S. Bhat, MD
et
J. M. Joshi, MD
professeur et chef du Département de médecine respiratoire
T. N. MedicalCollege l est possible de créer un fichier., Nair Charitable Hospital
Mumbai, Inde
présentation du cas:
un homme de 62 ans, employé à la retraite d’une compagnie maritime, qui devait subir une résection d’un nodule des cordes vocales, a été dirigé vers la clinique thoracique pour une évaluation préopératoire pour une radiographie thoracique anormale (Figure 1).
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Figure 1: radiographie thoracique sur présentation montrant des ombres interstitielles bilatérales, des plaques pleurales et un épaississement pleural diffus.,
un historique détaillé a révélé une dyspnée d’effort sans respiration sifflante et une toux sèche au cours des deux dernières années. Il a admis avoir fumé pendant 45 ans. Il avait travaillé comme préposé à la réparation et à l’entretien dans une compagnie maritime pendant 25 ans et avait pris sa retraite pendant un an avant cette évaluation. Au cours des 3 dernières années de travail, il a également été impliqué dans le chargement de minerai de mine brut sur les navires. Il ignorait la nature exacte du minerai.
à l’examen, il a eu des coups de massue des doigts. L’examen du système respiratoire a montré des craquements inspiratoires fins bibasilaires.,
ses recherches en laboratoire ont révélé une hémoglobine de 14,5 g/dL, un nombre de globules blancs de 5 800/mm3 avec un nombre différentiel de neutrophiles – 56%, de lymphocytes – 40% et d’éosinophiles – 4%. Les gaz du sang artériel dans l’air ambiant ont montré un pH de 7,37, un PaO2 de 78 mm Hg, un PaCO2 de 43 mm Hg et un HCO3 de 26 mmols/L. l’oxymétrie de pouls a montré une saturation de 93% au repos et a diminué à 89% avec l’exercice dans l’air ambiant. Le profil biochimique et l’examen urinaire étaient normaux. Les résultats spirométriques sont présentés dans le tableau 1.
Tableau 1: Résultats Spirométriques sur présentation.,
la tomodensitométrie à haute résolution des poumons (Figure 2) a montré des plaques pleurales bilatérales, un épaississement pleural diffus et une augmentation des marques interstitielles. Ces changements ont également été confirmés sur les films sujets. (Figure 3) les plaques pleurales calcifiées sont particulièrement bien visibles sur la fenêtre médiastinale du scanner (Figure 4).
Figure 3:scanner haute résolution des poumons en position couchée.
Figure 4: tomodensitométrie des fenêtres thorax — médiastinales.,
sur la base de ses antécédents professionnels et de ses résultats radiologiques, on lui a diagnostiqué une maladie pleuroparenchymateuse induite par l’amiante. Un échocardiogramme bidimensionnel a montré une pression artérielle pulmonaire au repos de 50 mm Hg avec une dilatation de l’oreillette droite et du ventricule droit et une fonction ventriculaire gauche normale.
Il a ensuite subi une excision des nodules des cordes vocales sans incident. La pathologie du nodule excisé a montré un papillome épidermoïde Bénin.
Question 1:
Dans ce cas, laquelle des options suivantes est MOINS susceptible d’être dû à l’exposition à l’amiante?,
un. Épaississement Pleural
b. Plaques pleurales
c. Maladie pulmonaire interstitielle
d. Des cordes vocales nodule
e. L’hypertension artérielle pulmonaire..
la bonne réponse est D.
l’exposition à l’amiante est connue pour provoquer un épaississement pleural diffus et circonscrit (ce dernier synonyme de plaques pleurales) et une pneumopathie interstitielle et une fibrose (asbestose). Le risque de cancer du larynx augmente avec l’exposition à l’amiante, mais il n’y a pas d’association connue entre les nodules bénins des cordes vocales et l’exposition à l’amiante., Cette découverte était fortuite chez ce patient. L’hypertension pulmonaire, bien qu’elle ne soit pas directement causée par les fibres d’amiante, est secondaire à l’asbestose.
