S. Bhat, M. D.
a
J. M. Joshi, M. D.
Profesor a Vedoucí, Oddělení Respirační Medicíny
T. N. MedicalCollege & B. Y. L., Nair Charitativní Nemocnice,
Bombaj, Indie,
v Případě Prezentace:
62-rok-starý muž, v důchodu lodní společnost zaměstnance, kteří podstoupí resekci hlasivek uzlík, byl odkazoval se na Hrudi kliniku pro předoperační hodnocení pro abnormální rentgenový snímek hrudníku (Obrázek 1).
klikněte na obrázky pro zvětšení.
Obrázek 1: rtg Hrudníku, na prezentaci ukazující bilaterální intersticiální stíny, pleurální plaky a difúzní pleurální ztluštění.,
podrobná historie odhalila namáhavou dušnost bez sípání a suchý kašel za poslední dva roky. Přiznal se k 45leté historii kouření. 25 let pracoval jako opravář a údržbář v přepravní společnosti a rok před tímto hodnocením odešel z práce. Během posledních 3 let práce se také podílel na nakládání surové důlní rudy na lodě. Nebyl si vědom přesné povahy rudy.
při vyšetření měl prsty. Vyšetření dýchacích cest ukázalo bibasilární jemné inspirační praskání.,
Jeho laboratorní vyšetřování odhalilo, hemoglobin 14,5 gm/dL, počet bílých krvinek 5800/mm3 s diferenciální počet neutrofilů ukazuje – 56%, lymfocyty – 40% a eosinofily – 4%. Arteriální krevní plyny na vzduchu v místnosti ukázal pH 7,37, PaO2 z 78 mm Hg, PaCO2 43 mm Hg, a HCO3 26 mmols/L. Pulzní oxymetrie ukázal sytost 93% v klidu a snížil na 89% s cvičením na vzduchu v místnosti. Biochemický profil a vyšetření moči byly normální. Spirometrické výsledky jsou uvedeny v tabulce 1.
Tabulka 1: spirometrické výsledky při prezentaci.,
CT vyšetření plic s vysokým rozlišením (Obrázek 2) ukázalo bilaterální pleurální plaky, difúzní pleurální zahušťování a zvýšené intersticiální značení. Tyto změny byly potvrzeny také na náchylných filmech. (Obrázek 3) kalcifikované pleurální plaky jsou zvláště dobře vidět na mediastinálním okně CT vyšetření (obrázek 4).
obrázek 3: CT vyšetření plic s vysokým rozlišením v náchylné poloze.
obrázek 4: CT vyšetření hrudníku-mediastinální okna.,
na základě své profesní historie a radiologických nálezů byl diagnostikován s pleuroparenchymální chorobou vyvolanou azbestem. Dvourozměrný echokardiogram ukázal klidový plicní arteriální tlak 50 mm Hg s dilatovanou pravou síní a pravou komorou a normální funkcí levé komory.
následně podstoupil nepravidelnou excizi hlasivek. Patologie vyříznutého uzlíku ukázala benigní skvamózní papilom.
Otázka 1:
v tomto případě, která z následujících možností je nejméně pravděpodobné, že bude způsobena expozicí azbestu?,
. Pleurální Ztluštění
b. Pleurální Plaky.
c. Intersticiální onemocnění plic
d. Hlasivek uzlík
e. Plicní hypertenze..
správná odpověď je d.
expozice Azbestu je známo, že způsobují difúzní a ohraničené ztluštění pleury (ten synonymem pleurální plaky) a intersticiální pneumonie a fibrózy (azbestóza). Riziko rakoviny hrtanu se zvyšuje s expozicí azbestu, ale neexistuje žádná známá asociace benigních uzlů hlasivek a expozice azbestu., Toto zjištění bylo u tohoto pacienta náhodné. Plicní hypertenze, i když není přímo způsobena azbestovými vlákny, je sekundární k azbestóze.
Otázka 2:
který z následujících je klinicky nejméně užitečný při diagnostice azbestózy?
