S. carvalho melo, M. D.
e
J. M. Joshi, M. D.
Professor e Chefe do Departamento de Medicina Respiratória
T. N. MedicalCollege & B. Y. L., Nair Charitable Hospital
Mumbai, India
Case Presentation:
a 62-year-old man, retired shipping company employee, who was to undergo resection of a vocal cord nodule, was referred to the Chest clinic for preoperative evaluation for an abnormal chest radiograph (Figure 1).clique nas imagens para ampliar.
Figura 1: radiografia torácica sobre a apresentação mostrando sombras intersticiais bilaterais, placas pleurais e espessamento pleural difuso.,
Uma história detalhada revelou dispneia de esforço sem pieira e tosse seca nos últimos dois anos. Ele admitiu ter fumado durante 45 anos. Ele tinha trabalhado como um trabalhador de reparação e manutenção em uma empresa de transporte por 25 anos e tinha se aposentado do trabalho por um ano antes desta avaliação. Durante os últimos 3 anos de trabalho, ele também esteve envolvido no carregamento de minério bruto para os navios. Ele não estava ciente da natureza exata do minério.durante o exame, ele batia nos dedos. O exame do sistema respiratório mostrou crepitações boas inspiradoras do bibasilar.,as suas investigações laboratoriais revelaram hemoglobina de 14, 5 gm/dL, uma contagem de glóbulos brancos de 5, 800 / mm3 com contagem diferencial mostrando neutrófilos – 56%, linfócitos – 40% e eosinófilos – 4%. Gases sanguíneos arteriais no ar ambiente mostraram pH de 7,37, PaO2 de 78mm Hg, PaCO2 de 43 mm Hg, e HCO3 de 26 mmols/L. oximetria de pulso mostrou uma saturação de 93% em repouso e diminuiu para 89% com exercício no ar ambiente. O perfil bioquímico e o exame à urina estavam normais. Os resultados espirométricos são apresentados na Tabela 1.Tabela 1: resultados espirométricos na apresentação.,o TAC de alta resolução dos pulmões (Figura 2) mostrou placas pleurais bilaterais, espessamento pleural difuso e aumento das marcações intersticiais. Estas mudanças também foram confirmadas em filmes propensos. (Figura 3) As placas pleurais calcificadas são particularmente bem vistas na janela mediastinal da tomografia computorizada (Figura 4).Figura 2: TAC de alta resolução dos pulmões em posição supina.
Figura 3:TAC de alta resolução dos pulmões em posição propensa.Figura 4: Tac das janelas tórax-mediastinais.,
On the basis of his occupational history and radiological findings, he was diagnosticed to have asbestos-induced pleuroparenchal disease. Um ecocardiograma bidimensional mostrou uma pressão arterial pulmonar em repouso de 50 mm Hg com dilatação do átrio direito e do ventrículo direito e função ventricular esquerda normal.
posteriormente, ele passou por excisão no nódulo vocal sem qualquer esforço. A patologia do nódulo excisado mostrou papiloma escamoso benigno.Pergunta 1: Neste caso, qual das seguintes opções é menos provável que se deva à exposição ao amianto?,
um. Espessamento Pleural
b. Placas pleurais
c. Doença intersticial pulmonar
d. Cordas vocais nódulo
e. Hipertensão pulmonar..
A resposta correta é d.
a exposição ao Amianto é conhecido por causar difusa e circunscritos espessamento pleural (o sinônimo de placas pleurais) e pneumonite intersticial e fibrose (asbestose). O risco de câncer da laringe é aumentado com a exposição ao amianto, mas não há nenhuma associação conhecida de nódulos benignos das cordas vocais e exposição ao amianto., Este achado foi acidental neste paciente. A hipertensão pulmonar, embora não diretamente causada pelas fibras de amianto, é secundária à asbestose.Pergunta 2: Qual das seguintes é o menos útil clinicamente no diagnóstico de asbestose?