Question 2:
lequel des éléments suivants est le moins utile cliniquement pour diagnostiquer l’asbestose?
a. antécédents professionnels et examen clinique
B. caractéristiques radiologiques
C. lavage Bronchoalvéolaire (BAL) pour les corps en amiante
D. biopsie pulmonaire ouverte et mesure de la teneur quantitative en fibres dans le tissu pulmonaire
e. C et d
la bonne réponse est E.,
Les antécédents professionnels d’exposition à l’amiante en présence de caractéristiques cliniques et radiologiques classiques appuient fortement le diagnostic de maladie pulmonaire induite par l’amiante. L’histoire peut ne pas être précise, cependant, que les patients peuvent souvent ne pas savoir qu’ils ont été exposés à l’amiante au travail ou ailleurs. Il peut être utile pour le clinicien de garder à l’esprit les lieux de travail qui peuvent impliquer une exposition à l’amiante tels que l’isolation thermique, les travaux de construction et de démolition, les travaux électriques, les travaux de chantier naval et la fabrication d’amiante-ciment et de produits de friction., Il est également important de se rappeler la longue période de latence, qui est souvent des décennies jusqu’à ce que la maladie se développe après l’exposition à l’amiante. Par conséquent, le patient doit être soigneusement interrogé sur toutes ses occupations passées.
en radiographie thoracique, les plaques pleurales calcifiées et bilatérales (comme dans ce cas) sont les indicateurs les plus courants de l’inhalation, de la rétention et de l’effet biologique des fibres d’amiante .
la plupart des fibres d’amiante restent non enduites et sont donc invisibles en microscopie optique en raison de leur taille., Les corps d’amiante se forment généralement autour des fibres d’amphibole, mais peuvent parfois se former autour d’autres particules fibreuses non-amiante, ce qui signifie qu’ils ne sont pas spécifiques à l’asbestose non plus .
Les cellules BAL peuvent également être digérées avec de l’eau de javel et le résidu examiné par microscopie électronique, avec des fibres exprimées par 10 6 macrophages alvéolaires. La récupération des fibres est plus élevée chez les personnes exposées à l’amiante que chez celles qui ne le sont pas., Cependant, cette relation ne vaut que pour les fibres amphiboles et non pour la variété chrysolite car ces dernières subissent une translocation, une clairance et une dissolution en raison de leurs propriétés physiques .Le nombre de fibres dans le poumon peut également être évalué dans des échantillons de biopsie pulmonaire ouverte par microscopie électronique ou par microscopie à contraste de phase. Cependant, le coût, la disponibilité limitée et le caractère invasif ne font pas de ces tests une option pratique en milieu clinique. Il existe également une grande variabilité entre les différents laboratoires.,
Question 3:
lequel des énoncés suivants décrivant l’association du tabagisme et de la maladie pulmonaire induite par l’amiante n’est pas vrai?
un. Le tabagisme augmente le risque de cancer du poumon chez les personnes exposées à l’amiante.
B. Le tabagisme ne joue aucun rôle dans la prévalence des plaques pleurales.
C. Le tabagisme est un facteur de confusion dans la détermination de la relation entre le cancer du poumon et l’exposition à l’amiante.
D. fumer provoque une rétention accrue des fibres d’amiante dans les poumons.
e., Chez les patients atteints de cancer du poumon ayant des antécédents positifs d’exposition à l’amiante, la tumeur prédominante du lobe inférieur et les adénocarcinomes sont plus fréquents.
la bonne réponse est e.
L’exposition à L’amiante et le tabagisme multiplient le risque de carcinome pulmonaire.Ainsi, si un fumeur a un risque de cancer du poumon dix fois supérieur à celui d’un non-fumeur et que quelqu’un est exposé à des niveaux élevés d’amiante cinq fois le risque d’une personne non exposée à l’amiante, alors quelqu’un qui fume et est exposé peut avoir jusqu’à cinquante fois le risque d’un non-fumeur, Aussi chez les patients atteints d’un cancer du poumon qui sont des fumeurs et ont été exposés à l’amiante, la répartition du blâme à l’amiante comme facteur causal du cancer devient difficile.
Le tabagisme ne joue aucun rôle dans la prévalence des plaques pleurales .Le tabagisme entraîne une rétention accrue de bothamosite et de chrysotile dans la muqueuse des voies respiratoires et peut donc potentialiser les effets pathologiques de l’amiante .