. Pracovní anamnézy a klinické vyšetření
b. Radiologické vlastnosti
c. Bronchoalveolární laváž (BAL) pro azbest těla
d. Otevřené biopsie plic a měření kvantitativní obsah vlákniny v plicní tkáni,
e. C a D
správná odpověď je e.,
profesní anamnéza expozice azbestu v přítomnosti klasických klinických a radiologických vlastností silně podporuje diagnózu azbestem indukovaného plicního onemocnění. Historie však nemusí být přesná, protože pacienti často nevědí, že byli vystaveni azbestu v práci nebo jinde. Klinik může být užitečné mít na paměti pracoviště, která mohou zahrnovat expozici azbestu, jako je tepelná izolace, stavební a demoliční práce, elektrické práce, Práce v loděnicích a výroba azbestocementu a třecích výrobků., Je také důležité si uvědomit dlouhé latentní období, které je často desetiletí, dokud se onemocnění nevyvíjí po expozici azbestu. Proto by měl být pacient pečlivě dotazován ohledně všech svých minulých povolání.
Na rentgen hrudníku, pleurální plaky, když kalcifikované a bilaterální (jako v tomto případě) jsou nejčastější ukazatele inhalační, zadržování a biologický účinek azbestu vláken .
většina azbestových vláken zůstává nepotažená, a proto jsou díky své velikosti neviditelná na světelné mikroskopii., Azbest těla tvoří obvykle kolem amfibol vláken, ale mohou občas tvořit kolem jiné non-azbest vláknité částice, což znamená, že nejsou specifické pro azbestóza .
BAL buňky mohou být také tráveny bělidlem a zbytek zkoumán elektronovou mikroskopií, s vlákny vyjádřenými na 10 6 alveolárních makrofágů. Obnova vláken je vyšší u osob vystavených azbestu oproti těm, kteří nejsou., Nicméně tento vztah platí pouze pro vlákna amfibolu a ne pro chryzolit řadu jako druhý podstoupit translokace, likvidaci a zániku v důsledku jejich fyzikálních vlastností .Počet vláken v plicích může být také hodnocen v otevřených vzorcích biopsie plic pomocí elektronové mikroskopie nebo fázové kontrastní mikroskopie. Náklady, omezená dostupnost a invazivita však z těchto testů nedělají praktickou možnost v klinickém prostředí. Mezi různými laboratořemi je také velká variabilita.,
Otázka 3:
které z následujících tvrzení popisujících souvislost kouření a azbestem vyvolaného plicního onemocnění není pravdivé?
a. kouření zvyšuje riziko karcinomu plic u osob vystavených azbestu.
B. kouření nehraje žádnou roli v prevalenci pleurálních plaků.
c. kouření je matoucím faktorem při určování vztahu rakoviny plic a expozice azbestu.
d. Kouření způsobuje zvýšené zadržování azbestových vláken v plicích.
e., U pacientů s rakovinou plic s pozitivní anamnézou expozice azbestu jsou častější převládající nádor dolního laloku a adenokarcinomy.
správná odpověď je e.
expozice Azbestu a kouření násobí riziko rakoviny plic .Pokud tedy kuřák má riziko rakoviny plic desetkrát, že non-kuřák a někdo vystavena vysokým hladinám azbestu pětkrát riziko, že někdo není vystaveni azbestu, pak někdo, kdo oba kouří a je vystavena, může mít až padesát krát riziko vzniku non-vystaveny non-kuřák., Také u pacientů s rakovinou plic, kteří jsou kuřáky a byli vystaveni azbestu, je rozdělení viny na azbest jako příčinný faktor rakoviny obtížné.
kouření nehraje žádnou roli v prevalenci pleurálních plaků .Kouření cigaret způsobuje zvýšenou retenci bothamositu a chrysotilu v sliznici dýchacích cest a může tak potencovat patologické účinky azbestu .
