S. Bhat, M. D.
und
J. M. Joshi, M. D.
Professor und Leiter, Abteilung für Atemmedizin
T. N. MedicalCollege & B. Y. L., Nair Charitable Hospital
Mumbai, Indien
Fallpräsentation:
Ein 62-jähriger Mann, pensionierter Mitarbeiter der Reederei, der sich einer Resektion eines Stimmbandknotens unterziehen sollte, wurde zur präoperativen Untersuchung auf ein abnormales Thorax-Röntgenbild an die Brustklinik überwiesen (Abbildung 1).
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Abbildung 1: Röntgenaufnahme der Brust bei Präsentation mit bilateralen interstitiellen Schatten, Pleuraplaques und diffuser Pleuraverdickung.,
Eine detaillierte Geschichte zeigte Belastungsdyspnoe ohne Keuchen und trockenen Husten für die letzten zwei Jahre. Er gab eine 45-jährige Geschichte des Rauchens zu. Er hatte 25 Jahre als Reparatur-und Wartungsarbeiter in einer Reederei gearbeitet und sich vor dieser Bewertung für ein Jahr von der Arbeit zurückgezogen. Während der letzten 3 Jahre der Arbeit war er auch an der Verladung von rohem Minenerz auf die Schiffe beteiligt. Er war sich der genauen Natur des Erzes nicht bewusst.
Bei der Untersuchung hatte er ein Clubbing der Finger. Atemwegsuntersuchung zeigte bibasilar feine inspiratorische Knistern.,
Seine Laboruntersuchungen zeigten Hämoglobin von 14,5 gm/dl, eine weiße Blutkörperchenzahl von 5.800 / mm3 mit Differentialzahl zeigt Neutrophile – 56%, Lymphozyten – 40% und Eosinophile – 4%. Arterielle Blutgase an der Raumluft zeigten einen pH-Wert von 7,37, PaO2 von 78 mm Hg, PaCO2 von 43 mm Hg und HCO3 von 26 mm hg/L. Die Pulsoximetrie zeigte eine Sättigung von 93% in Ruhe und sank bei Bewegung an der Raumluft auf 89%. Das biochemische Profil und die Urinuntersuchung waren normal. Spirometrische Ergebnisse sind in Tabelle 1 dargestellt.
Tabelle 1: Spirometrische Ergebnisse bei Vorlage.,
Hochauflösender CT-Scan der Lunge (Abbildung 2) zeigte bilaterale Pleuraplaques, diffuse Pleuraverdickung und erhöhte interstitielle Markierungen. Diese Änderungen wurden auch auf anderen Filmen bestätigt. (Abbildung 3) Die verkalkten Pleuraplaques sind besonders gut am mediastinalen Fenster des CT-Scans zu sehen (Abbildung 4).
Abbildung 3:Hochauflösender CT-Scan der Lunge in Bauchlage.
Abbildung 4: CT-Scan der thorax-mediastinalen Fenster.,
Aufgrund seiner beruflichen Vorgeschichte und seiner radiologischen Befunde wurde bei ihm eine asbestinduzierte Pleuroparenchymerkrankung diagnostiziert. Ein zweidimensionales Echokardiogramm zeigte einen pulmonalen arteriellen Ruhedruck von 50 mm Hg mit erweitertem rechtem Vorhof und rechtem Ventrikel und normaler linksventrikulärer Funktion.
Anschließend unterzog er sich ereignislos einer Stimmbandknoten-Exzision. Die Pathologie des ausgeschnittenen Knotens zeigte ein gutartiges Plattenepithel-Papillom.
Frage 1:
Welche der folgenden Optionen ist in diesem Fall am WENIGSTEN auf Asbestbelastung zurückzuführen?,
a. Pleuraverdickung
b. Pleuraplaques
c. Interstitielle Lungenerkrankung
d. Stimmbandknoten
e. Pulmonale Hypertonie. .
Die richtige Antwort lautet d.
Asbestexposition verursacht bekanntermaßen eine diffuse und umschriebene Pleuraverdickung (letztere gleichbedeutend mit Pleuraplaques) und interstitielle Pneumonitis und Fibrose (Asbestose). Das Risiko für Kehlkopfkrebs ist bei Asbestexposition erhöht, es ist jedoch kein Zusammenhang zwischen gutartigen Stimmbandknoten und Asbestexposition bekannt., Dieser Befund war bei diesem Patienten zufällig. Die pulmonale Hypertonie wird zwar nicht direkt durch die Asbestfasern verursacht, ist jedoch sekundär zur Asbestose.