à première vue, L’énoncé e semble rationnel étant donné que l’asbestose se produit dans les lobes inférieurs et que le poumon fibreux et cicatriciel peut prédisposer au carcinome cicatriciel (adénocarcinome)., Les études initiales ont également soutenu cette théorie, mais celles-ci ne s’ajustaient pas adéquatement aux facteurs de confusion potentiels tels que l’âge, le sexe, la race et les antécédents familiaux de cancer du patient. Cependant, des études récentes ont conclu que le tabagisme et les antécédents d’exposition à l’amiante favorisent tous deux un emplacement du lobe supérieur de la tumeur et que l’exposition à l’amiante n’influence pas l’histologie de la tumeur .
Question 4:
lequel des énoncés suivants est le plus approprié pour conseiller ce patient en ce qui concerne son pronostic?
un., Le pronostic est excellent, il n’y a rien à craindre tant que vous continuez à être un non-fumeur’.
B. « Le pronostic est lamentable car vous avez une maladie pleurale étendue »
C. « Le pronostic est lugubre car vous avez une maladie pleurale et parenchymateuse ».
D. « Le pronostic est lamentable car votre fonction pulmonaire est anormale et il n’y a rien qui puisse inverser cela ».
e. « Le pronostic est gardé, un suivi est nécessaire pour surveiller la progression de la maladie établie ».
la bonne réponse est E.,
le patient doit être informé que la maladie est due à une exposition professionnelle à l’amiante et a impliqué la plèvre et le parenchyme et peut progresser. Le risque de cancer du poumon et de mésothéliome et l’effet multiplicatif du tabagisme doivent également être soulignés afin de renforcer le sevrage tabagique. Malgré la réduction modérée à sévère de la fonction pulmonaire, son excellent état fonctionnel associé à son abstinence de fumer peut lui permettre un pronostic prudent., Un suivi par radiographie thoracique et des tests de la fonction pulmonaire tous les trois à cinq ans est nécessaire pour surveiller la progression de la maladie établie .
Question 5:
laquelle des fibres d’amiante suivantes cause le mésothéliome?
a. Chrysolite
B. Crocidolite
C. Amosite
D. trémolite
e. Tout ce qui précède
la bonne réponse est E.
fibres D’amiante sont de deux types: la serpentine (chrysolite) et la variété amphibole (crocidolite, amosite, trémolite, Anthophyllite et actinolite)., Toutes les fibres d’amiante sont associées à un risque accru de mésothéliome. Le risque peut être plus élevé avec les amphiboles que les serpentines et le plus élevé avec la crocidolite suivie de l’amosite. On pense que les amphiboles étant des fibres courtes et droites avec une clairance réduite du corps peuvent être retenues indéfiniment, pénétrer dans l’interstitium du poumon distal et montrer une mobilité étendue à la fois dans les poumons et autour du corps. Le risque de développer un mésothéliome peut également être lié à la dose., Par conséquent, les fibres de chrysolite à forte dose peuvent être plus susceptibles d’entraîner un mésothéliome qu’une exposition à faible dose ou accidentelle à la crocidolite.
Le mésothéliome a également été décrit chez des personnes vivant dans diverses parties de la Turquie rurale. Dans l’une de ces régions où le mésothéliome était endémique, l’amiante trémolite était largement utilisé comme matériau de construction et de lavage blanc car il était naturellement disponible dans le sol . Dans une autre région de Turquie, on pensait qu’un minéral non amiante, l’érionite fibreuse, en était la cause .,Cette observation suggère que la propension des minéraux à causer le mésothéliome peut être due à leurs propriétés physiques plutôt que chimiques. Cela soulève des préoccupations quant à la sécurité à long terme des substituts fibreux de l’amiante. Il peut donc être prudent de minimiser l’utilisation de fibres très fines dans la plage respirable quelles que soient leurs propriétés chimiques.
COMMENTAIRES: Veuillez envoyer vos commentaires à S. Bhat, M. D.
RESSOURCES SUGGÉRÉES:
American Thoracic Society: Diagnostic et prise en charge Initiale des Maladies Bénignes Liées à l’Amiante
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