S. Bhat, M. D.
en
J. M. Joshi, M. D.
Professor en Hoofd, Afdeling pneumologie
T. N. MedicalCollege & B. Y. L., Nair Charitable Hospital
Mumbai, India
Casuspresentatie:
een 62-jarige man, gepensioneerde werknemer van de rederij, die een resectie van een stembanden knobbeltje moest ondergaan, werd doorverwezen naar de Chest clinic voor preoperatieve evaluatie van een abnormale thoraxfoto (figuur 1).
klik op afbeeldingen om te vergroten.
figuur 1: röntgenfoto van de borst op presentatie met bilaterale interstitiële schaduwen, pleurale plaques en diffuse pleurale verdikking.,
een gedetailleerde voorgeschiedenis toonde inspanningsdyspneu zonder piepende ademhaling, en droge hoest gedurende de laatste twee jaar. Hij gaf toe dat hij 45 jaar heeft gerookt. Hij was 25 jaar werkzaam geweest als reparatie-en Onderhoudsmedewerker bij een rederij en was vóór deze beoordeling Een jaar met pensioen gegaan. Tijdens de laatste 3 jaar van zijn werk was hij ook betrokken bij het laden van ruw mijnerts op de schepen. Hij was zich niet bewust van de precieze aard van het erts.
bij onderzoek had hij knuppelen van de vingers. Ademhalingsstelsel onderzoek toonde bibasilar fijne inspiratoire gekraak.,
zijn laboratoriumonderzoek toonde hemoglobine van 14,5 gm/dL, een witte bloedceltelling van 5.800 / mm3 met differentiële telling van neutrofielen – 56%, lymfocyten – 40% en eosinofielen – 4%. Arteriële bloedgassen op kamerlucht vertoonden pH van 7,37, PaO2 van 78 mm Hg, PaCO2 van 43 mm Hg, en HCO3 van 26 mmols/L. pulsoximetrie vertoonde een verzadiging van 93% in rust en daalde tot 89% bij inspanning op kamerlucht. Het biochemische profiel en urineonderzoek waren normaal. Spirometrische resultaten zijn weergegeven in Tabel 1.
Tabel 1: Spirometrische resultaten bij presentatie.,
Hoge resolutie CT scan van de longen (Figuur 2) toonde bilaterale pleurale plaques, diffuse pleurale verdikking en verhoogde interstitiële markeringen. Deze veranderingen werden ook bevestigd op gevoelige films. (Figuur 3) de verkalkte pleurale plaques zijn bijzonder goed te zien op het mediastinale venster van de CT-scan (Figuur 4).
Figuur 3:hoge resolutie CT-scan van de longen in buikligging.
Figuur 4: CT-scan van de thorax — mediastinale vensters.,op basis van zijn beroepsverleden en radiologische bevindingen werd vastgesteld dat hij pleuroparenchymale ziekte veroorzaakt door asbest. Een tweedimensionaal echocardiogram toonde rust pulmonale arteriële druk van 50 mm Hg met verwijde rechter atrium en rechter ventrikel en normale linker ventrikel functie.
Hij onderging vervolgens onophoudelijk een uitsnijding van de stembanden. De pathologie van de uitgesneden knobbel toonde goedaardige plaveiselpapilloma.
Vraag 1:
welke van de volgende opties is in dit geval het minst waarschijnlijk te wijten aan blootstelling aan asbest?,
a. pleurale verdikking
b. pleurale Plaques
c. interstitiële longziekte
d. Vocal cord nodule
e. pulmonale hypertensie..
het juiste antwoord is d.
blootstelling aan asbest veroorzaakt diffuse en omschreven pleurale verdikking (laatstgenoemde synoniem met pleurale plaques) en interstitiële pneumonitis en fibrose (asbestose). Het risico op kanker van het strottenhoofd is verhoogd met blootstelling aan asbest, maar er is geen bekende associatie van goedaardige stembanden knobbeltjes en blootstelling aan asbest., Deze bevinding was incidenteel bij deze patiënt. De pulmonale hypertensie, hoewel niet direct veroorzaakt door de asbestvezels, is secundair aan de asbestose.
vraag 2:
welke van de volgende is klinisch het minst nuttig bij het diagnosticeren van asbestose?