um. Profissional de história e exame clínico
b. Radiológicas características
c. Estudo ao lavado broncoalveolar (BAL) para o amianto órgãos
d. Biópsia de pulmão aberto e medição de quantitativos conteúdo de fibra do tecido pulmonar
e. C e D
a resposta correta é A e.,a história profissional de exposição ao amianto na presença de características clínicas e radiológicas clássicas apoia fortemente o diagnóstico de doença pulmonar induzida pelo amianto. A história pode não ser precisa, no entanto, como os pacientes podem muitas vezes não saber que eles foram expostos ao amianto no trabalho ou em qualquer outro lugar. Pode ser útil para o clínico ter em mente os locais de trabalho que podem envolver a exposição ao amianto, tais como isolamento térmico, Construção e demolição, trabalho elétrico, trabalho de estaleiro e fabricação de fibrocimento e produtos de fricção., É também importante recordar o longo período latente, que é muitas vezes décadas até a doença se desenvolver após a exposição ao amianto. Por isso, o paciente deve ser cuidadosamente entrevistado sobre todas as suas ocupações passadas.
na radiografia torácica, placas pleurais quando calcificadas e bilaterais (como neste caso) são os indicadores mais comuns de inalação, retenção e efeito biológico das fibras de amianto .a maioria das fibras de amianto permanecem não revestidas e são, portanto, invisíveis em microscopia de luz devido ao seu tamanho., Os corpos de amianto geralmente se formam em torno de fibras de anfibole, mas pode ocasionalmente se formar em torno de outras partículas fibrosas não-amianto também, o que significa que eles não são específicos para asbestose também .as células BAL também podem ser digeridas com lixívia e o resíduo examinado por microscopia eletrônica, com fibras expressas por 10 6 macrófagos alveolares. A recuperação de fibras é maior nos expostos ao amianto versus aqueles que não o São., No entanto, esta relação só é válida para as fibras de anfibole e não para a variedade Crisólita, pois esta última sofre translocação, liberação e dissolução devido às suas propriedades físicas .O número de fibras no pulmão também pode ser avaliado em amostras de biopsia pulmonar aberta por microscopia eletrônica ou microscopia de contraste de fase. No entanto, o custo, a disponibilidade limitada e a inviabilidade não tornam estes testes uma opção prática no contexto clínico. Existe também uma grande variabilidade entre os diferentes laboratórios.,Pergunta 3: quais das seguintes afirmações que descrevem a associação entre o tabagismo e a doença pulmonar induzida pelo amianto não é verdadeira?
A. fumar aumenta o risco de carcinoma do pulmão em pessoas expostas ao amianto. o tabagismo não desempenha qualquer papel na prevalência de placas pleurais.o tabagismo é um factor de confusão ao determinar a relação entre o cancro do pulmão e a exposição ao amianto.fumar causa aumento da retenção de fibras de amianto no pulmão.
E., Em pacientes com câncer de pulmão com uma história positiva de exposição ao amianto, tumor predominante no lóbulo inferior e adenocarcinomas são mais comuns.a resposta correcta é E. exposição ao amianto e fumar multiplica o risco de carcinoma pulmonar .Assim, se um fumante tiver um risco de cancro do pulmão dez vezes superior ao de um não fumante e alguém exposto a níveis elevados de amianto cinco vezes superiores ao risco de alguém não exposto ao amianto, então alguém que tanto fuma e é exposto pode ter até cinquenta vezes o risco de um não-fumante não exposto., Também em pacientes com câncer de pulmão que são fumantes e foram expostos ao amianto, a distribuição de culpa para o amianto como o fator causador do câncer torna-se difícil.o tabagismo não desempenha papel na prevalência de placas pleurais .O tabagismo provoca uma maior retenção de botamosite e crisotila na mucosa das vias aéreas e pode, assim, potenciar os efeitos patológicos do amianto .à primeira vista, a afirmação e parece racional considerando que a asbestose ocorre nos lóbulos inferiores e o pulmão fibrosado e cicatrizado pode predispor ao carcinoma da cicatriz (adenocarcinoma)., Estudos iniciais também apoiaram esta teoria, mas estes não se ajustaram adequadamente para potenciais confidentes, como a idade do paciente, sexo, raça e história familiar de câncer. No entanto, estudos recentes concluíram que o tabagismo e exposição ao amianto tanto favorecem uma localização do lobo superior do tumor e exposição ao amianto não influencia a histologia do tumor .Pergunta 4: quais das seguintes afirmações são mais adequadas para aconselhar este doente quanto ao seu prognóstico?