Frage 2:
Welches der folgenden ist klinisch am WENIGSTEN nützlich bei der Diagnose von Asbestose?
a. Anamnese und klinische Untersuchung
b. Radiologische Merkmale
c. Bronchoalveoläre Lavage (BAL) für Asbestkörper
d. Offene Lungenbiopsie und Messung des quantitativen Fasergehalts im Lungengewebe
e. C und D
> Die richtige Antwort ist e.,
Die berufliche Vorgeschichte der Asbestexposition in Gegenwart klassischer klinischer und radiologischer Merkmale unterstützt die Diagnose einer asbestinduzierten Lungenerkrankung nachdrücklich. Die Anamnese ist jedoch möglicherweise nicht genau, da die Patienten oft nicht wissen, dass sie bei der Arbeit oder anderswo Asbest ausgesetzt waren. Es kann für den Kliniker hilfreich sein, Arbeitsplätze im Auge zu behalten, die Asbestbelastung beinhalten können, wie Wärmedämmung, Bau-und Abbrucharbeiten, Elektroarbeiten, Werftarbeiten und Herstellung von Asbestzement und Reibungsprodukten., Es ist auch wichtig, sich an die lange Latenzzeit zu erinnern, die oft Jahrzehnte dauert, bis sich die Krankheit nach Asbestexposition entwickelt. Daher sollte der Patient sorgfältig in Bezug auf alle seine früheren Berufe interviewt werden.
Bei der Thoraxradiographie sind Pleuraplaques bei Verkalkung und bilateral (wie in diesem Fall) die häufigsten Indikatoren für Inhalation, Retention und biologische Wirkung von Asbestfasern .
Die meisten Asbestfasern bleiben unbeschichtet und sind daher aufgrund ihrer Größe in der Lichtmikroskopie unsichtbar., Asbestkörper bilden sich normalerweise um Amphibolfasern, können sich aber gelegentlich auch um andere nicht-asbestfaserige Partikel bilden, was bedeutet, dass sie auch nicht spezifisch für Asbestose sind .
BAL-Zellen können auch mit Bleichmittel verdaut und der Rückstand durch Elektronenmikroskopie untersucht werden, wobei Fasern pro 10 6 Alveolarmakrophagen exprimiert werden. Die Rückgewinnung von Fasern ist bei denen, die Asbest ausgesetzt sind, höher als bei denen, die dies nicht tun., Diese Beziehung gilt jedoch nur für Amphibolfasern und nicht für die Chrysolith-Sorte, da letztere aufgrund ihrer physikalischen Eigenschaften Translokation, Clearance und Auflösung erfahren .Die Anzahl der Fasern in der Lunge kann auch in offenen Lungenbiopsieproben durch Elektronenmikroskopie oder Phasenkontrastmikroskopie beurteilt werden. Kosten, begrenzte Verfügbarkeit und Invasivität machen diese Tests jedoch nicht zu einer praktischen Option im klinischen Umfeld. Es gibt auch eine große Variabilität zwischen verschiedenen Labors.,
Frage 3:
Welche der folgenden Aussagen, die die Assoziation von Rauchen und asbestinduzierter Lungenerkrankung beschreiben, ist NICHT wahr?
a. Rauchen erhöht das Risiko eines Lungenkarzinoms bei Personen, die Asbest ausgesetzt sind.
b. Rauchen spielt keine Rolle bei der Prävalenz von Pleuraplaques.
c. Rauchen ist ein verwirrender Faktor bei der Bestimmung der Beziehung von Lungenkrebs und Asbestexposition.
d. Rauchen verursacht eine erhöhte Retention von Asbestfasern in der Lunge.
e., Bei Lungenkrebspatienten mit einer positiven Asbestexposition in der Vorgeschichte sind Unterlappentumor und Adenokarzinome häufiger.
Die richtige Antwort lautet e.
Asbestbelastung und Rauchen multiplizieren das Risiko eines Lungenkarzinoms.Wenn also ein Raucher ein zehnfaches Lungenkrebsrisiko hat als ein Nichtraucher und jemand, der einem hohen Asbestgehalt ausgesetzt ist, das Fünffache des Risikos, dass jemand nicht Asbest ausgesetzt ist, dann kann jemand, der sowohl raucht als auch ausgesetzt ist, bis zu fünfzig Mal das Risiko eines Nichtrauchers haben., Auch bei Patienten mit Lungenkrebs, die Raucher sind und Asbest ausgesetzt waren, wird die Verteilung der Schuld auf Asbest als verursachenden Krebsfaktor schwierig.
Rauchen spielt keine Rolle bei der Prävalenz von Pleuraplaques .Zigarettenrauchen verursacht eine verstärkte Retention von Bothamosit und Chrysotil in der Atemwegsschleimhaut und kann somit die pathologischen Wirkungen von Asbest verstärken .