a. anamnese en klinisch onderzoek
b. radiologische kenmerken
c. bronchoalveolaire lavage (BAL) voor asbestlichamen
d. Open-longbiopsie en meting van het kwantitatieve vezelgehalte in longweefsel
E. C en D
het juiste antwoord is e.,
beroepsverleden van blootstelling aan asbest in aanwezigheid van klassieke klinische en radiologische kenmerken ondersteunen de diagnose van door asbest veroorzaakte longziekte sterk. De geschiedenis kan echter niet accuraat zijn, omdat patiënten vaak niet weten dat ze op het werk of elders aan asbest zijn blootgesteld. Het kan nuttig zijn voor de arts om rekening te houden met werkplekken die blootstelling aan asbest kan inhouden, zoals thermische isolatie, bouw-en sloopwerkzaamheden, elektrische werkzaamheden, scheepswerf werk en de vervaardiging van asbestcement en wrijvingsproducten., Het is ook belangrijk om te onthouden van de lange latente periode, die vaak tientallen jaren totdat de ziekte zich ontwikkelt na blootstelling aan asbest. Daarom moet de patiënt zorgvuldig worden geïnterviewd over al zijn vroegere beroepen.
bij thoraxradiografie zijn pleurale plaques wanneer verkalkt en bilateraal (zoals in dit geval) de meest voorkomende indicatoren voor inhalatie, retentie en biologisch effect van asbestvezels .
De meeste asbestvezels blijven ongecoat en zijn daarom onzichtbaar op lichtmicroscopie vanwege hun grootte., Asbestlichamen vormen zich meestal rond amfibolische vezels, maar kunnen zich soms ook rond andere niet-asbestvezels vormen, wat betekent dat ze ook niet specifiek zijn voor asbestose .
BALCELLEN kunnen ook worden verteerd met bleekmiddel en het residu wordt onderzocht met elektronenmicroscopie, met vezels uitgedrukt per 10 6 alveolaire macrofagen. Het herstel van vezels is hoger bij degenen die worden blootgesteld aan asbest ten opzichte van degenen die niet., Deze relatie geldt echter alleen voor amfibolische vezels en niet voor de chrysolietvariëteit, aangezien deze laatste translocatie, klaring en ontbinding ondergaan vanwege hun fysische eigenschappen .Het aantal vezels in de long kan ook worden beoordeeld in open long biopsie specimens door elektronenmicroscopie of Fase contrast microscopie. Echter kosten, beperkte beschikbaarheid, en invasiviteit maken deze tests niet een praktische optie in de klinische setting. Er is ook veel variabiliteit tussen verschillende laboratoria.,
vraag 3:
welke van de volgende verklaringen over het verband tussen roken en door asbest veroorzaakte longziekte is niet waar?
a. roken verhoogt het risico op longcarcinoom bij personen die aan asbest zijn blootgesteld.
b. roken speelt geen rol in de prevalentie van pleurale plaques.
c. roken is een verstorende factor bij het bepalen van het verband tussen longkanker en blootstelling aan asbest.
d. roken veroorzaakt verhoogde retentie van asbestvezels in de longen.
e., Bij longkanker patiënten met een positieve voorgeschiedenis van blootstelling aan asbest, lagere kwab overheersende tumor en adenocarcinomen komen vaker voor.
het juiste antwoord is e.
blootstelling aan asbest en roken vermenigvuldigen het risico op longcarcinoom .Dus, als een roker heeft een risico op longkanker tien keer dat van een niet-roker en iemand blootgesteld aan hoge niveaus van asbest vijf keer het risico van iemand niet blootgesteld aan asbest, dan iemand die zowel rookt en wordt blootgesteld kan tot vijftig keer het risico van een niet-blootgestelde niet-roker., Ook bij patiënten met longkanker die roken en zijn blootgesteld aan asbest, de toewijzing van schuld aan asbest als de veroorzakende factor van kanker wordt moeilijk.
roken speelt geen rol bij de prevalentie van pleurale plaques .Het roken van sigaretten veroorzaakt verbeterde retentie van bothamosiet en chrysotiel in het luchtwegslijmvlies en kan zo de pathologische gevolgen van asbest versterken .