A., “O prognóstico é excelente, não há nada com que se preocupar enquanto você continuar a ser um não-fumante”.
B. ‘O prognóstico é sombrio uma vez que tem uma doença pleural extensa’
C. ‘O prognóstico é sombrio uma vez que tem doença pleural e parenquimal’.
D. “O prognóstico é sombrio, uma vez que a sua função pulmonar é anormal e não há nada que possa reverter isso”.
E. “O prognóstico é vigiado, o acompanhamento é necessário para monitorar a progressão da doença estabelecida”.
a resposta correcta é E.,o doente deve ser informado de que a doença se deve à exposição ao amianto no trabalho e que envolveu a pleura e o parênquima e pode progredir. O risco de cancro do pulmão e mesotelioma e o efeito multiplicativo do tabagismo também devem ser enfatizados para que a cessação tabágica seja reforçada. Apesar da redução moderada a grave da função pulmonar, seu excelente estado funcional, juntamente com sua abstinência de fumar, pode dar-lhe um prognóstico guardado., O acompanhamento da radiografia torácica e dos testes da função pulmonar de três em três a cinco anos é necessário para monitorizar a progressão da doença estabelecida .Pergunta 5: Qual das seguintes fibras de amianto causa mesotelioma?
um. Topázio
b. Crocidolita
c. Amosita
d. A tremolita
e. Todas as opções acima
a resposta correta é A e.
fibras de Amianto são de dois tipos: a serpentina (topázio) e a variedade de anfibólio (crocidolita, amosita, tremolita, antofilita e actinolita)., Todas as fibras de amianto estão associadas a um risco aumentado de mesotelioma. O risco pode ser maior com anfíbios em comparação com serpentinas e o mais alto com crocidolito seguido de amosite. Acredita-se que os anfíbios sendo fibras curtas, retas com uma depuração reduzida do corpo pode ser mantida indefinidamente, penetrar o interstício do pulmão distal e mostrar ampla mobilidade tanto nos pulmões e em torno do corpo. O risco de desenvolver mesotelioma também pode estar relacionado com a dose., Assim, fibras de crisolito de alta dose pode ser mais provável de resultar é mesotelioma, em seguida, baixa dose ou exposição acidental à crocidolite.mesotelioma também foi descrito em pessoas que vivem em várias partes da Turquia rural. Em uma dessas regiões onde o mesotelioma era endêmico, o amianto tremolite foi amplamente utilizado como material de construção e lavagem branca, pois estava naturalmente disponível no solo . Numa outra região da Turquia, pensava-se que a causa era um mineral não-amianto, eronita fibrosa .,Esta observação sugere que a propensão dos minerais para causar mesotelioma pode ser devido a suas propriedades físicas ao invés de suas propriedades químicas. Isto suscita preocupações quanto à segurança a longo prazo dos substitutos fibrosos do amianto. Pode, portanto, ser prudente minimizar o uso de fibras muito finas dentro da Gama respirável, independentemente de suas propriedades químicas.
COMMENTS: Please send any comments to S. Bhat, M. D.
SUGGESTED RESOURCES:American Thoracic Society: Diagnosis and Initial Management of Nonalignant Diseases Related to asbesto
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