Auf den ersten Blick scheint Aussage e rational zu sein, wenn man bedenkt, dass Asbestose in den unteren Lappen auftritt und die fibrosierte und vernarbte Lunge für ein Narbenkarzinom (Adenokarzinom) prädisponieren kann., Erste Studien unterstützten diese Theorie ebenfalls, passten sich jedoch nicht ausreichend an potenzielle Verwechsler wie Alter, Geschlecht, Rasse und Familienanamnese des Patienten an. Neuere Studien haben jedoch ergeben, dass Rauchen und Asbestexposition sowohl eine obere Lappenposition des Tumors begünstigen als auch die Asbestexposition die Tumorhistologie nicht beeinflusst .
Frage 4:
Welche der folgenden Aussagen ist AM BESTEN geeignet, diesen Patienten hinsichtlich seiner Prognose zu beraten?
ein., „Die Prognose ist ausgezeichnet, es gibt nichts zu befürchten, solange Sie weiterhin Nichtraucher sind.“
b. „Die Prognose ist düster, da Sie an einer ausgedehnten Pleurakrankheit leiden“
c. „Die Prognose ist düster, da Sie sowohl an einer Pleurakrankheit als auch an einer Parenchymerkrankung leiden“.
d. „Die Prognose ist düster, da Ihre Lungenfunktion abnormal ist und es nichts gibt, was dies umkehren kann“.
e. „Prognose wird bewacht, Follow-up ist notwendig, um für das Fortschreiten der etablierten Krankheit zu überwachen“.
Die richtige Antwort ist e.,
Der Patient sollte darüber informiert werden, dass die Krankheit auf berufliche Asbestexposition zurückzuführen ist und die Pleura und das Parenchym betroffen sind und fortschreiten können. Das Risiko von Lungenkrebs und Mesotheliom sowie die multiplikative Wirkung des Rauchens sollten ebenfalls betont werden, damit die Raucherentwöhnung verstärkt wird. Trotz der mittelschweren bis schweren Verringerung der Lungenfunktion kann ihm sein ausgezeichneter Funktionsstatus in Verbindung mit seiner Raucherentwöhnung eine bewachte Prognose ermöglichen., Follow-up mit Thorax-Radiographie und Lungenfunktionstests alle drei bis fünf Jahre ist notwendig, um das Fortschreiten der Krankheit zu überwachen.
Frage 5:
Welche der folgenden Asbestfasern verursachen ein Mesotheliom?
a. Chrysolith
b. Crocidolith
c. Amosite
d. Tremolith
e. Alle oben genannten
Die richtige Antwort ist e.
Asbestfasern sind von zwei Arten: die Serpentine (Chrysolith) und die Amphibol-Sorte (Crocidolith, Amosit, Tremolith, Anthophyllit und Actinolith)., Alle Asbestfasern sind mit einem erhöhten Mesotheliomrisiko verbunden. Das Risiko kann bei Amphibolen höher sein als bei Serpentinen und das höchste bei Krocidolith, gefolgt von Amosit. Es wird angenommen, dass Amphibolen, die kurze, gerade Fasern mit reduzierter Clearance aus dem Körper sind, auf unbestimmte Zeit zurückgehalten werden können, das Interstitium der distalen Lunge durchdringen und eine ausgedehnte Beweglichkeit sowohl in der Lunge als auch um den Körper herum zeigen. Das Risiko, ein Mesotheliom zu entwickeln, kann auch dosisabhängig sein., Daher kann es wahrscheinlicher sein, dass hochdosierte Chrysolithfasern zu einem Mesotheliom führen, als zu einer niedrigdosierten oder zufälligen Exposition gegenüber Crocidolit.
Das Mesotheliom wurde auch bei Menschen beschrieben, die in verschiedenen Teilen der ländlichen Türkei leben. In einer dieser Regionen, in denen das Mesotheliom endemisch war, wurde Tremolitasbest weitgehend als Bau-und Weißwaschmaterial verwendet, da es natürlich im Boden verfügbar war . In einer anderen Region in der Türkei wurde als Ursache ein nicht-Asbestmineral, faseriger Erionit, angenommen .,Diese Beobachtung legt nahe, dass die Neigung von Mineralien, Mesotheliome zu verursachen, eher auf ihre physikalischen als auf ihre chemischen Eigenschaften zurückzuführen sein kann. Dies wirft Bedenken hinsichtlich der langfristigen Sicherheit von Faserersatzstoffen für Asbest auf. Es kann daher ratsam sein, die Verwendung sehr feiner Fasern im lungengängigen Bereich unabhängig von ihren chemischen Eigenschaften zu minimieren.
KOMMENTARE: Bitte senden Sie Kommentare an S. Bhat, M. D.
EMPFOHLENE RESSOURCEN:
American Thoracic Society: Diagnose und Erstbehandlung von nicht-invasiven Erkrankungen im Zusammenhang mit Asbest
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