変動があります。,
質問3：
喫煙とアスベスト誘発性肺疾患の関連を記述する次の文のどれが真実ではありませんか？
a.喫煙は、アスベストに曝された人の肺がんのリスクを増加させる。
B.喫煙は胸膜プラークの有病率には役割を果たさない。
c.喫煙は、肺癌とアスベスト曝露の関係を決定する際の交絡因子である。
d.喫煙は、肺におけるアスベスト繊維の保持を増加させる。
e., アスベスト曝露の正の病歴を有する肺癌患者では、より低い葉優性腫瘍および腺癌がより一般的である。
正しい答えはeです。
アスベスト暴露と喫煙は肺がんのリスクを掛けます。したがって、喫煙者が肺がんのリスクを有する場合は、非喫煙者の十倍とアスベストにさらされていない誰かの五倍のリスクをアスベストの高レベルにさらされていない誰かのその後、喫煙し、さらされている誰かは、非露出非喫煙者のリスクを五倍まで持っている可能性があります。, また喫煙者であり、アスベストスに露出された肺癌の患者で、癌の原因となる要因としてアスベストスへの責任の割り当ては困難になります。
喫煙は胸膜プラークの有病率には役割を果たさない。喫煙は、気道粘膜におけるbothamositeおよびchrysotileの保持を増強させ、したがってアスベストの病理学的効果を増強する可能性がある。
一見すると、石綿症が下葉に起こり、線維化および瘢痕化した肺が瘢痕癌（腺癌）の素因となる可能性があることを考慮すると、声明eは合理的である, 初期の研究もこの理論を支持しましたが、これらは患者の年齢、性別、人種、および癌の家族歴などの潜在的な交絡因子を適切に調整しませんでした。 但し、最近の調査は煙ることおよびアスベストスの露出の歴史が両方とも腫瘍の上部の葉の位置を支持し、アスベストスの露出が腫瘍の組織学に影
質問4：
この患者の予後に関して助言するのに最も適しているのは、次の声明のどれですか？
a., “予後は優れています,限り、あなたは非喫煙者であり続けるように心配することは何もありません”.
b.”広範な胸膜疾患を有するため、予後は陰気である”
c.”胸膜疾患および実質疾患の両方を有するため、予後は陰気である”。
d.”あなたの肺機能が異常であり、これを逆転させることができるものは何もないので、予後は悲惨です”。
e.”予後は守られており、確立された疾患の進行を監視するためにはフォローアップが必要である”。
正しい答えはeです。,
患者は、この疾患が職業性アスベスト曝露によるものであり、胸膜および実質に関与しており、進行する可能性があることを知らされるべきである。 禁煙が強化されるように、肺がんや中皮腫のリスクと喫煙の乗法効果も強調されるべきである。 肺機能の中等度から重度の低下にもかかわらず、彼の優れた機能状態は喫煙からの禁欲と相まって、彼に守られた予後を与えることができる。, 確立された疾患の進行をモニターするためには，胸部ｘ線写真および肺機能検査によるフォローアップが必要である。
質問5：
次のアスベスト繊維のどれが中皮腫を引き起こすのですか？
a.クリソライト
b.クロシドライト
c.アモサイト
d.トレモライト
e.上記のすべて
正しい答えはeです。
アスベスト繊維は二つのタイプのものです。（クリソライト）と角閃石の品種（クロシドライト、アモサイト、トレモライト、アントフィライト、アクチノライト）。, すべてのアスベストス繊維はmesotheliomaの高められた危険と関連付けられる。 危険は蛇紋岩と比較される角閃石とより高く、アモサイトに先行しているcrocidoliteとの最も高いかもしれません。 ボディからの減らされた整理の短く、まっすぐな繊維である角閃石が不明確に保たれ、遠位肺のinterstitiumを突き通し、そして肺でそしてボディのまわりで広い移動性を示すことができることが信じられます。 Mesotheliomaを開発する危険はまた用量関連であるかもしれません。, それ故に高線量のクリソライト繊維はですmesotheliomaのそしてcrocidoliteへの低線量か付帯的な露出起因して本当らしいかもしれません。
中皮腫は、トルコの農村のさまざまな地域に住む人々にも記載されています。 Mesotheliomaが風土病だったこれらの地域の一つでは、tremoliteのアスベストスは土で自然に利用できたので建物および白い洗浄材料として広く使用された。 トルコの別の地域では、非アスベスト鉱物、繊維状のエリオナイトが原因であると考えられていた。,この観察はmesotheliomaを引き起こす鉱物の傾向が化学特性よりもむしろ物理的な原因であるかもしれないことを提案する。 これはアスベストスのための繊維状の代理の長期安全上の心配を上げる。 したがって、それらの化学的性質に関係なく、呼吸可能な範囲内での非常に微細な繊維の使用を最小限に抑えることが賢明であり得る。
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提案されたリソース：
米国胸部学会：アスベストに関連する非悪性疾患の診断と初期管理
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