Na první pohled, Výkazu e zdá být racionální vzhledem k tomu, že azbestóza nastane v dolní laloky a fibrosed a zjizvený plic se mohou podílet na jizvu, karcinom (adenokarcinom)., Počáteční studie také podpořila tuto teorii, ale ne odpovídajícím způsobem upravit pro potenciálních zavádějících faktorech jako je věk pacienta, pohlaví, rasa a rodinná anamnéza rakoviny. Nedávné studie však dospěly k závěru, že historie kouření a expozice azbestu upřednostňuje umístění nádoru v horním laloku a expozice azbestu neovlivňuje histologii nádoru .
otázka 4:
které z následujících tvrzení je nejvhodnější poradit tomuto pacientovi, pokud jde o jeho prognózu?
a., „Prognóza je vynikající, není se čeho bát, pokud budete i nadále nekuřákem“.
b. ‚Prognóza je tristní, jak máte rozsáhlé pleurální onemocnění,
c. ‚Prognóza je tristní, jak máte oba pleurální a parenchymu‘.
D. „prognóza je skličující, protože vaše funkce plic je abnormální a není nic, co by to mohlo zvrátit“.
e. „prognóza je střežena, je nutné sledovat sledování progrese zjištěného onemocnění“.
správná odpověď Je e.,
pacient by měl být informován o tom, že onemocnění je způsobeno expozicí azbestu z povolání a podílí se na pleuře a parenchymu a může postupovat. Je třeba také zdůraznit riziko rakoviny plic a mezoteliomu a multiplikativní účinek kouření, aby se posílilo odvykání kouření. Přes mírné až těžké snížení plicní funkce, jeho vynikající funkční stav spojený s jeho abstinencí od kouření, mu může dovolit střeženou prognózu., Sledování rentgenografie hrudníku a testování plicních funkcí každé tři až pět let je nezbytné pro sledování progrese zjištěného onemocnění .
otázka 5:
která z následujících azbestových vláken způsobuje mezoteliom?
. Chryzolit
b. Krokydolit
c. Amosit
d. Tremolit
e. Všechny výše uvedené
správná odpověď je e.
Azbestová vlákna jsou dva typy: serpentine (chryzolit) a amfibol řadu (krocidolit, amosit, tremolit, anthophyllite a aktinolit)., Všechna azbestová vlákna jsou spojena se zvýšeným rizikem mezoteliomu. Riziko může být vyšší, s amfiboly ve srovnání s serpentiny a nejvyšší s krokydolit následuje amosit. To je věřil, že amfiboly jsou krátké, rovné vlákna se sníženou clearance z těla mohou být zachovány na dobu neurčitou, proniknout interstitium distální plic a ukázat rozsáhlé pohyblivostí, a to jak v plicích a kolem těla. Riziko vzniku mezoteliomu může také souviset s dávkou., Proto vysoké dávky chryzolit vláken může být více pravděpodobné, že výsledek je mezoteliom pak v nízké dávce nebo náhodné expozici krokydolit.
mezoteliom byl také popsán u lidí žijících v různých částech venkovského Turecka. V jedné z těchto oblastí, kde byl mezoteliom endemický, byl tremolitový azbest široce používán jako stavební a bílý prací materiál, protože byl přirozeně dostupný v půdě . V jiném regionu v Turecku, non-azbest minerální, vláknitý erionit byl myšlenka být příčinou .,Toto pozorování naznačuje, že sklon minerálů způsobovat mezoteliom může být způsoben spíše jejich fyzikálními než chemickými vlastnostmi. To vyvolává obavy z dlouhodobé bezpečnosti vláknitých náhrad azbestu. Proto může být rozumné minimalizovat používání velmi jemných vláken v dýchatelném rozsahu bez ohledu na jejich chemické vlastnosti.
PŘIPOMÍNKY: Prosím, pošlete nějaké připomínky, k. S. Bhat, M. D.
DOPORUČENÉ ZDROJE:
American Thoracic Society: Diagnóza a Počáteční Řízení Maligní Onemocnění Souvisejících s Azbestem,
Leave a Reply