Op het eerste gezicht lijkt Statement e rationeel gezien het feit dat asbestose optreedt in de onderste kwabben en de fibroseerde en met littekens bedekte long kan predisponeren voor littekencarcinoom (adenocarcinoom)., De eerste studies steunden ook deze theorie, maar deze pasten niet adequaat voor potentiële confounders zoals de leeftijd, het geslacht, het ras, en de familiegeschiedenis van kanker van de patiënt aan. Nochtans, hebben recente studies geconcludeerd dat het roken en de geschiedenis van de asbestblootstelling zowel een hogere lobbenlocatie van tumor als de asbestblootstelling de tumorhistologie niet beà nvloeden .
vraag 4:
welke van de volgende verklaringen is het meest geschikt om deze patiënt te adviseren over zijn prognose?
a., ‘De prognose is uitstekend, er is niets om je zorgen over te maken zolang je een niet-roker blijft’.
b. ‘prognose is somber aangezien u uitgebreide pleurale ziekte heeft’
c. ‘prognose is somber aangezien u zowel pleurale als parenchymale ziekte heeft’.
d. ‘de prognose is somber omdat uw longfunctie abnormaal is en er niets is dat dit kan omkeren’.
e. ‘prognose wordt bewaakt, follow-up is noodzakelijk om de progressie van de vastgestelde ziekte te controleren’.
het juiste antwoord is e.,
de patiënt dient te worden geïnformeerd dat de ziekte te wijten is aan beroepsmatige blootstelling aan asbest en het pleura en parenchym heeft veroorzaakt en kan verergeren. Het risico op longkanker en mesothelioom en het multiplicatieve effect van roken moet ook worden benadrukt, zodat stoppen met roken wordt versterkt. Ondanks de matige tot ernstige vermindering van de longfunctie, zijn uitstekende functionele status in combinatie met zijn onthouding van roken, kan hem een voorzichtige prognose., Follow-up met thoraxradiografie en longfunctietesten om de drie tot vijf jaar is noodzakelijk om de progressie van de vastgestelde ziekte te controleren .
vraag 5:
welke van de volgende asbestvezels veroorzaakt mesothelioom?
a. chrysoliet
b. crocidoliet
c. Amosiet
d. tremoliet
e. al het bovenstaande
het juiste antwoord is e.
asbestvezels zijn van twee soorten: de serpentijn (chrysoliet) en de amphibole variëteit (crocidoliet, amosiet, tremoliet, Anthofylliet en actinoliet)., Alle asbestvezels worden geassocieerd met een verhoogd risico op mesothelioom. Het risico kan hoger zijn bij amfibolen dan bij serpentines en het hoogste bij crocidoliet gevolgd door amosiet. Er wordt aangenomen dat amfibolen die korte, rechte vezels met verminderde klaring uit het lichaam voor onbepaalde tijd kan worden vastgehouden, doordringen in het interstitium van de distale long en tonen uitgebreide mobiliteit zowel in de longen en rond het lichaam. Het risico op het ontwikkelen van mesothelioom kan ook dosisgerelateerd zijn., Vandaar hoge dosis chrysoliet vezels kan meer kans op resultaat is mesothelioom dan lage dosis of incidentele blootstelling aan crocidoliet.
mesothelioom is ook beschreven bij mensen die in verschillende delen van het Turkse platteland wonen. In een van deze regio ‘ s waar mesothelioom was endemisch, tremoliet asbest werd op grote schaal gebruikt als gebouw en wit wassen materiaal als het was natuurlijk beschikbaar in de bodem . In een andere regio in Turkije werd gedacht dat een niet-asbestmineraal, vezelig erioniet de oorzaak was .,Deze observatie suggereert dat de neiging van mineralen om mesothelioom veroorzaken kan te wijten zijn aan hun fysieke in plaats van hun chemische eigenschappen. Dit geeft aanleiding tot bezorgdheid over de veiligheid op lange termijn van asbestvezels. Het kan daarom verstandig zijn om het gebruik van zeer fijne vezels binnen het respirabele bereik, ongeacht hun chemische eigenschappen, tot een minimum te beperken.
opmerkingen: stuur eventuele opmerkingen naar S. Bhat, M. D. voorgestelde middelen:
American Thoracic Society: diagnose en eerste behandeling van niet-Malignante ziekten in verband met asbest
Leave a Reply